Внутрибрюшная химиотерапия для борьбы с первопричиной асцита

Внутрибрюшная химиотерапия (ВБХТ) — это метод локального лечения, направленный на борьбу с первопричиной асцита, вызванного распространением злокачественных клеток по брюшине. В отличие от стандартной системной химиотерапии, при которой препараты вводятся в кровоток и распределяются по всему организму, этот подход позволяет доставить высокую концентрацию лекарства непосредственно в брюшную полость. Такой способ воздействия помогает целенаправленно уничтожать опухолевые очаги на поверхности внутренних органов и брюшной стенки, которые и провоцируют выработку избыточной жидкости. Это позволяет не просто временно удалять асцитическую жидкость, а влиять на сам механизм ее образования, что является ключевым шагом к улучшению качества жизни и контролю над симптомами заболевания.

Что такое внутрибрюшная химиотерапия и как она работает

Внутрибрюшная химиотерапия представляет собой введение химиотерапевтических препаратов напрямую в пространство брюшной полости. Брюшная полость изнутри выстлана тонкой оболочкой — брюшиной, которая покрывает также и большинство органов. Когда злокачественные клетки распространяются по этой поверхности, это состояние называется канцероматозом брюшины. Именно эти клетки раздражают брюшину и вызывают выработку большого количества жидкости, приводя к асциту.

Принцип действия внутрибрюшной химиотерапии основан на создании максимальной концентрации противоопухолевого препарата именно там, где это необходимо. Лекарственный раствор, введенный в брюшную полость, омывает все органы и непосредственно контактирует с опухолевыми клетками на брюшине. Это позволяет достичь концентрации препарата в очаге в десятки, а иногда и в сотни раз выше, чем при внутривенном введении. При этом в общий кровоток всасывается лишь небольшая часть лекарства, что потенциально снижает выраженность некоторых системных побочных эффектов. Таким образом, ВБХТ — это прицельный удар по причине асцита с минимизацией общего воздействия на организм.

Показания к проведению ВБХТ: кому подходит этот метод

Внутрибрюшная химиотерапия является высокоспециализированным методом лечения и подходит не всем пациентам с асцитом. Решение о ее применении принимается онкологическим консилиумом на основании множества факторов. Основная цель — убедиться, что польза от процедуры превысит потенциальные риски.

Ключевыми показаниями для проведения внутрибрюшной химиотерапии являются:

• Тип и стадия рака. Наиболее часто метод применяется при злокачественных новообразованиях, склонных к распространению по брюшине. Это в первую очередь рак яичников, рак желудка, колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки), псевдомиксома брюшины и некоторые виды мезотелиомы.
• Локализация опухолевого процесса. Метод наиболее эффективен, когда основная масса опухолевых очагов сосредоточена в пределах брюшной полости и их размер невелик (обычно до нескольких миллиметров). При наличии крупных отдаленных метастазов (например, в печени или легких) эффективность ВБХТ снижается.
• Общее состояние пациента. Для проведения процедуры пациент должен быть в удовлетворительном общем состоянии, без выраженной почечной, печеночной или сердечной недостаточности, чтобы перенести как саму процедуру, так и возможное системное воздействие препарата.
• Отсутствие спаечного процесса. Выраженные спайки в брюшной полости могут препятствовать равномерному распределению лекарственного раствора, что снижает эффективность лечения.

Противопоказаниями могут служить кишечная непроходимость, тяжелые сопутствующие заболевания или быстрое прогрессирование болезни, несмотря на проводимое лечение.

Основные виды внутрибрюшной химиотерапии: HIPEC и стандартный подход

Существует несколько подходов к проведению внутрибрюшной химиотерапии, которые различаются по методике и времени проведения. Два основных вида — это стандартная (нормотермическая) ВБХТ и гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия (HIPEC).

Стандартная ВБХТ обычно проводится курсами после операции или в качестве самостоятельного лечения. Раствор химиопрепарата с температурой тела вводится в брюшную полость через специальный катетер (порт-систему) и оставляется там на несколько часов, после чего может быть удален.

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия (HIPEC) — это более сложная процедура, которая проводится однократно, как правило, во время хирургической операции по удалению видимых опухолевых очагов (циторедуктивной операции). Раствор химиопрепарата нагревается до 41–43 °C и непрерывно циркулирует в брюшной полости в течение 60–90 минут. Повышенная температура усиливает проникновение лекарства в опухолевые клетки и сама по себе обладает повреждающим действием на них.

Для наглядности приведем сравнение двух методик в таблице.

Как проходит процедура введения химиопрепаратов в брюшную полость

Процесс проведения внутрибрюшной химиотерапии может несколько отличаться в зависимости от выбранной методики (стандартной или HIPEC), но общая схема включает несколько ключевых этапов. Понимание этих этапов помогает снизить тревожность и подготовиться к лечению.

Сначала для обеспечения доступа в брюшную полость устанавливается специальный катетер. Чаще всего это имплантируемая порт-система — небольшое устройство, которое подшивается под кожу на грудной или брюшной стенке и соединено с тонкой трубкой (катетером), введенной в брюшную полость. Установка порта — это малая хирургическая операция, которая проводится под местной или общей анестезией. Наличие порта позволяет проводить последующие введения препаратов без дополнительных проколов.

Сама процедура введения лекарства проходит следующим образом. Через порт с помощью специальной иглы в брюшную полость медленно вливается подогретый до нужной температуры раствор химиопрепарата, объем которого может составлять 1,5–2 литра. Во время введения и после него пациента могут попросить менять положение тела (поворачиваться с боку на бок), чтобы раствор лучше распределился по всей брюшной полости. Лекарство оставляют на определенное время (от 1 до 6 часов), которое называется временем экспозиции. После этого раствор либо оставляют для полного всасывания, либо удаляют через тот же катетер. Во время процедуры медицинский персонал контролирует общее состояние, артериальное давление и пульс.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Хотя внутрибрюшная химиотерапия позволяет снизить системное токсическое воздействие, она все же может вызывать побочные эффекты. Они делятся на местные, связанные с воздействием на брюшину, и системные, обусловленные всасыванием препарата в кровь.

Местные побочные эффекты:

• Боль в животе. Может возникать из-за растяжения брюшной стенки жидкостью или химического раздражения брюшины. Обычно хорошо купируется обезболивающими препаратами.
• Чувство вздутия и распирания. Связано с объемом введенной жидкости и проходит после ее удаления или всасывания.
• Тошнота и рвота. Могут быть как местной, так и системной реакцией. Для их профилактики и лечения назначаются противорвотные средства.
• Проблемы, связанные с катетером. Инфекция в области порта, его закупорка или смещение. Требуют своевременного обращения к врачу.

Системные побочные эффекты:

Их выраженность зависит от типа препарата и степени его всасывания в кровь. Они могут включать слабость, утомляемость, снижение показателей крови (лейкоцитов, тромбоцитов), нарушение функции почек. Как правило, эти эффекты выражены слабее, чем при внутривенной химиотерапии, но все равно требуют контроля и при необходимости — сопроводительной терапии.

Для управления побочными эффектами важно строго следовать рекомендациям лечащего врача, сообщать о любых изменениях в самочувствии, соблюдать питьевой режим и диету. Перед началом лечения команда врачей подробно объяснит, какие реакции возможны и как с ними справляться.

Преимущества и ограничения метода внутрибрюшной химиотерапии

Как и любой метод лечения, внутрибрюшная химиотерапия имеет свои сильные стороны и ограничения. Важно иметь сбалансированное представление о них, чтобы понимать цели и реалистичные ожидания от терапии.

Преимущества ВБХТ:

• Высокая локальная концентрация препарата. Позволяет эффективно воздействовать на опухолевые клетки в брюшной полости, которые могут быть устойчивы к стандартной системной химиотерапии.
• Снижение системной токсичности. Так как основная доза препарата действует местно и лишь частично попадает в кровоток, общие побочные эффекты (такие как выраженное угнетение костного мозга или выпадение волос) могут быть менее интенсивными.
• Прямое воздействие на причину асцита. Метод направлен на уничтожение клеток, продуцирующих жидкость, что позволяет добиться более стойкого контроля над асцитом и сократить потребность в регулярных лапароцентезах (проколах для удаления жидкости).
• Улучшение прогноза при некоторых заболеваниях. В комбинации с хирургическим лечением (особенно HIPEC) ВБХТ показала способность улучшать выживаемость пациентов с канцероматозом брюшины при определенных видах рака.

Ограничения и недостатки метода:

• Ограниченная глубина проникновения. Препарат эффективно действует только на поверхности и проникает в ткань на глубину всего нескольких миллиметров, поэтому метод неэффективен против крупных опухолевых узлов.
• Неравномерное распределение. Наличие спаек в брюшной полости может мешать раствору омывать все поверхности, оставляя «слепые зоны», где опухолевые клетки продолжат расти.
• Техническая сложность. Особенно это касается HIPEC, которая требует наличия дорогостоящего оборудования и опытной команды специалистов.
• Риск осложнений. Процедура связана с риском специфических осложнений, таких как инфекции, связанные с катетером, химический перитонит (воспаление брюшины) и нарушение функции почек.

Выбор в пользу внутрибрюшной химиотерапии — это всегда взвешенное решение, которое принимается совместно с лечащим врачом после тщательной оценки всех показаний, противопоказаний и потенциальных рисков.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Ovarian Cancer, Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2024.
4. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition. Wolters Kluwer, 2019.
5. Van Driel, W. J., Koole, S. N., Sikorska, K., van Schagen, J. H., Schreuder, H. W. R., Hermans, R. H. M., de Hingh, I. H. J. T., van der Velden, J., Arts, H. J., Massuger, L. F. A. G., Aalbers, A. G. J., Verwaal, V. J., Kieffer, J. M., van de Vijver, K. K., van Tinteren, H., Aaronson, N. K., & Sonke, G. S. (2018). Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer. New England Journal of Medicine, 378(3), 230–240.