Рефрактерный асцит: что делать, когда стандартное лечение не помогает

Появление рефрактерного асцита — это ситуация, когда скопление жидкости в брюшной полости перестает поддаваться стандартной терапии, включающей ограничение соли и прием мочегонных препаратов (диуретиков). Такое состояние является серьезным осложнением основного онкологического заболевания, но это не означает, что все возможности исчерпаны. Современная медицина предлагает ряд подходов, направленных не на борьбу с причиной, а на эффективное управление симптомами, возвращение контроля над самочувствием и значительное улучшение качества жизни. Понимание сути проблемы и доступных вариантов помощи — первый шаг к разработке новой, более эффективной стратегии лечения вместе с вашим врачом.

Что такое рефрактерный асцит и почему он возникает

Рефрактерный асцит (или резистентный асцит) — это форма асцита, которая не уменьшается, несмотря на применение максимальных доз мочегонных средств, или когда развиваются серьезные побочные эффекты от диуретиков, не позволяющие продолжать такое лечение. Также к этой категории относят асцит, который очень быстро накапливается вновь после его удаления с помощью процедуры лапароцентеза. Важно понимать, что это не отдельное заболевание, а стадия развития асцитического синдрома, указывающая на прогрессирование основного заболевания и изменение механизмов накопления жидкости.

Основные причины развития устойчивости к лечению:

• Прогрессирование онкологического процесса. Распространение опухолевых клеток по брюшине (канцероматоз) приводит к постоянному выделению жидкости, которое не успевают компенсировать ни почки, ни лекарства.
• Выраженное поражение печени. Метастазы в печени могут вызывать портальную гипертензию — повышение давления в системе воротной вены, что является мощным фактором для образования асцитической жидкости.
• Снижение уровня альбумина в крови. Альбумин — это белок, который помогает удерживать жидкость внутри сосудов. При раковой интоксикации и нарушении функции печени его выработка снижается, и жидкость легче просачивается в брюшную полость.
• Нарушение функции почек. Иногда на фоне онкологического заболевания и асцита развивается гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, при которой почки перестают адекватно выводить жидкость из организма.
• Образование спаек в брюшной полости. После операций или на фоне воспаления могут образовываться спайки, которые создают «карманы», где скапливается жидкость, недоступная для дренирования.

Ключевые признаки и критерии устойчивого асцита

Диагноз «рефрактерный асцит» ставится врачом на основании четких критериев. Это помогает отличить его от ситуации, когда просто требуется коррекция дозы диуретиков. Понимание этих признаков поможет вам и вашим близким вовремя обсудить с лечащим онкологом смену тактики лечения.

Вот основные критерии, указывающие на развитие рефрактерного асцита:

• Отсутствие ответа на интенсивную диуретическую терапию. Это означает, что потеря веса за неделю составляет менее 0,8 кг, несмотря на строгое ограничение натрия (не более 2 граммов в сутки) и прием максимальных доз мочегонных препаратов (например, до 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в сутки).
• Быстрое повторное накопление жидкости. Если после проведения лечебного лапароцентеза (удаления большого объема жидкости) асцит возвращается к прежнему уровню в течение 2–4 недель, это считается признаком его рефрактерности.
• Развитие осложнений от мочегонных препаратов. Лечение диуретиками приходится прекращать из-за выраженных побочных эффектов, таких как значительное снижение артериального давления, почечная недостаточность (повышение уровня креатинина) или серьезные нарушения электролитного баланса (падение уровня натрия, повышение калия).

Основные методы контроля над рефрактерным асцитом

Когда стандартная терапия перестает работать, фокус смещается с попыток полностью убрать жидкость на управление симптомами и поддержание приемлемого качества жизни. Существует несколько эффективных методов, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

Повторные лечебные лапароцентезы

Лапароцентез (или парацентез) — это процедура эвакуации жидкости из брюшной полости через небольшой прокол. Это самый быстрый и эффективный способ облегчить тяжелые симптомы: одышку, чувство распирания, боль. Процедура проводится под местным обезболиванием и обычно хорошо переносится. При резистентном асците лапароцентез становится регулярной поддерживающей мерой. Его главный недостаток — временный эффект и потеря белка вместе с удаляемой жидкостью, что требует последующей коррекции.

Установка постоянных перитонеальных дренажей (портов)

Чтобы избежать частых визитов в клинику для лапароцентеза, может быть установлен постоянный перитонеальный дренаж или порт-система. Это небольшое устройство, которое имплантируется под кожу. Оно позволяет эвакуировать жидкость в домашних условиях (самостоятельно или с помощью родственников/медсестры) по мере необходимости. Такой подход значительно повышает комфорт, дает пациенту больше свободы и контроля над своим состоянием. Он позволяет удалять небольшие объемы жидкости чаще, что предотвращает развитие тяжелых симптомов.

Шунтирующие операции

В некоторых случаях возможно проведение операции по установке перитонеовенозного шунта. Это специальная трубка, которая соединяет брюшную полость с одной из крупных вен (обычно с яремной веной на шее). Шунт позволяет асцитической жидкости оттекать напрямую в кровоток, откуда она затем выводится почками. Это сложная процедура, которая подходит не всем пациентам и сопряжена с риском осложнений, таких как тромбоз или инфицирование шунта. Решение о возможности такой операции принимается индивидуально.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Если причиной асцита является активный канцероматоз брюшины, может быть рассмотрен вариант введения химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость (например, гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия, HIPEC, или аэрозольная химиотерапия, PIPAC). Цель — воздействовать на опухолевые клетки локально, уменьшить выработку жидкости и замедлить прогрессирование болезни. Этот метод применяется при определенных типах опухолей (например, рак яичников, рак желудка) и требует специальных условий.

Сравнение методов лечения: что может подойти вам

Выбор оптимальной стратегии зависит от множества факторов: общего состояния пациента, типа и стадии основного заболевания, скорости накопления жидкости и сопутствующих проблем. Решение всегда принимается совместно с лечащим врачом. Для лучшего понимания, ниже представлена таблица с основными характеристиками каждого метода.

Паллиативная помощь и улучшение качества жизни

Важно развеять распространенное заблуждение: паллиативная помощь — это не отказ от лечения, а активный, комплексный подход к улучшению качества жизни пациента и его семьи. При рефрактерном асците она играет ключевую роль. Это не только медицинские процедуры, но и всесторонняя поддержка.

• Нутритивная поддержка. На фоне асцита часто снижается аппетит. Важно организовать питание небольшими, но частыми порциями. Рацион должен быть богат белком для компенсации его потерь. Врач или диетолог может порекомендовать специальные лечебные смеси.
• Контроль боли и одышки. Помимо удаления жидкости, используются и другие методы для облегчения самочувствия, включая правильно подобранные обезболивающие препараты и кислородную терапию.
• Психологическая поддержка. Жизнь с хроническим симптомом — это серьезное эмоциональное испытание. Работа с психологом или психотерапевтом помогает справиться с тревогой, страхом и депрессией, найти внутренние ресурсы для борьбы.
• Поддержание физической активности. Даже минимальная, посильная активность (например, короткие прогулки) помогает поддерживать мышечный тонус и улучшает общее самочувствие.

Роль пациента и его близких в управлении состоянием

Активная вовлеченность в процесс лечения — залог успешного управления рефрактерным асцитом. Вы и ваши близкие можете существенно помочь медицинской команде, взяв на себя часть ответственности за контроль над состоянием.

Что важно делать:

• Вести дневник самочувствия. Ежедневно измеряйте и записывайте вес, окружность живота на уровне пупка и объем выпитой и выделенной жидкости. Эти простые данные очень информативны для врача и помогают оценить динамику.
• Отмечать симптомы. Фиксируйте появление или усиление одышки, отеков на ногах, боли в животе, снижение аппетита.
• Соблюдать диету. Строго придерживайтесь рекомендаций по ограничению соли и жидкости, если они были даны врачом.
• Своевременно обращаться за помощью. Не ждите, пока симптомы станут невыносимыми. Заранее обсудите с врачом «красные флаги» — признаки, при которых нужно немедленно связаться с ним или вызвать скорую помощь (например, резкое увеличение живота, сильная боль, повышение температуры, спутанность сознания).

Резистентный асцит — это вызов, но не приговор. Совместная работа с лечащим врачом, правильный выбор тактики и активное участие в процессе позволяют взять этот симптом под контроль и продолжать жить полноценной жизнью, насколько это возможно в сложившейся ситуации.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественный асцит». Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). – 2021.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 920 с.
3. Рак яичников, рак маточной трубы, первичный рак брюшины. Клинические рекомендации МЗ РФ. – 2022.
4. Асеева Е., Криворотко П., Рассадин А. и др. Palliative care for cancer patients with malignant ascites // Supportive Care in Cancer. – 2020. – Vol. 28(1). – P. 13–23.
5. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up for epithelial ovarian cancer. Annals of Oncology. – 2023.
6. Переводчикова Н.И., Горбунова В.А. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. – 4-е изд. – М.: Практическая медицина, 2018. – 688 с.