Рак желудка: от первых симптомов до методов лечения и прогноза

Рак желудка — это злокачественное новообразование, которое развивается из клеток слизистой оболочки желудка. Данное заболевание является одной из ведущих причин смертности от онкологических патологий во всем мире. Своевременное выявление рака желудка на ранних стадиях значительно повышает шансы на полное излечение и улучшает долгосрочный прогноз, тогда как поздняя диагностика часто ассоциирована с неблагоприятными исходами.

Основными факторами риска развития рака желудка являются хроническое инфицирование бактерией Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори), длительный атрофический гастрит, курение, употребление алкоголя и наследственная предрасположенность. Начальные проявления заболевания часто неспецифичны и могут включать дискомфорт в эпигастральной области, потерю аппетита, необъяснимое снижение массы тела и быструю насыщаемость после приема пищи. Эти признаки, особенно при их стойкости или прогрессировании, требуют незамедлительного обращения к врачу для углубленного обследования.

Диагностика рака желудка основана на эндоскопическом исследовании — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с биопсией подозрительных участков слизистой и последующим гистологическим анализом. Для определения распространенности опухолевого процесса применяются современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Лечение рака желудка представляет собой комплексный подход, который может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, таргетную терапию и иммуноонкологические препараты. Выбор тактики терапии зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента, но всегда направлен на максимальное подавление опухолевого процесса и улучшение качества жизни.

Что такое рак желудка (аденокарцинома) и почему он развивается?

Рак желудка — это злокачественное новообразование, которое формируется из патологически измененных клеток слизистой оболочки желудка. В подавляющем большинстве случаев (около 90-95%) рак желудка представлен аденокарциномой, что означает, что опухоль развивается из железистых клеток, выстилающих внутреннюю поверхность органа. Эти клетки в норме отвечают за выработку желудочного сока и защитной слизи. Аденокарцинома желудка может возникать в любой части органа, но чаще локализуется в нижних двух третях.

Клеточное происхождение аденокарциномы желудка

Аденокарцинома желудка берет свое начало из эпителиальных клеток, которые образуют железы слизистой оболочки желудка. В условиях хронического повреждения и воспаления нормальные клетки могут претерпевать ряд последовательных изменений, прежде чем стать злокачественными. Этот процесс называется каскадом Корреа и включает атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию, дисплазию и, наконец, инвазивную аденокарциному.

• Атрофия слизистой оболочки — это истончение слизистой оболочки, сопровождающееся потерей специализированных железистых клеток.
• Кишечная метаплазия — замещение нормального желудочного эпителия клетками, напоминающими клетки кишечника. Этот процесс считается предраковым состоянием.
• Дисплазия — это появление атипичных клеток с признаками нарушения структуры и функции, но еще не вышедших за пределы слизистой оболочки. Дисплазия может быть низкой или высокой степени, причем высокая степень дисплазии часто прогрессирует в рак.

Основные факторы риска развития рака желудка

Развитие рака желудка является многофакторным процессом, в котором играют роль как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Понимание этих факторов позволяет выявлять группы повышенного риска и разрабатывать профилактические стратегии.

Ниже представлены ключевые факторы риска развития злокачественного новообразования желудка:

• Хроническое инфицирование Helicobacter pylori (H. pylori): Бактерия Хеликобактер пилори является наиболее значимым доказанным фактором риска. Она вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки (гастрит), которое может приводить к атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии.
• Хронический атрофический гастрит: Состояние, при котором железы слизистой оболочки желудка атрофируются и замещаются фиброзной тканью, что приводит к снижению выработки желудочного сока. Часто является следствием длительной инфекции H. pylori или аутоиммунных процессов.
• Пернициозная анемия: Аутоиммунное заболевание, характеризующееся дефицитом витамина B12 из-за нарушения его всасывания, часто связано с аутоиммунным атрофическим гастритом и повышает риск развития рака.
• Курение: Активное и пассивное курение значительно увеличивает риск развития аденокарциномы желудка, особенно в кардиальном отделе.
• Злоупотребление алкоголем: Регулярное и чрезмерное употребление алкоголя может повреждать слизистую оболочку желудка и способствовать развитию рака.
• Наследственная предрасположенность: Наличие близких родственников с раком желудка (особенно в молодом возрасте) повышает индивидуальный риск. Существуют наследственные синдромы, такие как наследственный диффузный рак желудка (связанный с мутацией в гене CDH1), синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз, которые значительно увеличивают вероятность развития злокачественных опухолей.
• Особенности питания:
  • Высокое потребление копченых, соленых, маринованных продуктов и продуктов с нитратами.
  • Низкое потребление свежих овощей и фруктов, богатых антиоксидантами.
  • Недостаток витаминов А и С.
• Предшествующие операции на желудке: Особенно резекция желудка по поводу доброкачественных заболеваний, может повышать риск развития рака в оставшейся части желудка спустя десятилетия.
• Ожирение: Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышенным риском рака желудка, особенно в кардиальном отделе.
• Группа крови А: Некоторые исследования показывают, что люди с группой крови А могут иметь несколько повышенный риск рака желудка.

Как развивается рак желудка: от нормы до злокачественности

Патогенез рака желудка — это сложный и многоступенчатый процесс, который обычно занимает годы и даже десятилетия. Он начинается с хронического воспаления, которое повреждает нормальные клетки слизистой оболочки, заставляя их адаптироваться или изменяться.

Представленный ниже каскад событий отражает типичный путь развития аденокарциномы желудка:

Понимание этих этапов подчеркивает важность регулярного обследования для лиц из групп риска, что позволяет выявлять предраковые изменения и начинать лечение до того, как разовьется инвазивный рак желудка.

Ранние и поздние симптомы рака желудка: как распознать изменения?

Выявление рака желудка (РЖ) на ранней стадии является ключевым фактором для успешного лечения и благоприятного прогноза. Однако симптоматика заболевания часто бывает неспецифичной, что затрудняет своевременную диагностику. Признаки рака желудка могут существенно различаться на ранних и поздних стадиях, что отражает степень распространения опухолевого процесса. Важно внимательно относиться к любым изменениям в самочувствии, особенно если они носят стойкий или прогрессирующий характер.

Неспецифические ранние симптомы рака желудка

На начальных этапах развития злокачественного новообразования в желудке клинические проявления минимальны или полностью отсутствуют, что является одной из главных причин поздней диагностики. Ранние симптомы рака желудка часто маскируются под обычные расстройства пищеварения, такие как гастрит или функциональная диспепсия. Эти признаки обычно не вызывают серьезного беспокойства, но их стойкость или повторяемость требуют медицинского внимания.

К основным неспецифическим ранним признакам рака желудка относятся:

• Чувство дискомфорта или тяжести в эпигастральной области: Ощущение переполненности или легкой боли в верхней части живота, которое может возникать как после еды, так и независимо от приема пищи.
• Быстрое насыщение (раннее насыщение): Потребность в значительно меньшем объеме пищи для ощущения сытости, чем обычно. Это может быть связано с нарушением эластичности стенок желудка из-за растущей опухоли.
• Снижение аппетита: Заметное и необъяснимое отсутствие желания принимать пищу.
• Небольшая потеря веса: Постепенное, немотивированное снижение массы тела, которое часто не ассоциируется пациентом с серьезным заболеванием на ранних стадиях.
• Периодическая тошнота: Несильные, но регулярные приступы тошноты, иногда сопровождающиеся рвотными позывами.
• Изменение вкусовых предпочтений: Отвращение к определенным продуктам, например, к мясу.
• Общая слабость и повышенная утомляемость: Немотивированное снижение работоспособности, ощущение постоянной усталости, не связанное с физической нагрузкой. Это может быть следствием скрытой потери крови и развивающейся анемии.

Эти проявления являются сигналом для более тщательного обследования, если они сохраняются в течение нескольких недель или усиливаются.

Прогрессирующие симптомы рака желудка (поздние стадии)

По мере роста опухоли и ее распространения за пределы слизистой оболочки желудка, а также при вовлечении в процесс соседних органов или появлении метастазов, симптоматика становится более выраженной и специфичной. Эти поздние симптомы рака желудка свидетельствуют о запущенности процесса и требуют немедленного обращения за медицинской помощью.

К характерным поздним симптомам злокачественного новообразования желудка относятся:

• Постоянные боли в животе: Устойчивая, ноющая или режущая боль в эпигастральной области, которая может иррадиировать (отдавать) в спину, грудную клетку или другие части живота. Боль часто усиливается после еды и плохо купируется обычными обезболивающими.
• Значительная и быстрая потеря веса: Стремительное и необъяснимое снижение массы тела, иногда на десятки килограммов, обусловленное нарушением усвоения питательных веществ, потерей аппетита и опухолевой кахексией.
• Желудочно-кишечные кровотечения: Могут проявляться по-разному:
  • Рвота "кофейной гущей" (гематемезис): Рвотные массы темного цвета, похожие на кофейную гущу, что указывает на примесь переваренной крови.
  • Черный дегтеобразный стул (мелена): Изменение цвета кала на черный и его консистенции на липкую, дегтеобразную, что свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
  • Скрытая кровь в кале: Невидимое глазом кровотечение, выявляемое только при лабораторном анализе кала. Длительная скрытая кровопотеря приводит к хронической железодефицитной анемии.
• Анемия: Бледность кожных покровов, головокружения, одышка при физической нагрузке, слабость, обморочные состояния. Анемия при РЖ чаще всего обусловлена хронической кровопотерей.
• Дисфагия и одинофагия: Затруднение при глотании (дисфагия) и боль при глотании (одинофагия), особенно если опухоль локализуется в кардиальном отделе желудка (ближе к пищеводу).
• Рвота непереваренной пищей: Чаще возникает при стенозе привратника (выхода из желудка) из-за роста опухоли, что приводит к застою пищи в желудке.
• Желтуха: Пожелтение кожи и склер глаз, потемнение мочи и осветление кала. Возникает при распространении опухоли на печень или при сдавлении желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами или метастазами.
• Асцит: Скопление жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению живота в объеме, ощущению распирания и одышке. Является признаком диссеминации опухоли (канцероматоза брюшины).
• Пальпируемое образование: В некоторых случаях врач или сам пациент могут обнаружить объемное образование при пальпации живота, что указывает на значительный размер опухоли.

Отличия от других желудочно-кишечных заболеваний

Многие симптомы рака желудка схожи с проявлениями других, менее опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, желчнокаменная болезнь. Это делает дифференциальную диагностику особенно важной.

Основные отличительные признаки, которые должны насторожить и побудить к углубленному обследованию, включают:

• Прогрессирование симптомов: В отличие от многих доброкачественных состояний, при РЖ симптомы, как правило, не купируются стандартным лечением и со временем усиливаются.
• Устойчивая потеря веса: Необъяснимая, значительная и непрекращающаяся потеря веса является одним из наиболее тревожных сигналов.
• Признаки кровотечения: Мелена, рвота "кофейной гущей" или стойкая железодефицитная анемия, причина которой не выявлена.
• Неэффективность стандартной терапии: Если симптомы диспепсии или боли в эпигастрии не уменьшаются после адекватного курса лечения гастрита или язвенной болезни.
• "Малые" признаки: Снижение аппетита, быстрая насыщаемость, изменение вкусовых пристрастий, общая слабость, которые сохраняются длительное время без видимой причины.

Когда необходимо обратиться к врачу: тревожные сигналы

Несмотря на то, что многие симптомы желудочно-кишечного тракта могут быть вызваны функциональными расстройствами или доброкачественными заболеваниями, существуют тревожные сигналы, игнорирование которых недопустимо. Своевременное обращение к специалисту при появлении этих признаков может спасти жизнь.

Обратиться к врачу следует незамедлительно при появлении одного или нескольких из следующих симптомов:

• Необъяснимая потеря веса более чем на 5% от исходной массы тела за 6-12 месяцев.
• Постоянные, усиливающиеся боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и не купирующиеся обычными средствами.
• Рвота с примесью крови или рвота "кофейной гущей".
• Появление черного дегтеобразного стула (мелены).
• Постоянное чувство раннего насыщения или тяжести после приема даже небольшого количества пищи.
• Стойкое снижение аппетита, отвращение к мясу.
• Затруднение или боль при глотании (дисфагия, одинофагия).
• Упорная тошнота, которая не проходит самостоятельно.
• Стойкая анемия, выявленная в общем анализе крови, особенно если нет очевидных причин для кровопотери.
• Ощущение общего недомогания, слабости и повышенной утомляемости без видимых причин.
• Желтушность кожных покровов и склер.
• Увеличение объема живота, появление асцита.

Помните, что самодиагностика и самолечение могут быть опасными. Только врач после комплексного обследования способен установить точный диагноз и назначить адекватное лечение. Раннее выявление рака желудка существенно повышает шансы на полное выздоровление.

Диагностика рака желудка: современные методы выявления и подтверждения

Диагностика рака желудка (РЖ) представляет собой комплекс последовательных исследований, направленных на выявление злокачественного новообразования, определение его типа, распространенности и молекулярно-генетических особенностей. Своевременное и точное обследование имеет решающее значение для выбора оптимальной тактики лечения и улучшения прогноза заболевания. Процесс диагностики начинается с клинической оценки состояния пациента и включает лабораторные, эндоскопические и лучевые методы.

Клиническая оценка и первичные обследования

Первый этап выявления рака желудка начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра пациента. Врач уточняет характер и продолжительность симптомов, наличие факторов риска, наследственную предрасположенность и общее состояние здоровья.

Клиническая оценка включает следующие шаги:

• Сбор анамнеза: Выяснение жалоб (боли в животе, диспепсия, потеря веса, слабость), наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва, полипы), семейный анамнез онкологических заболеваний.
• Физикальный осмотр: Пальпация живота для выявления объемных образований, увеличения печени, признаков асцита (скопления жидкости в брюшной полости). Оценка состояния кожных покровов (бледность, желтушность), лимфатических узлов (особенно надключичных, подмышечных).
• Общий анализ крови: Позволяет выявить анемию (часто железодефицитную, обусловленную хронической кровопотерей), признаки воспаления.
• Биохимический анализ крови: Оценка функции печени, почек, уровня общего белка, альбумина, электролитов. Повышение некоторых показателей может указывать на распространение опухолевого процесса или нарушение функции органов.
• Анализ кала на скрытую кровь: Используется для выявления невидимых глазу кровотечений из желудочно-кишечного тракта, что является частым признаком рака желудка.

Эндоскопические методы диагностики рака желудка

Эндоскопия является основным и наиболее информативным методом выявления рака желудка. Она позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка, обнаружить патологические изменения и получить образцы ткани для гистологического исследования.

Ключевые эндоскопические процедуры:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией: Это золотой стандарт в диагностике РЖ. С помощью гибкого эндоскопа, введенного через ротовую полость, врач осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Выявляются изменения слизистой (эрозии, язвы, полипы, опухолевые образования), после чего из подозрительных участков берутся несколько биопсийных образцов. Множественные биопсии (как минимум 6-8) из краев и дна новообразования значительно повышают точность диагностики.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ): Метод, сочетающий эндоскопию и ультразвук. Ультразвуковой датчик, расположенный на конце эндоскопа, позволяет получить высококачественное изображение всех слоев стенки желудка и окружающих лимфатических узлов. ЭУЗИ незаменимо для оценки глубины инвазии опухоли в стенку желудка (Т-стадия) и вовлечения регионарных лимфатических узлов (N-стадия), что критически важно для планирования хирургического лечения.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование

Гистологическое исследование биопсийного материала является окончательным подтверждением диагноза рака желудка. Именно оно позволяет определить тип опухоли, степень ее дифференцировки и подтвердить злокачественный характер.

Этапы и значимость исследования:

1. Гистологический анализ: Полученные при биопсии образцы тканей направляются в патоморфологическую лабораторию. Патоморфолог изучает их под микроскопом, выявляя атипичные клетки и определяя морфологический тип рака (аденокарцинома кишечного, диффузного или смешанного типа). Это имеет ключевое значение для прогноза и выбора тактики лечения.
2. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: Применяется для более точного определения подтипа опухоли, ее молекулярных характеристик и экспрессии определенных белков. ИГХ позволяет выявить наличие маркеров, которые могут быть мишенями для таргетной терапии или иммунотерапии (например, HER2-статус, уровень экспрессии PD-L1).
3. Молекулярно-генетическое тестирование: В некоторых случаях проводится для выявления специфических мутаций или перестроек в генах опухолевых клеток, что может определять чувствительность к определенным видам лекарственной терапии.

Лучевые методы визуализации для стадирования

После морфологического подтверждения диагноза рака желудка необходимо определить стадию заболевания, то есть степень распространения опухолевого процесса. Для этого используются различные методы лучевой диагностики.

Основные методы стадирования:

• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки: КТ является основным методом для оценки распространения рака желудка. Она позволяет выявить прорастание опухоли в соседние органы, увеличение регионарных и отдаленных лимфатических узлов, а также наличие метастазов в печени, легких и других органах. КТ с внутривенным контрастированием значительно улучшает визуализацию.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: Может использоваться как дополнительный метод, особенно при необходимости более детальной оценки мягких тканей или при противопоказаниях к КТ (например, аллергия на йодсодержащие контрасты). МРТ особенно полезна для оценки метастазов в печени и распространения на брюшину.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Этот метод сочетает функциональную информацию о метаболической активности клеток (ПЭТ) с анатомическими данными (КТ). ПЭТ-КТ позволяет выявить даже мелкие метастазы, которые могут быть незаметны при других методах, и оценить общую метаболическую активность опухоли. Применяется для выявления отдаленных метастазов и оценки распространенности процесса.

Другие методы диагностики и стадирования

Помимо основных методов, в зависимости от клинической ситуации и предполагаемой распространенности заболевания, могут быть применены и другие специализированные исследования.

Дополнительные диагностические подходы:

• Диагностическая лапароскопия: Малоинвазивная хирургическая процедура, при которой через небольшой разрез в брюшной стенке вводится лапароскоп. Она позволяет визуально осмотреть брюшную полость, выявить мелкие опухолевые узлы на брюшине (перитонеальный канцероматоз), которые не видны на КТ или МРТ, а также взять биопсию из подозрительных участков. Лапароскопия играет ключевую роль в окончательном стадировании, особенно перед планированием крупного хирургического вмешательства.
• Определение онкомаркеров в крови: К онкомаркерам, которые могут быть повышены при раке желудка, относятся РЭА (раково-эмбриональный антиген), СА 19-9 и СА 72-4. Важно понимать, что эти маркеры не используются для первичной диагностики РЖ, так как могут повышаться и при других заболеваниях (доброкачественных). Однако они могут быть полезны для мониторинга эффективности лечения и раннего выявления рецидива заболевания.
• Рентгенография желудка с барием: Исторически использовалась для диагностики, но в настоящее время практически полностью вытеснена ФГДС, так как не позволяет взять биопсию и имеет меньшую чувствительность в выявлении ранних форм рака. Может быть применена при невозможности проведения ФГДС.

Алгоритм диагностики рака желудка: от подозрения до подтверждения

Комплексный подход к диагностике рака желудка включает последовательное выполнение различных исследований, что позволяет получить полную картину заболевания.

Общий алгоритм действий при подозрении на РЖ:

1. Первичная консультация и клинический осмотр: Сбор анамнеза, физикальный осмотр, анализы крови (общий, биохимический) и кала на скрытую кровь.
2. Эндоскопическое исследование: ФГДС с множественной биопсией из всех подозрительных участков.
3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование: Подтверждение диагноза рака, определение морфологического типа и молекулярно-генетических характеристик.
4. Стадирование: КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием для оценки распространенности опухоли, лимфатических узлов и отдаленных метастазов. При необходимости — ЭУЗИ для уточнения глубины инвазии.
5. Дополнительные методы: ПЭТ-КТ для выявления скрытых метастазов, диагностическая лапароскопия для исключения перитонеального канцероматоза, особенно при планировании радикальной операции.
6. Консультация междисциплинарной команды: После получения всех данных результаты обсуждаются консилиумом врачей (хирург, онколог, химиотерапевт, лучевой терапевт, патоморфолог) для выработки индивидуального плана лечения.

Такой систематизированный подход обеспечивает максимальную точность диагностики и позволяет определить наиболее эффективную стратегию лечения для каждого пациента с раком желудка.

Классификация и стадии рака желудка: понимание прогноза

Для эффективного планирования лечения и определения прогноза при раке желудка (РЖ) критически важно установить точную классификацию опухоли и стадию заболевания. Классификация описывает морфологические и биологические характеристики опухоли, тогда как стадирование определяет степень ее распространения в организме. Эта информация позволяет онкологам выбрать наиболее подходящую терапевтическую стратегию, будь то хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия или их комбинация.

Морфологическая классификация рака желудка

Гистологический анализ биопсийного материала является ключевым для морфологической классификации РЖ, которая определяет тип злокачественных клеток и степени их дифференцировки. Наиболее часто используемые системы классификации — система ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) и классификация Лорена.

Классификация Лорена

Эта классификация разделяет аденокарциному желудка на два основных типа, которые имеют различные клинические, эпидемиологические и прогностические характеристики:

• Кишечный тип: Наиболее распространенный тип, часто развивающийся на фоне предраковых изменений, таких как атрофический гастрит и кишечная метаплазия. Клетки опухоли имеют железистую структуру, напоминающую кишечную слизистую. Этот тип чаще встречается у пожилых людей, более ассоциирован с внешними факторами риска (Helicobacter pylori, диета) и имеет относительно лучший прогноз при раннем выявлении.
• Диффузный тип: Характеризуется инфильтративным ростом, когда опухолевые клетки разрозненно проникают в стенку желудка без образования четких железистых структур. Часто содержит перстневидные клетки. Этот тип более агрессивен, чаще поражает молодых людей, имеет сильную наследственную предрасположенность (например, при мутации в гене CDH1) и характеризуется худшим прогнозом, так как рано метастазирует и плохо поддается химиотерапии.
• Смешанный тип: Сочетает признаки кишечного и диффузного типов.

Классификация ВОЗ

Классификация ВОЗ является более детализированной и включает следующие основные гистологические типы аденокарцином:

• Аденокарцинома: Наиболее частый тип, составляющий до 95% всех случаев РЖ. Включает несколько подтипов, например, тубулярную, папиллярную, муцинозную.
• Плохо сцепленная карцинома: Этот тип включает перстневидноклеточный рак, который является агрессивной формой с высоким риском метастазирования. Клетки не образуют железистых структур и легко диссеминируют.
• Плоскоклеточный рак: Редкий тип РЖ, происходящий из плоскоклеточного эпителия.
• Аденоплоскоклеточный рак: Сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
• Недифференцированный рак: Опухоль, клетки которой настолько атипичны, что невозможно определить их происхождение. Обычно имеет неблагоприятный прогноз.

Международная система стадирования TNM

Система TNM, разработанная Объединённым международным комитетом по раку (AJCC/UICC), является наиболее широко используемым инструментом для оценки распространённости рака желудка. Она предоставляет стандартизированную информацию о размере и глубине инвазии первичной опухоли (T), наличии и количестве пораженных регионарных лимфатических узлов (N) и наличии отдаленных метастазов (M).

Компоненты системы TNM

• T — Первичная опухоль: Описывает размер и глубину прорастания опухоли в стенку желудка и соседние структуры.
  • Tis (carcinoma in situ): Рак in situ (в пределах слизистой оболочки), не проникающий за базальную мембрану.
  • T1: Опухоль прорастает в слизистую оболочку (T1a) или подслизистый слой (T1b). Это относится к раннему раку желудка.
  • T2: Опухоль прорастает в мышечный слой.
  • T3: Опухоль прорастает в субсерозный слой (соединительную ткань под мышечным слоем, но не проникая в серозную оболочку).
  • T4a: Опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).
  • T4b: Опухоль прорастает в соседние структуры (селезёнка, диафрагма, печень, поджелудочная железа, надпочечник, почка, брюшная стенка, толстая кишка, и др.).
• N — Регионарные лимфатические узлы: Описывает наличие и количество пораженных лимфатических узлов.
  • N0: Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • N1: Метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах.
  • N2: Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.
  • N3a: Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
  • N3b: Метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.
• M — Отдаленные метастазы: Описывает наличие метастазов в отдаленных органах или лимфатических узлах.
  • M0: Отдаленных метастазов нет.
  • M1: Имеются отдаленные метастазы (например, в печени, легких, брюшине, отдаленных лимфатических узлах).

Клинические стадии рака желудка и прогноз

На основании комбинации категорий T, N и M определяется общая клиническая стадия рака желудка, которая является основным прогностическим фактором и руководством к выбору лечения.

Ниже представлена общая классификация клинических стадий рака желудка:

Ранний и распространенный рак желудка

Помимо стадий TNM, в клинической практике также используется более общее разделение на ранний и распространенный рак желудка:

• Ранний рак желудка (РРЖ): Опухоль, которая прорастает только в слизистую оболочку или подслизистый слой стенки желудка, независимо от наличия метастазов в лимфатических узлах. При раннем раке желудка возможно применение эндоскопических резекций (при отсутствии поражения лимфатических узлов) или ограниченных хирургических операций с очень высокими шансами на полное излечение.
• Распространенный рак желудка: Опухоль, которая прорастает глубже подслизистого слоя (в мышечный, субсерозный или серозный слой, или соседние органы). Прогноз при распространенном раке значительно хуже, и требуется комплексное лечение.

Молекулярно-генетическая классификация

Современные исследования показывают, что РЖ — это не однородное заболевание, а группа опухолей с различными молекулярными характеристиками. Молекулярная классификация, например, на основе данных Атласа геномов рака (TCGA), делит рак желудка на несколько подтипов:

• Подтип с хромосомной нестабильностью: Наиболее распространенный, характеризуется многочисленными хромосомными аберрациями.
• Подтип с микросателлитной нестабильностью (MSI): Составляет около 20% случаев, часто ассоциируется с лучшим прогнозом и хорошим ответом на иммунотерапию.
• Подтип, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барр (EBV): Около 10% случаев, также может быть чувствителен к иммунотерапии.
• Геномно-стабильный подтип: Имеет наименьшее количество генетических изменений.

Определение таких маркеров, как HER2-статус (экспрессия рецептора эпидермального фактора роста человека 2) и PD-L1 (лиганд программируемой клеточной смерти 1), имеет решающее значение для выбора таргетной и иммуноонкологической терапии, значительно улучшая индивидуализированный подход к лечению и прогноз для пациентов с раком желудка.

Хирургическое лечение рака желудка: виды операций и их цели

Хирургическое вмешательство остается основным методом радикального лечения рака желудка (РЖ), предлагая наибольшие шансы на полное выздоровление при локализованных формах заболевания. Целью операции является полное удаление опухоли вместе с частью или всем желудком и регионарными лимфатическими узлами для предотвращения рецидива. Выбор конкретного вида операции зависит от стадии рака желудка, его локализации, гистологического типа и общего состояния пациента.

Показания к хирургическому лечению рака желудка

Решение о проведении хирургического лечения принимается междисциплинарной командой специалистов после тщательного диагностического обследования. Основными показаниями к операции при РЖ являются:

• Ранний рак желудка: Опухоль, ограниченная слизистой или подслизистой оболочкой, без признаков поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов. В некоторых случаях возможно эндоскопическое удаление.
• Локализованный или местнораспространенный рак желудка (стадии I-III): Опухоль, прорастающая в глубокие слои стенки желудка и/или с поражением регионарных лимфатических узлов, но без отдаленных метастазов. Цель — радикальное удаление опухоли и всех пораженных тканей.
• Осложнения распространенного РЖ: В случаях, когда опухоль неоперабельна или имеются отдаленные метастазы (стадия IV), хирургия может применяться паллиативно для облегчения симптомов, таких как кровотечение, обструкция или сильная боль.
• Необходимость стадирования: Иногда диагностическая лапароскопия используется для точного определения распространенности заболевания перед планированием основного лечения.

Основные виды хирургических вмешательств

Операции при злокачественном новообразовании желудка подразделяются на различные типы в зависимости от объема удаляемых тканей и цели вмешательства.

Эндоскопические резекции при раннем раке желудка

При очень ранних формах рака желудка, когда опухоль строго ограничена слизистой оболочкой или поверхностным подслизистым слоем и не имеет признаков метастазирования в лимфатические узлы, возможно выполнение органосохраняющих эндоскопических операций.

• Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРМ, EMR): Методика удаления небольших опухолей путем захвата слизистой оболочки с опухолью петлей и отсечения электрическим током. Применяется для поверхностных образований.
• Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД, ESD): Более сложная и совершенная методика, позволяющая удалить более крупные опухоли или образования с небольшим прорастанием в подслизистый слой единым блоком, что обеспечивает более точную гистологическую оценку краев резекции.

Преимуществами этих методов являются минимальная инвазивность, быстрое восстановление и сохранение функции желудка. Однако они требуют очень тщательного отбора пациентов.

Субтотальная гастрэктомия (частичное удаление желудка)

Этот тип операции подразумевает удаление части желудка.

• Показания: Субтотальная резекция желудка обычно выполняется при опухолях, расположенных в дистальных (нижних) двух третях органа, когда возможно обеспечить достаточные отступы от опухоли и сохранить часть проксимального (верхнего) отдела желудка.
• Объем операции: Удаляется пораженная часть желудка вместе с прилежащими регионарными лимфатическими узлами (D2 лимфаденэктомия).
• Реконструкция: После удаления части желудка осуществляется восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Наиболее распространенные методы реконструкции включают:
  • Гастродуоденостомия (по Бильрот I): Оставшаяся часть желудка соединяется непосредственно с двенадцатиперстной кишкой.
  • Гастроеюностомия (по Бильрот II или модификация по Ру): Оставшаяся часть желудка соединяется с петлей тощей кишки.

Тотальная гастрэктомия (полное удаление желудка)

Полное удаление желудка — это обширная операция, которая выполняется при опухолях, занимающих большую часть органа, расположенных в проксимальном отделе (ближе к пищеводу) или при диффузном типе рака желудка, который имеет склонность к быстрому распространению.

• Показания: Опухоли кардиального отдела, крупные опухоли тела желудка, диффузный тип аденокарциномы, высокий риск мультифокального поражения.
• Объем операции: Удаляется весь желудок, а также обширная диссекция регионарных лимфатических узлов (D2 лимфаденэктомия).
• Реконструкция: После тотальной гастрэктомии пищевод соединяется непосредственно с тонкой кишкой (эзофагоеюностомия) по типу Ру (Roux-en-Y), что позволяет сформировать резервуар для пищи и предотвратить рефлюкс желчи.

Расширенные и комбинированные операции

В случаях, когда опухоль прорастает в соседние органы (например, селезенку, часть поджелудочной железы, печень, диафрагму, поперечную ободочную кишку), может потребоваться выполнение расширенной гастрэктомии или комбинированной операции. При таких вмешательствах удаляется не только желудок и лимфатические узлы, но и часть вовлеченного органа. Эти операции более травматичны и сопряжены с высоким риском осложнений, но могут быть единственным шансом на радикальное излечение.

Принципы лимфаденэктомии (удаления лимфатических узлов)

Лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов) является неотъемлемой частью хирургического лечения рака желудка. Ее цель — удалить все лимфатические узлы, которые могут содержать метастазы, что критически важно для точного стадирования и снижения риска рецидива.

• D1 лимфаденэктомия: Удаление лимфатических узлов, расположенных непосредственно вокруг желудка (вдоль малой и большой кривизны, в области пилоруса и кардии). Этот объем диссекции считается минимально достаточным для раннего рака.
• D2 лимфаденэктомия: Стандартный объем лимфаденэктомии при распространенном раке желудка. Помимо узлов D1, удаляются лимфатические узлы второго эшелона, расположенные вдоль крупных сосудов, снабжающих желудок и соседние органы (например, вокруг чревного ствола, печеночной артерии, селезеночной артерии, верхней брыжеечной артерии). Этот объем обеспечивает более высокую вероятность радикального удаления опухоли и связан с улучшением долгосрочных результатов.
• D3 лимфаденэктомия: Включает удаление лимфатических узлов третьего эшелона (например, парааортальных). Применяется реже из-за высокой травматичности и отсутствия убедительных данных о преимуществе над D2 лимфаденэктомией для большинства пациентов.

Минимально инвазивные методики

С развитием хирургических технологий все чаще используются минимально инвазивные подходы для хирургического лечения РЖ, особенно на ранних стадиях.

• Лапароскопическая гастрэктомия: Выполняется через несколько небольших разрезов с использованием эндоскопической аппаратуры. Преимущества включают меньшую кровопотерю, снижение болевого синдрома, более быструю реабилитацию и лучший косметический эффект по сравнению с открытой операцией. Может применяться как для субтотальной, так и для тотальной гастрэктомии.
• Роботическая гастрэктомия: Разновидность лапароскопической хирургии, где хирург управляет инструментами с помощью роботизированной системы. Роботическая система обеспечивает более высокую точность движений и трехмерное изображение, что может быть особенно полезно при выполнении сложных диссекций лимфатических узлов.

Применение минимально инвазивных методик требует высокой квалификации хирурга и строгого соблюдения онкологических принципов.

Паллиативные хирургические вмешательства

В случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за распространенности процесса или наличия отдаленных метастазов, хирургическое лечение рака желудка может быть направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.

• Гастроеюностомия (шунтирование): Создание обходного пути для пищи при обструкции выходного отдела желудка растущей опухолью. Это позволяет пациенту питаться и избежать симптомов непроходимости.
• Резекция желудка для контроля симптомов: Удаление части желудка при массивном кровотечении или выраженной боли, если другие методы (например, эндоскопический гемостаз или лучевая терапия) неэффективны.
• Установка питательной стомы: При невозможности энтерального питания через рот может быть установлена еюностома (отверстие в тонкой кишке) для введения жидкого питания.

Паллиативные операции не излечивают рак желудка, но значительно улучшают самочувствие пациента.

Возможные осложнения хирургического лечения

Хирургическое лечение рака желудка является сложным вмешательством, которое сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями.

• Интраоперационные осложнения: Кровотечение, повреждение соседних органов.
• Ранние послеоперационные осложнения:
  • Несостоятельность анастомоза: Разгерметизация швов между сшитыми органами (например, желудком и кишкой, или пищеводом и кишкой). Это серьезное осложнение, требующее немедленного вмешательства.
  • Послеоперационное кровотечение: Внутреннее или наружное кровотечение.
  • Инфекционные осложнения: Пневмония, абсцессы в брюшной полости, инфекции мочевыводящих путей, нагноение раны.
  • Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов в венах с последующим отрывом и миграцией (например, тромбоэмболия легочной артерии).
• Поздние послеоперационные осложнения (постгастрэктомические синдромы):
  • Демпинг-синдром: Быстрое опорожнение желудка, проявляющееся тошнотой, слабостью, головокружением, тахикардией после еды.
  • Рефлюкс-эзофагит или -гастрит: Заброс желчи или содержимого кишки в пищевод или оставшуюся часть желудка, вызывающий воспаление.
  • Анемия: Чаще железодефицитная или B12-дефицитная, из-за нарушения всасывания после удаления желудка.
  • Снижение массы тела и мальабсорбция: Нарушение переваривания и всасывания питательных веществ.
  • Стриктуры анастомоза: Сужение места соединения органов, затрудняющее прохождение пищи.

Своевременное выявление и адекватное лечение этих осложнений играют ключевую роль в успешной реабилитации пациента.

Подготовка к операции и послеоперационное ведение

Подготовка к операции включает всестороннее обследование для оценки общего состояния здоровья пациента, коррекции анемии, нутритивной поддержки и оптимизации сопутствующих заболеваний. После операции основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике осложнений, ранней мобилизации и постепенному восстановлению питания. Индивидуальный подход к послеоперационному ведению, включая диетические рекомендации и нутритивную поддержку, имеет решающее значение для успешного восстановления и улучшения качества жизни пациента.

Лекарственная терапия рака желудка: химиотерапия, таргетные и иммуноонкологические препараты

Лекарственная терапия занимает центральное место в комплексном лечении рака желудка (РЖ), дополняя или заменяя хирургическое вмешательство. Она направлена на уничтожение злокачественных клеток, контроль роста опухоли и предотвращение метастазирования. Выбор конкретной схемы лечения определяется стадией заболевания, гистологическим типом опухоли, наличием специфических молекулярных маркеров и общим состоянием пациента. Лекарственная терапия может применяться как до операции (неоадъювантная), так и после нее (адъювантная), а также как самостоятельное лечение при неоперабельных или метастатических формах рака желудка.

Роль лекарственной терапии в лечении рака желудка

Лекарственная терапия является системным подходом, который позволяет воздействовать на раковые клетки не только в первичном очаге, но и по всему организму, включая микрометастазы, которые не видны при стандартных методах диагностики. Это критически важно для предотвращения рецидивов и улучшения отдаленных результатов лечения.

Различают несколько основных ролей лекарственной терапии:

• Неоадъювантная терапия: Применяется до хирургического вмешательства для уменьшения размера опухоли, что облегчает ее удаление, снижает риск распространения раковых клеток во время операции и может привести к полной патоморфологической регрессии опухоли.
• Адъювантная терапия: Проводится после радикальной операции для уничтожения оставшихся микроскопических опухолевых клеток, которые могли распространиться по организму, но не были удалены хирургически. Ее цель — снизить риск рецидива и улучшить долгосрочную выживаемость.
• Паллиативная терапия: Назначается при распространенном или метастатическом раке желудка, когда полное излечение невозможно. Основные задачи — контроль роста опухоли, облегчение симптомов (боль, кровотечение, непроходимость), улучшение качества жизни и продление жизни пациента.
• Дефинитивная терапия: В редких случаях (например, при противопоказаниях к хирургии) может использоваться как основной метод лечения, хотя чаще всего рак желудка требует мультимодального подхода.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия — это метод лечения, использующий цитотоксические препараты, которые повреждают и уничтожают быстро делящиеся клетки, включая раковые. Это основной вид лекарственной терапии для большинства пациентов с раком желудка, особенно на распространенных стадиях.

Механизм действия и показания

Химиотерапевтические агенты вмешиваются в различные этапы клеточного цикла злокачественных клеток, нарушая их рост и деление. Применяется химиотерапия в следующих случаях:

• Неоадъювантный режим: Для уменьшения опухоли перед операцией, особенно при местнораспространенном раке желудка, с целью повышения резектабельности и снижения вероятности рецидива.
• Адъювантный режим: После хирургического удаления опухоли для уничтожения оставшихся раковых клеток и уменьшения риска возврата болезни.
• Паллиативный режим: При метастатическом раке желудка для контроля заболевания, снижения симптомов и увеличения продолжительности жизни.

Основные химиотерапевтические препараты и режимы

Для лечения рака желудка используются различные группы химиотерапевтических препаратов, часто в комбинации для повышения эффективности.

Наиболее часто применяются следующие классы препаратов:

• Фторпиримидины: 5-фторурацил (5-ФУ) и его пероральная форма капецитабин. Действуют путем нарушения синтеза ДНК и РНК в опухолевых клетках.
• Препараты платины: Цисплатин и оксалиплатин. Образуют связи с ДНК, вызывая ее повреждение и гибель клеток.
• Таксаны: Паклитаксел и доцетаксел. Стабилизируют микротрубочки, что препятствует делению клеток.
• Иринотекан: Ингибитор топоизомеразы I, нарушает репликацию ДНК.

Распространенные схемы химиотерапии включают:

• FLOT: Комбинация фторурацила, лейковорина, оксалиплатина и доцетаксела. Считается одним из наиболее эффективных режимов для неоадъювантной и адъювантной терапии, а также при метастатическом раке.
• FOLFOX: Фторурацил, лейковорин и оксалиплатин. Широко используется при метастатическом раке.
• XELOX (CAPOX): Капецитабин и оксалиплатин. Удобен тем, что капецитабин принимается перорально.
• DCF: Доцетаксел, цисплатин и 5-фторурацил. Еще один вариант интенсивной комбинированной химиотерапии.

Побочные эффекты химиотерапии и их управление

Химиотерапевтические препараты воздействуют не только на раковые, но и на быстро делящиеся здоровые клетки организма, что приводит к развитию побочных эффектов.

Наиболее частые побочные эффекты химиотерапии:

• Гематологические нарушения: Снижение уровня лейкоцитов (нейтропения), тромбоцитов (тромбоцитопения) и гемоглобина (анемия). Могут потребовать переливания компонентов крови или применения колониестимулирующих факторов.
• Желудочно-кишечные нарушения: Тошнота, рвота, диарея или запоры, мукозиты (воспаление слизистых оболочек). Купируются противорвотными средствами, противодиарейными препаратами и специальными ополаскивателями для рта.
• Неврологические осложнения: Периферическая нейропатия (онемение, покалывание в конечностях), особенно выраженная при использовании препаратов платины и таксанов.
• Выпадение волос (алопеция): Временное явление, волосы отрастают после окончания лечения.
• Общая слабость и утомляемость (астения): Часто встречается и требует адекватного отдыха.

Для минимизации побочных эффектов применяются поддерживающая терапия, коррекция дозировок и интервалов между курсами.

Таргетная терапия рака желудка

Таргетная терапия (целевая терапия) — это современный метод лечения рака желудка, основанный на воздействии на специфические молекулярные мишени, которые играют ключевую роль в росте, делении и распространении злокачественных клеток. Эти препараты более избирательны, чем химиотерапия, и часто имеют менее выраженные системные побочные эффекты.

Принцип действия и основные мишени

Таргетные препараты блокируют определенные сигнальные пути или белки, которые чрезмерно активны в раковых клетках. Перед назначением таргетной терапии обязательно проводится молекулярно-генетическое тестирование опухоли для выявления наличия этих мишеней.

Ключевые молекулярные мишени при раке желудка включают:

• Рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2): Гиперэкспрессия HER2 наблюдается примерно у 15-20% пациентов с РЖ. Этот белок стимулирует рост опухоли.
• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецепторы: VEGF способствует образованию новых кровеносных сосудов (ангиогенезу), которые питают опухоль.

Ключевые препараты таргетной терапии

В зависимости от выявленных молекулярных мишеней, онколог может назначить следующие таргетные препараты:

• Трастузумаб (Herceptin): Моноклональное антитело, блокирующее HER2-рецептор. Применяется в комбинации с химиотерапией у пациентов с HER2-положительным метастатическим раком желудка или раком гастроэзофагеального перехода. Доказано улучшение выживаемости при добавлении трастузумаба к химиотерапии.
• Рамуцирумаб (Cyramza): Моноклональное антитело, ингибирующее VEGF-рецептор 2. Назначается пациентам с распространенным раком желудка, у которых наблюдается прогрессирование заболевания после первой линии химиотерапии. Может использоваться как монотерапия или в комбинации с паклитакселом.

Побочные эффекты таргетной терапии

Хотя таргетные препараты более специфичны, они также могут вызывать нежелательные явления, которые отличаются от побочных эффектов химиотерапии.

Основные побочные эффекты таргетной терапии включают:

• При использовании трастузумаба: Кардиотоксичность (снижение насосной функции сердца), что требует мониторинга функции сердца до и во время лечения.
• При использовании рамуцирумаба: Повышение артериального давления, протеинурия (белок в моче), кровотечения, тромбоэмболические осложнения. Требуется контроль артериального давления и функции почек.

Иммуноонкологические препараты при раке желудка

Иммунотерапия, или иммуноонкологическая терапия, представляет собой революционный подход в лечении рака, направленный на активацию собственной иммунной системы пациента для борьбы с опухолью. Эти препараты помогают иммунным клеткам распознавать и уничтожать злокачественные клетки.

Механизм действия и роль иммунотерапии

Опухолевые клетки часто используют "иммунные контрольные точки" (например, PD-1/PD-L1) для уклонения от иммунного надзора. Иммуноонкологические препараты, известные как ингибиторы контрольных точек, блокируют эти взаимодействия, тем самым "снимая тормоз" с иммунной системы и позволяя Т-лимфоцитам атаковать раковые клетки.

Роль иммунотерапии в лечении рака желудка:

• Применяется преимущественно при распространенном или метастатическом раке желудка.
• Особенно эффективна у пациентов с определенными биомаркерами.
• Может использоваться как монотерапия или в комбинации с химиотерапией.

Показания и биомаркеры для иммунотерапии

Выбор пациентов для иммунотерапии требует тщательного молекулярно-генетического тестирования опухоли для выявления специфических биомаркеров, прогнозирующих ответ на лечение.

Основные биомаркеры для иммунотерапии при раке желудка:

• Экспрессия PD-L1 (лиганда программируемой клеточной смерти 1): Высокий уровень экспрессии PD-L1 на опухолевых клетках или клетках иммунного микроокружения часто указывает на более высокую вероятность ответа на ингибиторы PD-1/PD-L1.
• Высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) или дефицит систем репарации ДНК (dMMR): Эти биомаркеры свидетельствуют о наличии большого количества генетических мутаций в опухоли, что делает ее более "заметной" для иммунной системы и повышает чувствительность к иммунотерапии.

Основные иммуноонкологические препараты

Наиболее изученные и применяемые ингибиторы контрольных точек при раке желудка включают:

• Пембролизумаб (Keytruda): Антитело, блокирующее рецептор PD-1. Применяется у пациентов с распространенным или метастатическим раком желудка или гастроэзофагеального перехода с высокой экспрессией PD-L1 или при наличии MSI-H/dMMR.
• Ниволумаб (Opdivo): Также является ингибитором PD-1. Используется в комбинации с химиотерапией или как монотерапия в некоторых случаях распространенного рака желудка.

Специфические побочные эффекты иммунотерапии

Побочные эффекты иммунотерапии отличаются от таковых при химиотерапии и связаны с активацией собственной иммунной системы против здоровых тканей. Эти нежелательные явления называются иммуноопосредованными.

Наиболее частые иммуноопосредованные нежелательные явления:

• Колит: Воспаление толстой кишки, проявляющееся диареей, болью в животе.
• Пневмонит: Воспаление легких, сопровождающееся кашлем, одышкой.
• Гепатит: Воспаление печени с повышением уровня печеночных ферментов.
• Эндокринопатии: Нарушения функции щитовидной железы (тиреоидит), гипофиза, надпочечников.
• Кожные реакции: Сыпь, зуд.

Управление этими побочными эффектами требует своевременной диагностики и применения глюкокортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов.

Комбинированные подходы в лекарственной терапии

В современной онкологии все чаще используются комбинированные подходы, сочетающие различные виды лекарственной терапии для достижения максимального эффекта.

Некоторые из наиболее эффективных комбинаций:

• Химиотерапия + таргетная терапия: Например, добавление трастузумаба к стандартной химиотерапии у HER2-положительных пациентов. Это позволяет воздействовать на опухоль с разных сторон, используя как цитотоксический эффект, так и целенаправленное блокирование роста.
• Химиотерапия + иммунотерапия: Комбинации, такие как химиотерапия с пембролизумабом или ниволумабом, показали лучшие результаты выживаемости по сравнению с монохимиотерапией у определенных групп пациентов с распространенным раком желудка, особенно при наличии PD-L1 экспрессии.

Эти подходы позволяют улучшить частоту объективных ответов, увеличить время до прогрессирования заболевания и общую выживаемость.

Паллиативная лекарственная терапия: улучшение качества жизни

Паллиативная лекарственная терапия является важной составляющей лечения рака желудка на поздних стадиях, когда радикальное лечение уже невозможно. Ее основная цель — не излечение, а контроль над болезнью, уменьшение симптомов и улучшение качества жизни пациента.

Ключевые аспекты паллиативной лекарственной терапии:

• Симптоматический контроль: Уменьшение боли, тошноты, рвоты, кровотечений, вызванных опухолью.
• Увеличение продолжительности жизни: Современные схемы химиотерапии, таргетной и иммунотерапии могут значительно продлить жизнь пациентам с метастатическим раком желудка.
• Сохранение или улучшение качества жизни: Поддержание активности пациента, возможности принимать пищу, общаться с близкими.

Выбор паллиативной терапии всегда индивидуален и основан на оценке потенциальной пользы и риска побочных эффектов.

Для лучшего понимания основных групп лекарственных препаратов, применяемых при раке желудка, их механизмов действия и ключевых особенностей, ознакомьтесь с представленной ниже таблицей:

Лучевая терапия при раке желудка: показания, методы и эффективность

Лучевая терапия (ЛТ) — это метод лечения рака, использующий высокоэнергетическое ионизирующее излучение для разрушения злокачественных клеток и уменьшения опухоли. При раке желудка (РЖ) лучевая терапия редко применяется как самостоятельный метод лечения, но является важным компонентом мультимодальной терапии, особенно в комбинации с химиотерапией (химиолучевая терапия), а также для паллиативного облегчения симптомов.

Роль и показания к проведению лучевой терапии при раке желудка

Лучевая терапия, или радиотерапия, может быть назначена на различных этапах лечения рака желудка, в зависимости от стадии заболевания, типа опухоли и общего состояния пациента. Ее целью является уничтожение остаточных раковых клеток, уменьшение размера опухоли до операции или облегчение болевого синдрома.

Основные показания для применения ЛТ при РЖ включают:

• Неоадъювантная химиолучевая терапия: Применяется до операции для уменьшения размера опухоли, особенно при местнораспространенном раке желудка. Это может увеличить шансы на успешное хирургическое удаление опухоли, снизить риск рецидива и улучшить пятилетнюю выживаемость. Обычно комбинируется с химиотерапией.
• Адъювантная химиолучевая терапия: Назначается после радикального хирургического удаления опухоли, если по результатам операции выявлены признаки высокого риска рецидива (например, поражение лимфатических узлов, глубокое прорастание опухоли в стенку желудка, положительные края резекции). Цель — уничтожить микроскопические остаточные опухолевые клетки, которые могли остаться после операции, и снизить вероятность местного рецидива.
• Паллиативная лучевая терапия: Применяется при распространенном или метастатическом раке желудка, когда радикальное лечение невозможно. Ее основные цели — облегчение симптомов, таких как боль, вызванная ростом опухоли, кровотечение из опухоли, или обструкция (закупорка) пищевода или выходного отдела желудка. Это значительно улучшает качество жизни пациента.
• Локальный контроль: В некоторых случаях, когда операция противопоказана или пациент отказывается от нее, ЛТ может использоваться для локального контроля над опухолью, хотя это редко является основной стратегией излечения.

Основные методы и технологии лучевой терапии

Современные технологии лучевой терапии позволяют максимально точно направлять излучение на опухоль, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.

К наиболее часто применяемым методам лучевой терапии при РЖ относятся:

• 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT): Использует несколько пучков излучения различной формы и интенсивности, которые точно соответствуют трехмерной форме опухоли. Это позволяет доставить высокую дозу радиации к целевому объему, ограничивая облучение здоровых органов.
• Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT): Более продвинутая форма 3D-CRT, которая позволяет регулировать интенсивность каждого пучка излучения. Это создает еще более точную и конформную дозовую нагрузку на опухоль, что особенно важно при сложной форме опухоли или ее близости к критически важным органам (например, почкам, печени, спинному мозгу).
• Объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT): Разновидность IMRT, при которой линейный ускоритель непрерывно вращается вокруг пациента, одновременно изменяя форму и интенсивность пучка. Это позволяет сократить время сеанса облучения и еще точнее распределить дозу.
• Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT/SABR): Высокоточный метод, позволяющий доставить очень высокие дозы облучения за малое количество фракций (сеансов). При раке желудка применяется реже из-за подвижности органа при дыхании, но может быть рассмотрена для облучения отдельных метастазов или небольших, строго локализованных опухолей в случаях, когда традиционная ЛТ неэффективна или противопоказана.
• Протонная терапия: Использует пучки протонов вместо рентгеновских лучей. Протоны имеют уникальное свойство отдавать максимальную дозу энергии на заданной глубине (пик Брэгга) и затем полностью останавливаться, не проникая в дальнейшие ткани. Это позволяет еще более точно доставлять радиацию к опухоли, минимизируя облучение здоровых тканей за пределами опухоли. При раке желудка протонная терапия может быть особенно полезна для защиты критически важных органов, таких как печень, почки и спинной мозг, расположенных вблизи желудка.

Планирование и проведение лучевой терапии

Каждый курс лучевой терапии тщательно планируется индивидуально для каждого пациента, чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность.

Процесс планирования и проведения ЛТ включает несколько этапов:

1. КТ-симуляция: Проводится компьютерная томография (КТ) в положении, в котором пациент будет проходить лечение. Это позволяет точно определить локализацию опухоли, ее форму и отношение к окружающим органам. Могут использоваться специальные фиксирующие приспособления для обеспечения неподвижности пациента во время каждого сеанса.
2. Дозиметрическое планирование: На основе данных КТ-симуляции и другой диагностической информации (например, ПЭТ-КТ) команда специалистов (радиоонколог, медицинский физик) создает индивидуальный план облучения. Определяется оптимальная доза радиации, количество фракций (сеансов) и направления пучков излучения таким образом, чтобы максимальная доза приходилась на опухоль, а минимальная — на здоровые ткани.
3. Контроль дыхания: Поскольку желудок расположен в брюшной полости и смещается при дыхании, для некоторых пациентов применяются методики контроля дыхания (например, дыхательная синхронизация). Это позволяет доставлять излучение только в определенную фазу дыхательного цикла, когда опухоль находится в наиболее предсказуемом положении.
4. Проведение сеансов ЛТ: Облучение осуществляется на линейном ускорителе. Каждый сеанс обычно занимает 10-30 минут. Процедура безболезненна. Количество сеансов может варьироваться от нескольких (при паллиативной терапии) до 25-30 и более (при неоадъювантной/адъювантной химиолучевой терапии).
5. Ежедневный контроль: Перед каждым сеансом ЛТ проводится ежедневный контроль положения пациента и опухоли с помощью визуализации (например, с помощью КТ или рентгенографии), чтобы убедиться в точности доставки излучения.

Эффективность лучевой терапии при раке желудка

Эффективность лучевой терапии при РЖ зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и комбинации с другими методами лечения.

Ожидаемые результаты от ЛТ:

• Улучшение местного контроля: Лучевая терапия снижает риск рецидива опухоли в области желудка и регионарных лимфатических узлов после операции.
• Синергетический эффект с химиотерапией: Комбинация ЛТ с химиотерапией (химиолучевая терапия) часто более эффективна, чем каждый метод по отдельности. Химиопрепараты могут повышать чувствительность раковых клеток к излучению, а ЛТ, в свою очередь, может улучшать проникновение химиотерапевтических агентов в опухоль.
• Облегчение симптомов: При паллиативном применении ЛТ эффективно уменьшает боль, останавливает кровотечения и восстанавливает проходимость пищевода или желудка, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии и их управление

Как и любой вид лечения, лучевая терапия сопряжена с риском развития побочных эффектов, которые могут быть острыми (возникают во время или сразу после лечения) или поздними (появляются через месяцы или годы после окончания терапии).

К наиболее частым побочным эффектам лучевой терапии на область желудка относятся:

• Острые побочные эффекты:
  • Тошнота и рвота: Могут быть вызваны прямым воздействием излучения на желудок и двенадцатиперстную кишку, а также на чувствительные центры в головном мозге. Эффективно купируются современными противорвотными препаратами.
  • Гастрит/Эзофагит: Воспаление слизистой оболочки желудка или пищевода, проявляющееся болью, дискомфортом, затруднением при глотании. Снимается медикаментозно, назначается щадящая диета.
  • Слабость и утомляемость: Общее недомогание, часто усиливающееся к концу курса лечения. Требует полноценного отдыха.
  • Снижение аппетита и веса: Может быть связано с тошнотой и дискомфортом. Важна питательная поддержка.
  • Кожные реакции: Покраснение, сухость, зуд, иногда шелушение кожи в области облучения. Устраняются специальными кремами и мазями.
  • Гематологические изменения: Снижение количества лейкоцитов или тромбоцитов, особенно при одновременной химиотерапии. Требует контроля и коррекции.
• Поздние побочные эффекты:
  • Язвы или эрозии: Могут развиваться в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке. Требуют медикаментозного лечения.
  • Стриктуры (сужения): Сужение пищевода или привратника желудка вследствие фиброза (рубцевания) тканей после облучения. Могут потребовать эндоскопического расширения.
  • Нарушение функции печени или почек: Встречаются редко при соблюдении современных методов планирования ЛТ, которые позволяют защитить эти органы.
  • Вторичные злокачественные новообразования: Очень редкое, но возможное отдаленное осложнение, которое может развиться через много лет после облучения.

Управление побочными эффектами является неотъемлемой частью лучевой терапии. Радиоонколог назначает поддерживающую терапию, дает рекомендации по питанию и образу жизни, а также регулярно контролирует состояние пациента для своевременного выявления и коррекции нежелательных явлений.

Для лучшего понимания места лучевой терапии в комплексном лечении рака желудка, ее целей и наиболее частых побочных эффектов, ознакомьтесь с информацией в следующей таблице:

Восстановление после лечения рака желудка: реабилитация и нутритивная поддержка

Восстановление после комплексного лечения рака желудка (РЖ) является длительным и многогранным процессом, требующим индивидуального подхода и активного участия пациента. Реабилитация направлена на максимально возможное возвращение к полноценной жизни, минимизацию последствий операции и системной терапии, а также адаптацию к новым физиологическим условиям, особенно после удаления части или всего желудка. Центральное место в этом процессе занимает нутритивная поддержка, которая помогает организму восстановиться, предотвратить дефицит питательных веществ и улучшить общее самочувствие.

Общие принципы реабилитации после рака желудка

Комплексная реабилитация после лечения рака желудка включает в себя медицинскую, физическую, психологическую и социальную поддержку. Цель реабилитационной программы — помочь пациенту восстановить функциональные возможности организма, справиться с последствиями лечения и улучшить качество жизни.

Основные принципы реабилитации:

• Индивидуальный подход: Программа реабилитации разрабатывается с учетом типа и объема проведенного лечения (гастрэктомия, химиотерапия, лучевая терапия), стадии заболевания, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и его личных потребностей.
• Мультидисциплинарный подход: В процесс восстановления вовлекаются различные специалисты: онкологи, хирурги, диетологи, реабилитологи, физиотерапевты, психологи, социальные работники.
• Постепенность и последовательность: Возвращение к обычной активности и изменение диеты происходит поэтапно, с постепенным увеличением нагрузок и расширением рациона под контролем специалистов.
• Активное участие пациента: Успех реабилитации во многом зависит от мотивации и готовности пациента выполнять рекомендации врачей.
• Раннее начало: Реабилитационные мероприятия начинаются как можно раньше, иногда уже в первые дни после операции, для предотвращения осложнений и ускорения восстановления.

Особенности нутритивной поддержки и диеты после гастрэктомии

Изменение пищеварительной системы после частичного или полного удаления желудка (гастрэктомии) является одним из ключевых вызовов в процессе восстановления. Желудок играет важную роль в начальном переваривании пищи, смешивании ее с желудочным соком и контролируемом поступлении в кишечник. Его отсутствие или уменьшение объема требует кардинального пересмотра пищевых привычек и постоянного внимания к нутритивной поддержке.

Принципы питания в восстановительный период

После гастрэктомии пища из пищевода поступает непосредственно в тонкую кишку, что может приводить к быстрому насыщению, демппинг-синдрому и нарушению усвоения питательных веществ. Правильное питание помогает адаптироваться к новым условиям пищеварения.

Основные принципы питания:

• Дробность и регулярность: Принимайте пищу маленькими порциями 6-8 раз в день. Это предотвращает переполнение кишечника и снижает риск демппинг-синдрома.
• Тщательное пережевывание: Каждый кусочек пищи необходимо медленно и тщательно пережевывать до однородной консистенции, чтобы облегчить дальнейшее переваривание в кишечнике.
• Разделение приема пищи и жидкости: Жидкости лучше принимать за 30-60 минут до или через 30-60 минут после еды, а не во время. Это предотвращает быстрое прохождение пищи через кишечник.
• Избегание слишком горячей или холодной пищи: Пища должна быть комнатной температуры или чуть теплой.
• Ограничение сахара и простых углеводов: Продукты с высоким содержанием сахара могут провоцировать демппинг-синдром.
• Увеличение потребления белка: Белок необходим для восстановления тканей и поддержания мышечной массы. Включите в рацион нежирное мясо, рыбу, яйца, творог.
• Медленное введение новых продуктов: Расширяйте рацион постепенно, наблюдая за реакцией организма на каждый новый продукт.
• Дополнительное питание: По рекомендации врача или диетолога могут быть назначены специализированные высококалорийные и высокобелковые смеси для энтерального питания в дополнение к обычной пище.

Рекомендации по продуктам после гастрэктомии

Ниже представлена таблица с общими рекомендациями по продуктам, которые предпочтительны или которых следует избегать в восстановительный период после гастрэктомии. Индивидуальные рекомендации могут отличаться.

Управление постгастрэктомическими синдромами

После удаления желудка могут развиваться различные состояния, требующие специфической коррекции.

Распространенные постгастрэктомические синдромы и их управление:

• Демппинг-синдром: Возникает из-за слишком быстрого поступления концентрированной пищи в тонкую кишку.
  • Симптомы: Тошнота, слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, потливость, диарея после еды.
  • Коррекция: Принимать пищу маленькими порциями, избегать сладкого и высокоуглеводных продуктов, не запивать еду, принимать пищу лежа или полусидя и оставаться в этом положении 20-30 минут после еды. В некоторых случаях могут быть назначены медикаменты (например, октреотид).
• Нарушение всасывания и дефицит витаминов: После гастрэктомии часто наблюдается дефицит витамина B12 (из-за отсутствия внутреннего фактора, вырабатываемого желудком), железа (из-за снижения кислотности желудка и кровопотери) и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
  • Коррекция: Регулярный прием препаратов железа, инъекции витамина B12, ферментные препараты для улучшения переваривания жиров, а также прием поливитаминных комплексов по назначению врача.
• Мальабсорбция (нарушение всасывания) и потеря веса: Ухудшение усвоения питательных веществ приводит к хронической потере веса.
  • Коррекция: Оптимизация диеты, высококалорийное питание, ферментная терапия, специализированные питательные смеси. Регулярный мониторинг веса и нутритивного статуса.
• Рефлюкс-эзофагит или -гастрит: Заброс желчи или содержимого тонкой кишки в пищевод или оставшуюся часть желудка.
  • Коррекция: Антисекреторные препараты, прокинетики, диета, сон с приподнятым изголовьем.

Роль диетолога в нутритивной поддержке

Консультация квалифицированного диетолога является неотъемлемой частью восстановления. Диетолог разрабатывает индивидуальный план питания, учитывая все изменения в пищеварительной системе пациента, его предпочтения и наличие побочных эффектов. Регулярные визиты к диетологу помогают корректировать диету по мере восстановления организма и предотвращать нутритивные дефициты.

Физическая активность и упражнения после лечения рака желудка

Физическая реабилитация играет важную роль в восстановлении после лечения рака желудка. Постепенное возвращение к физической активности способствует улучшению общего состояния, поддержанию мышечной массы, снижению утомляемости и улучшению настроения.

Рекомендации по физической активности:

• Начальный этап (стационар и первые недели дома): Легкие прогулки, дыхательная гимнастика, упражнения для предотвращения тромбоза (сгибание-разгибание стоп). Избегайте поднятия тяжестей и резких движений.
• Постепенное увеличение активности: Через несколько недель после операции, при отсутствии осложнений, можно постепенно увеличивать продолжительность и интенсивность физических нагрузок. Включите в режим ежедневные прогулки, легкие упражнения на растяжку.
• Комплекс упражнений: Под контролем физиотерапевта можно выполнять специально разработанные упражнения для укрепления мышц центра тела, улучшения выносливости и гибкости.
• Регулярность: Старайтесь заниматься физической активностью ежедневно, делая небольшие, но регулярные подходы.
• Слушайте свое тело: Избегайте переутомления и боли. Если возникают неприятные ощущения, снизьте нагрузку или прекратите занятие.

Психологическая и социальная адаптация

Диагноз и лечение рака желудка могут оказывать значительное психоэмоциональное воздействие на пациента и его близких. Поддержка психического здоровья является не менее важной частью реабилитации, чем физическое восстановление.

Аспекты психологической и социальной адаптации:

• Психологическая поддержка: Обращение к психологу или психотерапевту может помочь справиться с тревогой, депрессией, страхом рецидива, нарушениями образа тела и другими эмоциональными трудностями.
• Группы поддержки: Общение с другими пациентами, пережившими аналогичный опыт, может быть очень ценным. Группы поддержки предоставляют возможность делиться опытом, получать эмоциональную поддержку и чувствовать себя менее изолированным.
• Социальная адаптация: Помощь в возвращении к привычной социальной жизни, работе (если это возможно), хобби. Социальные работники могут помочь с оформлением необходимых документов, получением льгот и реабилитационных программ.
• Поддержка близких: Роль семьи и друзей в процессе восстановления неоценима. Близкие люди могут оказать эмоциональную поддержку, помочь в быту и соблюдении рекомендаций по питанию.

Возможные долгосрочные осложнения и их коррекция

Некоторые осложнения после лечения рака желудка могут проявляться не сразу, а спустя месяцы или годы. Важно быть информированным о них и своевременно обращаться за медицинской помощью.

К долгосрочным осложнениям могут относиться:

• Стриктуры анастомозов: Сужение места соединения пищевода с кишкой или оставшейся части желудка с кишкой. Может проявляться затруднением глотания или прохождения пищи. Корректируется эндоскопическим бужированием (расширением) или хирургическим вмешательством.
• Язвы анастомозов: Образование язвенных дефектов на слизистой оболочке в области анастомоза. Проявляются болью, кровотечениями. Лечатся медикаментозно, иногда требуется хирургическое вмешательство.
• Остеопороз: Нарушение всасывания кальция и витамина D после гастрэктомии может приводить к снижению плотности костной ткани. Требует регулярного мониторинга и заместительной терапии.
• Неврологические нарушения: Дефицит витамина B12 может вызывать невропатию, которая проявляется онемением, покалыванием в конечностях. Корректируется инъекциями витамина B12.

Регулярные медицинские осмотры и анализы позволяют своевременно выявлять и корректировать эти осложнения, улучшая долгосрочный прогноз и качество жизни.

Роль междисциплинарной команды в процессе восстановления

Восстановление после лечения рака желудка — это командная работа. Хирург, онколог, диетолог, реабилитолог, психолог, физиотерапевт и медсестры тесно взаимодействуют, чтобы обеспечить комплексную и всестороннюю поддержку пациенту. Каждый специалист вносит свой вклад в разработку индивидуальной программы реабилитации, мониторинг состояния, коррекцию побочных эффектов и обучение пациента и его близких. Такой подход позволяет достичь наилучших результатов в восстановлении и возвращении к активной жизни.

Прогноз и долгосрочное наблюдение после лечения рака желудка

Прогноз при раке желудка (РЖ) индивидуален и зависит от множества факторов, включая стадию заболевания на момент постановки диагноза, морфологические и молекулярно-генетические особенности опухоли, а также эффективность проведенного лечения и общее состояние пациента. Долгосрочное наблюдение играет ключевую роль в своевременном выявлении рецидивов и управлении отсроченными осложнениями, что способствует улучшению качества и продолжительности жизни.

Факторы, влияющие на прогноз рака желудка

Определение прогноза для каждого пациента с раком желудка является комплексной задачей, основанной на анализе совокупности клинических и патологических данных.

К основным факторам, определяющим прогноз заболевания, относятся:

• Стадия заболевания: Наиболее значимый фактор. Чем раньше выявлен рак желудка (например, стадия I), тем выше шансы на полное излечение и длительную выживаемость. Распространенный рак желудка (стадии III-IV) имеет существенно худший прогноз.
• Глубина инвазии первичной опухоли (T-стадия): Прорастание опухоли только в слизистую или подслизистый слой (ранний рак желудка) ассоциируется с благоприятным прогнозом. Чем глубже опухоль прорастает в стенку желудка и соседние органы, тем хуже прогноз.
• Поражение регионарных лимфатических узлов (N-стадия): Наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из важнейших негативных прогностических признаков. Чем больше лимфатических узлов поражено, тем ниже выживаемость.
• Наличие отдаленных метастазов (M-стадия): Присутствие метастазов в других органах (печень, легкие, брюшина и др.) классифицируется как IV стадия и значительно ухудшает прогноз, делая радикальное лечение невозможным.
• Гистологический тип опухоли: Диффузный тип аденокарциномы по классификации Лорена, а также перстневидноклеточный рак, обычно имеют более агрессивное течение и худший прогноз по сравнению с кишечным типом.
• Степень дифференцировки опухоли: Низкодифференцированные опухоли (менее зрелые и более агрессивные) имеют менее благоприятный прогноз, чем высокодифференцированные.
• Статус краев резекции (R-статус): После хирургического удаления опухоли важно оценить, остались ли опухолевые клетки в краях резекции. R0 резекция (полное отсутствие опухолевых клеток в краях) является критически важной для благоприятного прогноза. R1 (микроскопические остатки) или R2 (макроскопические остатки) связаны с высоким риском рецидива.
• Молекулярно-генетические характеристики: Наличие специфических биомаркеров, таких как гиперэкспрессия HER2 или высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H), может влиять на выбор терапии и, как следствие, на прогноз. Например, HER2-положительные опухоли отвечают на таргетную терапию, а MSI-H опухоли — на иммунотерапию.
• Ответ на неоадъювантную химиотерапию или химиолучевую терапию: Хороший ответ опухоли на предоперационную терапию (уменьшение размера, патоморфологическая регрессия) коррелирует с улучшением прогноза.
• Общее состояние пациента: Возраст, наличие сопутствующих заболеваний (тяжелые сердечно-сосудистые, легочные патологии, сахарный диабет) могут влиять на переносимость лечения и общую выживаемость.

Показатели выживаемости при раке желудка

Показатели выживаемости при раке желудка обычно выражаются в виде пятилетней выживаемости, то есть процента пациентов, которые остаются в живых через пять лет после постановки диагноза. Эти данные являются статистическими и могут существенно варьироваться в зависимости от конкретного случая и применяемых методов лечения.

Ниже приведены приблизительные показатели пятилетней выживаемости при раке желудка в зависимости от стадии:

Важно помнить, что эти цифры отражают средние значения и не могут быть применены к индивидуальному прогнозу. Достижения в области хирургии, химиотерапии, таргетной и иммунотерапии постоянно улучшают эти показатели, особенно для пациентов с ранними стадиями рака желудка.

Долгосрочное наблюдение после лечения рака желудка

После завершения основного курса лечения рака желудка крайне важно регулярно проходить обследования в рамках программы долгосрочного наблюдения. Это позволяет своевременно выявлять возможные рецидивы заболевания или развитие осложнений, связанных с перенесенной терапией и изменением анатомии желудочно-кишечного тракта.

Цели долгосрочного наблюдения включают:

• Раннее выявление рецидива: Большинство рецидивов рака желудка возникает в течение первых 2-3 лет после операции. Регулярные обследования позволяют обнаружить их на стадии, когда еще возможно эффективное лечение.
• Мониторинг и коррекция побочных эффектов лечения: Отслеживание и управление постгастрэктомическими синдромами, нутритивными дефицитами, неврологическими и другими осложнениями.
• Психологическая поддержка: Предоставление пациенту уверенности в том, что он находится под медицинским контролем, и помощь в адаптации к новой жизни.

Регулярные обследования и анализы

Схема наблюдения обычно корректируется в зависимости от стадии заболевания, типа проведенного лечения и общего состояния пациента.

Типичная схема долгосрочного наблюдения после лечения рака желудка может включать следующие обследования:

Частота и виды обследований могут быть изменены онкологом в соответствии с индивидуальным риском рецидива и состоянием пациента.

Мониторинг нутритивного статуса и коррекция дефицитов

После гастрэктомии (частичного или полного удаления желудка) пациенты сталкиваются с измененным пищеварением, что часто приводит к дефициту определенных питательных веществ. Это требует постоянного мониторинга и своевременной коррекции.

Основные нутритивные проблемы и их решение:

• Дефицит витамина B12: Желудок вырабатывает внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12. После его удаления пациентам необходимы регулярные инъекции витамина B12, обычно ежемесячно, в течение всей жизни.
• Железодефицитная анемия: Снижение кислотности желудка нарушает всасывание железа. Рекомендуется прием препаратов железа, а при неэффективности — внутривенное введение.
• Дефицит кальция и витамина D: Нарушение всасывания этих элементов может привести к остеопорозу. Важен регулярный прием добавок кальция и витамина D.
• Мальабсорбция жиров: Может быть связана с нарушением переваривания и быстрого прохождения пищи. Применяются ферментные препараты для улучшения пищеварения и диета с ограничением жиров.
• Потеря веса и белково-энергетическая недостаточность: Требует высококалорийной, высокобелковой диеты, возможно с использованием специализированных питательных смесей и поддержкой диетолога.

Выявление и тактика при рецидиве рака желудка

Несмотря на радикальное лечение, риск рецидива рака желудка сохраняется. Своевременное выявление повторного появления опухоли является ключевым для выбора дальнейшей тактики.

Виды рецидивов и их признаки:

• Локальный рецидив: Появление опухоли в области, где был удален желудок, или в оставшейся его части, а также в близлежащих тканях. Симптомы могут включать боль, дисфагию, рвоту, кровотечения.
• Регионарный рецидив: Поражение лимфатических узлов, которые не были удалены во время первичной операции, или появление метастазов в лимфатических узлах за пределами изначально удаленных групп.
• Отдаленные метастазы: Распространение раковых клеток в другие органы (печень, легкие, кости, брюшина и др.). Симптомы зависят от локализации метастазов.

При подозрении на рецидив проводятся аналогичные диагностические исследования, как и при первичной диагностике (КТ, ФГДС с биопсией, ПЭТ-КТ).

Тактика лечения при рецидиве:

• Хирургическое лечение: Возможно при локальных или единичных регионарных рецидивах, если опухоль является резектабельной. Цель — повторное удаление.
• Химиотерапия: Основной метод лечения при распространенных и метастатических рецидивах. Выбор схем зависит от предшествующего лечения, общего состояния и молекулярно-генетических характеристик опухоли.
• Таргетная терапия: Применяется при наличии специфических молекулярных мишеней (например, HER2-позитивный рак желудка).
• Иммунотерапия: Показана при наличии высокой экспрессии PD-L1 или микросателлитной нестабильности.
• Лучевая терапия: Используется паллиативно для контроля симптомов (боль, кровотечение) при локальных рецидивах или метастазах.
• Паллиативная помощь: При значительной распространенности рецидива и невозможности активного противоопухолевого лечения, основное внимание уделяется облегчению симптомов и поддержанию качества жизни.

Психосоциальная поддержка и качество жизни

Диагноз рака желудка и его лечение оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, затрагивая физическое, эмоциональное и социальное благополучие. Психосоциальная поддержка является неотъемлемой частью комплексного ведения пациентов.

Ключевые аспекты поддержки:

• Психологическая помощь: Справляться с тревогой, страхом рецидива, депрессией, изменениями в образе тела и социальном функционировании помогает индивидуальная или групповая психотерапия.
• Поддержка близких: Семья и друзья играют важную роль в эмоциональной и бытовой поддержке, помощи в соблюдении диеты и приеме лекарств. Важно информировать близких о состоянии пациента и возможных трудностях.
• Группы поддержки: Общение с людьми, прошедшими через аналогичный опыт, помогает почувствовать себя менее изолированным, получить практические советы и эмоциональную поддержку.
• Реабилитационные программы: Физическая реабилитация, нутритивная поддержка, рекомендации по адаптации к новому режиму питания и образу жизни способствуют возвращению к активной жизни.
• Управление симптомами: Адекватное обезболивание, купирование тошноты, устранение нутритивных дефицитов и других осложнений напрямую влияют на качество жизни.
• Возвращение к социальной активности: Постепенное возвращение к работе, хобби и социальной жизни способствует восстановлению самооценки и психологического комфорта.

Комплексный подход, включающий медицинское наблюдение, нутритивную коррекцию и психосоциальную поддержку, позволяет пациентам после лечения рака желудка жить полноценной и активной жизнью, несмотря на перенесенное заболевание.

Профилактика рака желудка: снижение факторов риска и здоровый образ жизни

Профилактика рака желудка (РЖ) направлена на минимизацию воздействия известных факторов риска и поддержание общего здоровья организма. Поскольку развитие рака желудка часто является многостадийным процессом, включающим предраковые изменения, существует возможность воздействия на этот каскад событий и предотвращения злокачественной трансформации. Комплексный подход к профилактике включает изменение образа жизни, коррекцию питания, своевременное лечение предраковых состояний и регулярные медицинские осмотры для групп повышенного риска.

Модификация факторов риска: что в наших силах?

Большинство случаев рака желудка не связаны с прямой наследственностью и могут быть предотвращены путем изменения образа жизни и устранения или контроля модифицируемых факторов риска. Это включает активное управление хроническими заболеваниями, отказ от вредных привычек и оптимизацию рациона питания.

Эрадикация Helicobacter pylori – ключевой шаг в профилактике

Хроническое инфицирование бактерией Helicobacter pylori (H. pylori) является наиболее значимым и доказанным фактором риска развития рака желудка. Длительное воспаление слизистой оболочки, вызванное этой бактерией, приводит к атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии, которые предшествуют развитию аденокарциномы.

• Значимость: Эрадикационная терапия H. pylori, то есть ее уничтожение с помощью комбинации антибиотиков и антисекреторных препаратов, может остановить или замедлить прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Это значительно снижает риск развития рака желудка, особенно если лечение проведено на ранних стадиях инфицирования.
• Рекомендации: Проведение тестирования на H. pylori рекомендуется лицам с хроническим гастритом, язвенной болезнью, атрофическими изменениями слизистой желудка, а также тем, у кого есть близкие родственники с раком желудка. При выявлении инфекции показана эрадикационная терапия, эффективность которой необходимо контролировать.

Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя

Курение и злоупотребление алкоголем являются независимыми факторами риска для развития рака желудка. Токсичные вещества, содержащиеся в табачном дыме и алкоголе, повреждают слизистую оболочку желудка, способствуя развитию воспаления и мутаций.

• Курение: Активное и пассивное курение увеличивает риск рака желудка в 1,5–2,5 раза, особенно для опухолей кардиального отдела желудка. Отказ от курения является одним из наиболее эффективных способов снижения этого риска, причем положительный эффект наблюдается уже через несколько лет после прекращения.
• Алкоголь: Регулярное и чрезмерное употребление алкоголя раздражает слизистую оболочку и способствует развитию хронического гастрита, что является предраковым состоянием. Умеренное потребление или полный отказ от алкоголя снижает риск развития злокачественного новообразования желудка.

Рациональное питание: основа здоровья желудка

Диетические привычки играют важную роль в профилактике рака желудка. Определенные продукты и способы их приготовления могут как повышать, так и снижать риск развития заболевания.

Основные принципы рационального питания для профилактики рака желудка:

• Ограничение потребления соленой, копченой и маринованной пищи: Эти продукты часто содержат нитраты и нитриты, которые в желудке могут превращаться в канцерогенные нитрозосоединения. Высокое содержание соли также повреждает слизистую оболочку желудка, способствуя воспалению и атрофии.
• Увеличение потребления свежих овощей и фруктов: Они богаты витаминами, антиоксидантами и пищевыми волокнами, которые защищают клетки от повреждений и снижают риск развития рака. Особенно полезны овощи семейства крестоцветных (брокколи, цветная капуста) и продукты, богатые витаминами A и C.
• Ограничение красного и переработанного мяса: Потребление большого количества красного мяса (свинина, говядина, баранина) и переработанных мясных продуктов (колбасы, сосиски) ассоциируется с повышенным риском РЖ.
• Использование здоровых способов приготовления: Предпочтение следует отдавать варке, запеканию, тушению и приготовлению на пару. Избегайте жареной пищи и приготовления на открытом огне, которые могут образовывать канцерогенные соединения.

Для более наглядного представления рекомендаций по питанию приведем следующую таблицу:

Контроль массы тела и регулярная физическая активность

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с повышенным риском развития рака желудка, особенно в кардиальном отделе. Поддержание здорового веса и регулярная физическая активность способствуют общему улучшению здоровья и снижению онкологических рисков.

• Ожирение: Механизмы, связывающие ожирение и рак желудка, включают хроническое воспаление, изменение гормонального фона и нарушение метаболизма. Снижение веса до здоровых показателей с помощью сбалансированного питания и физической активности является важной профилактической мерой.
• Физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки (например, 30 минут быстрой ходьбы большинство дней недели) помогают поддерживать здоровый вес, улучшают пищеварение и укрепляют иммунную систему.

Скрининг и наблюдение групп высокого риска

Для некоторых групп населения, имеющих повышенный риск развития рака желудка, крайне важно систематическое медицинское наблюдение и проведение скрининговых обследований, даже при отсутствии выраженных симптомов. Это позволяет выявить предраковые изменения или рак желудка на ранних, излечимых стадиях.

Определение групп повышенного риска

К группам повышенного риска развития злокачественного новообразования желудка относятся:

• Лица с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией: Эти состояния считаются предраковыми и требуют регулярного эндоскопического контроля с биопсией.
• Пациенты с пернициозной анемией: Аутоиммунный атрофический гастрит, характерный для этого заболевания, повышает риск РЖ.
• Лица, перенесшие резекцию желудка: Особенно по поводу доброкачественных заболеваний, имеют повышенный риск развития рака в оставшейся части желудка через 15-20 лет.
• Пациенты с наследственными синдромами: Например, наследственный диффузный рак желудка (мутация в гене CDH1), синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз. Для таких пациентов могут быть рекомендованы более агрессивные скрининговые программы или даже профилактические операции.
• Люди с отягощенным семейным анамнезом: Наличие двух и более близких родственников с раком желудка, особенно в молодом возрасте.
• Жители регионов с высокой заболеваемостью РЖ: В некоторых географических районах заболеваемость выше, что может быть связано с особенностями питания и распространенностью H. pylori.

Роль скрининга и регулярных обследований

Регулярное эндоскопическое исследование желудка (фиброгастродуоденоскопия, ФГДС) с биопсией является основным методом скрининга для групп высокого риска. Целью скрининга является выявление дисплазии или раннего рака желудка, когда возможно эндоскопическое удаление или минимально инвазивная хирургия.

• Частота обследований: Частота проведения ФГДС определяется индивидуально онкологом или гастроэнтерологом в зависимости от степени риска. Например, при высокой степени дисплазии может быть рекомендовано обследование каждые 6-12 месяцев.
• Значимость: Своевременное обнаружение предраковых изменений и раннего рака желудка значительно повышает шансы на полное излечение и улучшает долгосрочный прогноз, по сравнению с диагностикой на поздних стадиях.

Комплексный подход к профилактике рака желудка

Эффективная профилактика рака желудка требует не одного, а целого ряда мер. Сочетание модификации образа жизни, правильного питания и активного скрининга для групп высокого риска создает наиболее надежный барьер против развития этого серьезного заболевания. Образование и осведомленность населения о факторах риска и возможностях профилактики также играют ключевую роль в снижении общей заболеваемости. Регулярные консультации с врачом, особенно при наличии любых тревожных симптомов или факторов риска, позволяют своевременно реагировать на изменения в организме и принимать необходимые меры.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Рак желудка. МКБ 10: C16. Год утверждения: 2023. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация онкологов России.
2. Al-Batran, S.-E., et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2023. — Vol. 34, No. 9. — P. 712-731.
3. DeVita Jr., V.T., Lawrence, T.S., Rosenberg, S.A. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Gastric Cancer. Version 1.2024. Fort Washington, PA: NCCN.
5. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. 5th ed. — Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019.