Асептический некроз при болезни Пертеса: что происходит внутри сустава

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) — это серьезное заболевание тазобедренного сустава у детей, в основе которого лежит асептический некроз головки бедренной кости. Понимание того, что именно происходит внутри сустава на клеточном уровне и почему костная ткань начинает разрушаться, имеет решающее значение для родителей и специалистов. Асептический некроз, или омертвение костной ткани без участия инфекции, является центральным звеном в развитии БЛКП и определяет дальнейший прогноз, влияя на форму и функцию сустава. В этой статье мы подробно разберем, как развивается этот процесс, какие изменения претерпевает головка бедренной кости и почему своевременная диагностика так важна.

Что такое асептический некроз головки бедренной кости простыми словами

Асептический некроз — это процесс отмирания костной ткани, вызванный нарушением ее кровоснабжения, но не связанный с инфекцией или воспалением. При болезни Пертеса этот процесс затрагивает головку бедренной кости — шарообразную часть, которая входит во впадину тазовой кости, образуя тазобедренный сустав.

Представьте, что кость — это живой организм, который постоянно нуждается в питании, доставляемом кровью по мельчайшим сосудам. Если по какой-то причине приток крови к определенной части кости нарушается или прекращается, клетки этой костной ткани начинают испытывать кислородное голодание и, в конечном итоге, отмирают. Именно это и происходит с головкой бедренной кости при асептическом некрозе: она лишается необходимого кровоснабжения, что приводит к гибели костных клеток. Важно понимать, что "асептический" означает отсутствие бактериальной инфекции, то есть это не гнойный процесс, а именно ишемический — связанный с недостатком кровотока.

Нарушение кровоснабжения: главная причина асептического некроза

Основная причина асептического некроза при болезни Легга-Кальве-Пертеса заключается в прерывании нормального кровотока к головке бедренной кости. Эта маленькая, но очень важная часть сустава питается через несколько артерий, и любое нарушение их функции может привести к фатальным последствиям для костной ткани.

Механизмы, приводящие к нарушению кровоснабжения, могут быть разнообразными. Считается, что у детей с болезнью Пертеса наблюдается повышенная склонность к тромбообразованию в мелких сосудах, а также анатомические особенности, делающие головку бедренной кости более уязвимой. Травмы, даже незначительные, или повышенная нагрузка на сустав также могут спровоцировать сосудистый спазм или повреждение, ухудшая и без того нарушенный кровоток. Когда приток крови снижается, костные клетки, называемые остеоцитами, начинают погибать из-за недостатка кислорода и питательных веществ. Это делает головку бедренной кости хрупкой и уязвимой к механическим нагрузкам, что в дальнейшем приводит к ее деформации.

Стадии асептического некроза при болезни Пертеса: как развивается процесс

Развитие асептического некроза при болезни Пертеса — это последовательный процесс, который ортопеды традиционно делят на четыре основные стадии. Каждая стадия характеризуется определенными изменениями в головке бедренной кости и имеет свои клинические проявления.

Понимание этих стадий помогает прогнозировать развитие заболевания и выбирать оптимальную тактику лечения.

• I стадия – Ишемическая (начальный некроз)

  На этой начальной стадии происходит нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Костные клетки начинают отмирать, но внешне форма головки еще не изменена. На рентгеновских снимках эти изменения могут быть незаметны, что делает диагностику на этом этапе крайне сложной. Ребенок может жаловаться на легкий дискомфорт или хромоту, которые часто игнорируются.

• II стадия – Фрагментация (импрессионный перелом и фрагментация)

  По мере гибели костных клеток головка бедренной кости становится хрупкой. Под весом тела и обычными нагрузками происходят микропереломы, и головка начинает сплющиваться или фрагментироваться — распадаться на отдельные участки. Эта стадия часто сопровождается усилением боли и хромоты, так как сустав становится нестабильным. На рентгеновских снимках уже хорошо видны изменения формы головки, ее уплощение и разделение на фрагменты.

• III стадия – Репарация (восстановление)

  Это стадия активного восстановления, когда в зону некроза начинают прорастать новые кровеносные сосуды и происходит замещение мертвой костной ткани новой, но часто неполноценной. Организм пытается восстановить поврежденный участок, но процесс этот длительный и не всегда завершается полным возвращением к исходной форме. Новая костная ткань формируется вокруг оставшихся фрагментов, и головка постепенно уплотняется. Форма головки на этой стадии может быть уже значительно изменена, и это определяет дальнейшую функцию сустава.

• IV стадия – Остаточных явлений (исход)

  На этой стадии процесс восстановления завершается, и головка бедренной кости принимает свою окончательную форму. Она может быть практически нормальной, но чаще всего имеет остаточные деформации: сплющенность, расширение или неровность поверхности. Эти деформации могут привести к нарушению конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей, что в долгосрочной перспективе увеличивает риск развития деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава.

Внутренние изменения в суставе: отмирание и восстановление костной ткани

Асептический некроз головки бедренной кости представляет собой сложный процесс, включающий как дегенеративные изменения, так и попытки организма к восстановлению. Внутри сустава происходит не только гибель костных клеток, но и активная перестройка, которая во многом определяет будущую форму и функцию конечности.

При нарушении кровотока первым страдает костный мозг и остеоциты — клетки, отвечающие за жизнедеятельность кости. Отмершие участки кости становятся мертвым субстратом, который организм стремится удалить. В этот процесс включаются остеокласты — клетки, задача которых рассасывать поврежденную кость. Параллельно с этим, в зону поражения прорастают новые кровеносные сосуды, несущие остеобласты — клетки, формирующие новую костную ткань. Этот процесс называется ремоделированием. Однако при асептическом некрозе головки бедренной кости ремоделирование часто происходит не идеально. Из-за механических нагрузок, особенно в период фрагментации, когда головка наиболее хрупка, новая кость может формироваться неравномерно, приводя к изменению ее сферической формы. Цель лечения болезни Пертеса — максимально способствовать правильному формированию новой кости, избегая деформаций, которые могут привести к хронической боли и раннему развитию артроза в будущем.

Как асептический некроз влияет на форму сустава и его функцию

Асептический некроз головки бедренной кости оказывает прямое и зачастую необратимое влияние на анатомию и биомеханику тазобедренного сустава. Отмирание костной ткани, ее последующая фрагментация и не всегда идеальное восстановление могут привести к значительным изменениям.

Наиболее частые деформации включают сплющивание (особенно в верхней части) и расширение головки бедренной кости. Вместо идеально круглой формы она может стать овальной или грибовидной. Вертлужная впадина — часть тазовой кости, куда входит головка бедра — также может деформироваться, приспосабливаясь к измененной форме головки. Такое несоответствие суставных поверхностей называется дисконгруэнтностью. Последствия этих анатомических изменений многообразны:

• Нарушение походки (хромота): Измененная форма сустава и сопутствующие боли заставляют ребенка щадить конечность, что проявляется хромотой.

• Ограничение движений: Деформированная головка не может свободно вращаться во впадине, что приводит к снижению объема движений в суставе, особенно отведения и внутренней ротации бедра.

• Болевой синдром: Боль возникает как из-за нестабильности сустава, так и из-за неравномерного распределения нагрузки на суставные хрящи.

• Развитие остеоартроза: Дисконгруэнтность суставных поверхностей значительно ускоряет износ суставного хряща, что ведет к раннему развитию деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава, который проявляется хронической болью и прогрессирующим ограничением движений.

• Укорочение конечности: В некоторых случаях выраженное сплющивание головки бедренной кости может привести к небольшому укорочению пораженной конечности.

Все эти факторы снижают качество жизни ребенка и могут потребовать сложного и длительного лечения, подчеркивая важность ранней диагностики и адекватного ведения асептического некроза.

Диагностика асептического некроза: как увидеть скрытые изменения

Диагностика асептического некроза головки бедренной кости при болезни Пертеса имеет ключевое значение для определения стадии заболевания и выбора тактики лечения. Поскольку ранние изменения могут быть незаметны, требуется использование различных методов визуализации.

Для выявления асептического некроза применяются следующие методы:

1. Рентгенография тазобедренных суставов

   Рентгеновский снимок является первичным и наиболее доступным методом диагностики. На ранних стадиях асептического некроза изменения могут быть минимальными или отсутствовать, но по мере прогрессирования болезни Пертеса рентген позволяет увидеть уплотнение костной ткани (склероз), фрагментацию головки, ее уплощение и расширение, а также изменения вертлужной впадины. Динамическое наблюдение с помощью рентгенографии позволяет отслеживать стадии процесса и эффективность проводимого лечения.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

   МРТ — самый чувствительный метод для ранней диагностики асептического некроза, поскольку он позволяет выявить изменения в кровоснабжении и структуре костного мозга до того, как они станут видимыми на рентгене. МРТ может обнаружить отек, зоны ишемии и начальные признаки некроза на первой стадии, когда другие методы еще не информативны. Этот метод дает детальную информацию о состоянии хряща, мягких тканей и объеме поражения, что крайне важно для планирования лечения.

3. Компьютерная томография (КТ)

   КТ-исследование также может быть использовано, особенно для более точной оценки степени фрагментации головки бедренной кости и ее пространственной ориентации. Оно хорошо визуализирует костные структуры и может быть полезно для оценки остаточных деформаций и планирования хирургического вмешательства, если оно потребуется. Однако КТ менее информативна для оценки состояния мягких тканей и ранних ишемических изменений по сравнению с МРТ.

Регулярный мониторинг с использованием этих методов позволяет специалистам отслеживать динамику асептического некроза, контролировать процесс восстановления и своевременно корректировать лечебные мероприятия для достижения наилучшего результата.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Болезнь Пертеса". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. — СПб.: Фолиант, 2007.
4. Herring J.A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 6th ed. Elsevier, 2021.
5. Weinstein S.L., Flynn J.M. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 7th ed. Wolters Kluwer, 2014.