Стресс-рентгенография: оценка нестабильности колена при разрыве ЗКС

Стресс-рентгенография коленного сустава является ключевым методом для объективной оценки нестабильности, возникающей при разрыве задней крестообразной связки (ЗКС). В отличие от стандартного рентгеновского снимка, который показывает только статичное состояние костей, это функциональное исследование позволяет измерить в миллиметрах степень патологического смещения голени назад относительно бедренной кости. Полученные данные дают врачу точную информацию о степени повреждения задней крестообразной связки и помогают выбрать наиболее эффективную тактику лечения — консервативную или хирургическую.

Что такое стресс-рентгенография и почему она важна при повреждении задней крестообразной связки

Стресс-рентгенография — это специализированное рентгенологическое исследование, во время которого к коленному суставу прикладывается дозированная, контролируемая нагрузка. Основная задача задней крестообразной связки — предотвращать избыточное смещение голени назад. При ее разрыве сустав теряет стабильность именно в этом направлении. Обычный рентген в состоянии покоя может не показать никаких отклонений, так как мышцы и другие структуры могут удерживать сустав в правильном положении. Однако под нагрузкой скрытая нестабильность становится очевидной.

Процедура имитирует силы, действующие на колено при движении, и позволяет количественно оценить несостоятельность ЗКС. Результат выражается в конкретных цифрах — миллиметрах смещения. Эта объективность критически важна для:

• Подтверждения диагноза. Клинические тесты, такие как «тест заднего выдвижного ящика», могут быть субъективными. Стресс-рентгенография предоставляет неопровержимые доказательства нестабильности.
• Определения степени повреждения. Величина смещения напрямую коррелирует с тяжестью разрыва (частичный или полный) и вовлечением других стабилизирующих структур колена.
• Планирования лечения. Небольшое смещение может указывать на возможность консервативного лечения, в то время как значительная нестабильность является показанием к хирургической реконструкции задней крестообразной связки.
• Оценки результатов лечения. После операции или курса консервативной терапии повторное исследование помогает объективно оценить, восстановлена ли стабильность сустава.

Показания к проведению исследования

Стресс-рентгенографию назначают не при каждой травме колена. Существуют определенные клинические ситуации, когда этот метод диагностики является наиболее информативным. Ниже представлены основные показания к его проведению:

• Подозрение на разрыв задней крестообразной связки. Если механизм травмы (например, прямой удар по передней части голени или падение на согнутое колено) и симптомы (боль в задней части колена, ощущение неустойчивости) указывают на возможное повреждение ЗКС.
• Хроническая нестабильность коленного сустава. Когда пациент жалуется на периодическое «подкашивание» или чувство ненадежности в колене, особенно при спуске по лестнице или замедлении шага.
• Предоперационное планирование. Перед операцией по реконструкции задней крестообразной связки необходимо точно измерить степень нестабильности, чтобы правильно подобрать методику и материалы для операции.
• Оценка сочетанных повреждений. Часто разрыв ЗКС сочетается с травмами других связок. Исследование помогает дифференцировать вклад каждой из поврежденных структур в общую нестабильность.
• Контроль послеоперационного периода. Для объективной оценки успешности хирургического вмешательства и стабильности восстановленной связки.

Как проходит процедура стресс-рентгенографии

Пациентов часто беспокоит слово «стресс» в названии исследования, однако процедура стандартизирована и безопасна. Она проводится в рентгеновском кабинете и занимает около 15–20 минут. Весь процесс можно разделить на несколько этапов.

1. Позиционирование. Пациент ложится на бок или на спину. Колено сгибается под определенным углом (чаще всего 70–90 градусов), чтобы максимально изолировать функцию задней крестообразной связки. Очень важно, чтобы пациент смог полностью расслабить мышцы бедра и голени, так как их напряжение может искусственно стабилизировать сустав и исказить результаты.

2. Приложение нагрузки. Для создания смещающей силы используется специальное устройство (например, аппарат Telos) или стандартизированный вес. Нагрузка прикладывается к передней поверхности голени и направлена назад. Сила нагрузки строго дозируется (обычно 8–15 кг) и подбирается таким образом, чтобы выявить нестабильность, но не вызвать сильной боли. Процедура может вызывать некоторый дискомфорт или ощущение давления, но острой боли быть не должно.

3. Получение снимков. В момент приложения максимальной нагрузки выполняется боковой рентгеновский снимок коленного сустава. Затем для сравнения аналогичный снимок может быть сделан на здоровой ноге. Сравнение со здоровой стороной позволяет учесть индивидуальные особенности строения сустава и получить наиболее точные данные о патологическом смещении.

Лучевая нагрузка при стресс-рентгенографии сопоставима с нагрузкой при выполнении двух-трех стандартных рентгеновских снимков колена и считается безопасной для пациента.

Интерпретация результатов и степени нестабильности

После получения снимков врач-рентгенолог или травматолог-ортопед проводит измерения. Основной показатель — это величина заднего смещения мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости. Разница в смещении между травмированным и здоровым коленом является ключевым диагностическим критерием. Для удобства используется классификация степеней нестабильности.

Вот как обычно классифицируют степень повреждения ЗКС на основе данных стресс-рентгенографии:

Сравнение стресс-рентгенографии с МРТ и клиническими тестами

В диагностике повреждений задней крестообразной связки используется комплексный подход, и у каждого метода есть своя роль. Важно понимать, что стресс-рентгенография, МРТ и клинические тесты не заменяют, а дополняют друг друга.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу этих методов диагностики:

Таким образом, МРТ показывает, что именно порвано, а стресс-рентгенография — насколько сильно это влияет на функцию и стабильность сустава. Комбинация этих методов дает врачу полную картину для принятия взвешенного решения о лечении.

Подготовка к исследованию: что нужно знать пациенту

Специальная сложная подготовка к стресс-рентгенографии не требуется, однако соблюдение нескольких простых рекомендаций поможет сделать процедуру максимально комфортной и информативной.

• Одежда. Наденьте удобную, свободную одежду, которую будет легко снять или закатать, чтобы обеспечить доступ к коленному суставу.
• Прием медикаментов. Если вы принимаете обезболивающие препараты, сообщите об этом врачу. В некоторых случаях может потребоваться их временная отмена, чтобы не маскировать симптомы.
• Информирование врача. Обязательно сообщите врачу и рентген-лаборанту о силе боли, наличии других травм. Беременным женщинам проведение рентгенологических исследований противопоказано.
• Психологический настрой. Главное во время процедуры — постараться максимально расслабить мышцы ноги. Помните, что нагрузка контролируется специалистом и направлена на диагностику, а не на причинение вреда.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. (ред.). Травматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 528 с.
2. Кавалерский Г.М. (ред.). Травматология и ортопедия: учебник. В 3-х томах. Том 3. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1032 с.
3. DeLee J.C., Drez D. Jr., Miller M.D. (eds.). DeLee, Drez, & Miller's Orthopaedic Sports Medicine. 5th ed. — Elsevier, 2019. — 2528 p.
4. Fanelli G.C. (ed.). The Multiple Ligament Injured Knee: A Practical Guide to Management. — Springer, 2013. — 428 p.
5. Hewett T.E., Noyes F.R., Lee M.D. Diagnosis of complete and partial posterior cruciate ligament ruptures. Stress radiography compared with KT-1000 arthrometer and physical examination // The American Journal of Sports Medicine. — 1997. — Vol. 25(5). — P. 648–655.
6. Marzo J.M., Gurske-DePerio J. A new radiographic method for determining the anteroposterior laxity of the knee // The American Journal of Sports Medicine. — 2009. — Vol. 37(3). — P. 565–571.