Консервативное лечение частичного разрыва ЗКС: когда операция не нужна

Консервативное лечение частичного разрыва задней крестообразной связки (ЗКС) — это эффективный и во многих случаях предпочтительный метод восстановления функции коленного сустава без хирургического вмешательства. Диагноз «разрыв связки» часто вызывает тревогу и ассоциируется с неминуемой операцией, однако при неполных повреждениях ЗКС, особенно изолированных, правильно выстроенная программа реабилитации позволяет достичь полного выздоровления и вернуться к привычной жизни. Ключевая цель такого подхода — создать оптимальные условия для заживления связки, укрепить мышечный корсет колена и восстановить его стабильность и функциональность.

Критерии выбора: кому подходит консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки

Решение о выборе консервативного пути лечения принимается врачом-травматологом-ортопедом на основании комплексной оценки нескольких факторов. Это не универсальное решение, а индивидуальный подход, учитывающий степень повреждения, общее состояние пациента и его образ жизни. Операция не требуется, когда повреждение не приводит к значительной нестабильности сустава, угрожающей его нормальному функционированию.

Основные показания к выбору консервативной тактики:

• Степень повреждения: Лечение без операции наиболее эффективно при разрывах I и II степени. При I степени (растяжение) связка цела, но ее волокна перерастянуты. При II степени (частичный разрыв) часть волокон разорвана, но связка сохраняет свою непрерывность и частичную функциональность.
• Стабильность сустава: Если во время клинических тестов (например, тест «заднего выдвижного ящика») смещение голени назад незначительно (обычно до 5–10 мм) и колено ощущается стабильным при ходьбе и выполнении простых движений, консервативное лечение является методом выбора.
• Изолированный характер травмы: Консервативный подход предпочтителен, если повреждена только задняя крестообразная связка, без сопутствующих разрывов менисков, передней крестообразной или боковых связок.
• Уровень физической активности пациента: Для людей, чей образ жизни не связан с экстремальными спортивными нагрузками (бег с резкой сменой направления, прыжки, контактные виды спорта), консервативное лечение часто позволяет полностью восстановить необходимый уровень функции.
• Отсутствие механической блокады сустава: Если нет симптомов, указывающих на ущемление частей поврежденных структур между суставными поверхностями, что мешает движению.

Важно понимать, что даже при наличии этих критериев окончательное решение всегда остается за лечащим врачом, который учитывает все данные, включая МРТ, и результаты осмотра.

Основные этапы консервативной терапии: протокол RICE и его современная версия

Первые дни после травмы являются решающими для дальнейшего восстановления. Правильные действия в этот период помогают уменьшить боль, отек и воспаление, создавая благоприятные условия для заживления. Классическим подходом является протокол RICE.

Расшифровка протокола RICE:

• Rest (Покой): Необходимо максимально снизить нагрузку на травмированную ногу. В первые дни может потребоваться использование костылей, чтобы избежать опоры на поврежденную конечность.
• Ice (Лед): Прикладывание холода (пакет со льдом, завернутый в полотенце) к области колена на 15–20 минут каждые 2–3 часа помогает сузить сосуды, уменьшить отек и болевые ощущения.
• Compression (Давление): Использование эластичного бинта или компрессионного бандажа помогает контролировать отек, но повязка не должна быть слишком тугой, чтобы не нарушать кровообращение.
• Elevation (Возвышенное положение): Удержание травмированной ноги в приподнятом положении (выше уровня сердца) способствует оттоку жидкости и уменьшению отека.

В современной травматологии этот протокол часто дополняется и модифицируется до POLICE, где акцент смещается с полного покоя на оптимальную нагрузку. Это означает, что после острой фазы необходимо начинать ранние, контролируемые движения в суставе, чтобы предотвратить мышечную атрофию и развитие тугоподвижности (контрактуры).

Роль иммобилизации: нужен ли ортез при повреждении ЗКС

Использование специального фиксатора (ортеза или тутора) является важной частью консервативного лечения частичного разрыва задней крестообразной связки. Его основная задача — защитить поврежденную связку от чрезмерного натяжения и повторной травмы на начальных этапах заживления. Ортез ограничивает нежелательные движения в коленном суставе, в первую очередь — смещение голени назад, которое и нагружает ЗКС.

Тип ортеза и продолжительность его ношения определяются врачом. Обычно в первые недели используется жесткий или полужесткий ортез, который может ограничивать сгибание в колене. По мере заживления и укрепления мышц режим ношения смягчается: ортез заменяют на более эластичный бандаж или разрешают снимать его на время выполнения упражнений и отдыха. В среднем период иммобилизации длится от 2 до 6 недель.

Лечебная физкультура (ЛФК) — ядро восстановления

Лечебная физкультура является основой консервативного лечения повреждений задней крестообразной связки. Без адекватной и последовательной реабилитации даже незначительный разрыв может привести к хронической нестабильности и развитию артроза. Главная цель ЛФК — укрепить мышцы, окружающие коленный сустав, в первую очередь четырёхглавую мышцу (квадрицепс). Сильный квадрицепс берет на себя часть функции поврежденной ЗКС, активно препятствуя смещению голени назад.

Программа лечебной физкультуры строится поэтапно, и каждый период имеет свои цели и задачи:

Ключевое правило на всех этапах — избегать упражнений, которые провоцируют боль и создают нагрузку на ЗКС, например, активное сгибание колена с сопротивлением (упражнения для задней поверхности бедра). Вся программа должна проходить под контролем врача ЛФК или реабилитолога.

Физиотерапия и медикаментозная поддержка

В качестве вспомогательных методов для ускорения восстановления и снятия симптомов могут применяться различные физиотерапевтические процедуры и лекарственные препараты. Эти методы не заменяют лечебную физкультуру, а дополняют ее.

К часто используемым методам относятся:

• Криотерапия (лечение холодом): эффективна в острой фазе для уменьшения отека и боли.
• Магнитотерапия и лазеротерапия: направлены на улучшение микроциркуляции, стимуляцию процессов регенерации и уменьшение воспаления.
• Электромиостимуляция: используется для поддержания тонуса четырёхглавой мышцы бедра в период иммобилизации, когда активные упражнения невозможны.
• Медикаментозная поддержка: врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде таблеток или мазей для контроля боли и воспаления в первые дни после травмы. Применение хондропротекторов и препаратов для улучшения состояния хрящевой ткани также может быть рекомендовано в индивидуальном порядке.

Что нельзя делать при консервативном лечении разрыва задней крестообразной связки

Соблюдение ограничений так же важно, как и выполнение рекомендаций. Неправильные действия могут замедлить заживление или даже привести к усугублению травмы.

Во время восстановительного периода следует избегать:

• Ранней нагрузки на ногу без разрешения врача: преждевременная опора на травмированную конечность может помешать заживлению.
• Форсированного сгибания колена: глубокие приседания, сидение на корточках создают избыточное натяжение ЗКС.
• Бега и прыжков: ударные нагрузки противопоказаны до полного укрепления мышечного корсета и разрешения специалиста.
• Игнорирования боли: боль — это сигнал о том, что нагрузка чрезмерна. Нельзя выполнять упражнения «через силу».
• Самолечения: отказ от ношения ортеза, самостоятельное назначение упражнений или прекращение реабилитации раньше срока может свести на нет все усилия.

Прогноз и сроки возвращения к активности

При соблюдении всех рекомендаций и последовательном выполнении программы реабилитации прогноз при консервативном лечении частичных разрывов ЗКС в большинстве случаев благоприятный. Большинство пациентов могут вернуться к своей обычной повседневной деятельности через 6–8 недель. Возвращение к спорту, особенно к его контактным и прыжковым видам, требует более длительного периода восстановления — от 4 до 6 месяцев, а иногда и дольше. Критерием для возвращения к полной нагрузке является не время, прошедшее с момента травмы, а функциональное состояние коленного сустава: отсутствие боли, полный объем движений, восстановление мышечной силы (сила квадрицепса травмированной ноги должна составлять не менее 90% от здоровой) и стабильность сустава.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
3. Повреждения коленного сустава: Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России». — 2021.
4. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Elsevier, 2017. — Vol. 1–4. — 4968 p.
5. Logerstedt D. S., Snyder-Mackler L., Ritter R. C., Axe M. J. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association // J Orthop Sports Phys Ther. — 2010. — Vol. 40(4). — P. A1–A37.