Понять, когда операция при рассекающем остеохондрите неизбежна

Решение о хирургическом вмешательстве при диагнозе «рассекающий остеохондрит» (РО) — это всегда серьезный шаг, который вызывает много вопросов и тревог. Важно понимать, что операция не является методом первого выбора и назначается только тогда, когда консервативные подходы исчерпали себя или заведомо неэффективны. Основная задача — не просто устранить боль, а сохранить функцию сустава на долгие годы и предотвратить развитие тяжелых последствий, таких как ранний остеоартроз. Хирургическое лечение направлено на восстановление целостности суставной поверхности, что является ключевым фактором для возвращения к полноценной активной жизни.

Основные цели хирургического лечения рассекающего остеохондрита

Хирургическое вмешательство при рассекающем остеохондрите преследует несколько стратегических целей, направленных на долгосрочное здоровье сустава. Это не экстренная мера, а плановый шаг для предотвращения необратимых изменений. Понимание этих целей помогает осознать, почему в некоторых случаях операция становится единственным верным решением.

• Восстановление конгруэнтности суставной поверхности. Главная задача — вернуть суставу его идеальную гладкость. Любая неровность, вызванная отслоившимся фрагментом, ведет к неправильному распределению нагрузки и быстрому износу хряща, подобно тому как выбоина на дороге разрушает колесо автомобиля.
• Стабилизация костно-хрящевого фрагмента. Если фрагмент еще не отделился полностью, но уже нестабилен, его необходимо закрепить. Это позволяет ему снова срастись с костью, восстановить кровоснабжение и стать полноценной частью сустава.
• Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент, который свободно перемещается в полости сустава («суставная мышь»), действует как инородное тело. Он может вызывать острую боль, щелчки и блокады сустава, а также механически повреждать здоровый хрящ. Его удаление является обязательным.
• Стимуляция регенерации хрящевой ткани. В случаях, когда фрагмент невозможно спасти, целью операции становится стимуляция организма к формированию на его месте новой, рубцовой хрящевой ткани, которая сможет выполнять амортизирующую функцию.
• Профилактика остеоартроза. Это долгосрочная цель. Сохраняя структуру сустава сегодня, мы предотвращаем его дегенеративное разрушение в будущем. Рассекающий остеохондрит, оставленный без адекватного лечения, практически гарантированно приводит к раннему развитию остеоартроза.

Ключевые показания к операции: когда консервативное лечение исчерпано

Решение в пользу хирургического лечения принимается врачом-ортопедом на основе комплексной оценки клинической картины, данных инструментальных исследований (МРТ, КТ, рентген) и индивидуальных особенностей пациента. Существует ряд четких критериев, указывающих на необходимость операции при рассекающем остеохондрите.

Вот основные ситуации, когда операция считается необходимой:

• Нестабильность или полное отделение костно-хрящевого фрагмента. Это абсолютное показание. Если на МРТ виден разрыв между фрагментом и костным ложем, заполненный суставной жидкостью, или если фрагмент уже отделился и стал «суставной мышью», консервативное лечение бессмысленно. Такой фрагмент не сможет самостоятельно прирасти обратно и будет лишь разрушать сустав.
• Неэффективность консервативной терапии. Если в течение 3—6 месяцев адекватного консервативного лечения (разгрузка сустава, физиотерапия, лечебная физкультура) боль не утихает, сохраняется отек, а по данным МРТ нет признаков заживления, это говорит о том, что внутренние резервы организма исчерпаны и требуется хирургическая помощь.
• Закрытие зон роста у пациента. У детей и подростков с открытыми зонами роста (скелетно-незрелые пациенты) потенциал к самозаживлению очень высок. У взрослых и подростков, чей скелет уже сформировался, этот потенциал значительно ниже. Поэтому при одном и том же типе повреждения у взрослого пациента вероятность необходимости операции при РО гораздо выше.
• Большой размер очага поражения. Крупные фрагменты, особенно в ключевых нагружаемых зонах сустава (например, на медиальном мыщелке бедра в коленном суставе), имеют меньше шансов на самостоятельное заживление и создают больший риск для функции сустава в будущем.
• Наличие механических симптомов. Если пациент жалуется на периодические блокады сустава (ощущение заклинивания), щелчки, чувство инородного тела — это верный признак наличия нестабильного или уже свободного фрагмента, который требует хирургического вмешательства.

Стадии заболевания и их влияние на выбор тактики лечения

Для определения тактики лечения ортопеды используют классификации рассекающего остеохондрита, основанные на данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). Стадия процесса напрямую указывает на стабильность костно-хрящевого фрагмента и, соответственно, на вероятность успеха консервативного или необходимости хирургического лечения. Ниже представлена упрощенная таблица, которая поможет понять эту зависимость.

Что происходит, если отложить необходимое хирургическое вмешательство

Иногда пациенты, опасаясь операции, решают «потерпеть» или отложить рекомендованное вмешательство. Важно понимать, что в случае с нестабильным рассекающим остеохондритом время работает против здоровья сустава. Промедление может привести к ряду необратимых последствий.

• Прогрессирование повреждения хряща. Нестабильный или свободный фрагмент постоянно травмирует здоровую хрящевую ткань на противоположной суставной поверхности. Это приводит к ее истончению и разрушению.
• Увеличение дефекта. Костное ложе, из которого выпал фрагмент, со временем сглаживается, его края покрываются рубцовой тканью. Это делает последующую рефиксацию фрагмента (возвращение на место) невозможной, даже если он был бы сохранен.
• Формирование множественных свободных тел. Крупный фрагмент может расколоться на несколько более мелких, что усложняет операцию и ухудшает прогноз.
• Развитие стойкого воспаления (синовит). Постоянное раздражение синовиальной оболочки сустава приводит к хроническому отеку и боли.
• Ранний остеоартроз. Это самое грозное последствие. Нарушение биомеханики сустава и хроническое повреждение хряща запускают дегенеративный процесс, который со временем приводит к стойкой боли, ограничению движений и может потребовать уже более сложной операции — эндопротезирования сустава.

Таким образом, своевременно выполненная операция при РО — это не просто устранение текущей проблемы, а инвестиция в будущее здоровье сустава.

Как возраст пациента влияет на решение об операции при РО

Возраст является одним из определяющих факторов при выборе тактики лечения рассекающего остеохондрита. Это связано с фундаментальным биологическим различием между растущим и уже сформировавшимся организмом — наличием или отсутствием открытых зон роста костей.

У детей и подростков, чей скелет еще не закончил формироваться (скелетно-незрелые пациенты), кости и хрящи обладают огромным потенциалом к регенерации. Кровоснабжение субхондральной кости у них гораздо активнее. Благодаря этому, даже при наличии начальных стадий РО, высока вероятность самостоятельного заживления дефекта при условии своевременной разгрузки сустава и соблюдения всех рекомендаций врача. Операция у этой группы пациентов требуется реже и проводится только при явных признаках нестабильности или полном отделении фрагмента.

У взрослых и подростков с закрытыми зонами роста (скелетно-зрелые пациенты) ситуация иная. Их регенеративный потенциал значительно снижен. Кровоснабжение костной ткани не такое интенсивное, и шансы на то, что отграниченный фрагмент самостоятельно прирастет обратно, минимальны. Поэтому при одинаковой картине на МРТ взрослому пациенту с гораздо большей вероятностью будет рекомендовано хирургическое лечение. Цель в этом случае — механически стабилизировать дефект и создать условия для заживления, на которое организм самостоятельно уже не способен.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Клинические рекомендации «Рассекающий остеохондрит коленного сустава». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
3. Wall EJ, Edmonds EW, Chambers HG, et al. Diagnosis and Treatment of Osteochondritis Dissecans. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Clinical Practice Guideline. Rosemont, IL, 2021.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — Vol. 1—4.
5. Миронов С.П., Котельников Г.П. Ортопедия: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1120 с.