Сохранить собственный хрящ: рефиксация фрагмента при болезни Кёнига

Рефиксация остеохондрального фрагмента — это хирургическая операция, направленная на возвращение и закрепление отделившегося участка хряща и подлежащей кости на его прежнее место. Этот метод является золотым стандартом при лечении рассекающего остеохондрита (болезни Кёнига) у пациентов с нестабильным, но жизнеспособным фрагментом. Основная цель такого вмешательства — не просто устранить боль и блокировку сустава, а сохранить собственную, уникальную по своей структуре суставную поверхность, что является ключом к полноценному восстановлению функции и профилактике раннего развития артроза. Операция позволяет запустить естественные процессы заживления и восстановить целостность сустава, давая пациенту шанс вернуться к привычной активной жизни.

Что такое рефиксация остеохондрального фрагмента и почему это важно

Рефиксация — это, по сути, «приклеивание» или «прикручивание» отколовшегося костно-хрящевого участка обратно в его ложе. При болезни Кёнига нарушается кровоснабжение небольшого участка кости под суставным хрящом. Со временем эта зона некротизируется (омертвевает) и может полностью отделиться от основной кости вместе с покрывающим её гладким хрящом. Этот отделившийся фрагмент становится «суставной мышью» — свободным телом, которое перемещается в полости сустава, вызывая острую боль, щелчки, отёки и блокады (заклинивание).

Важность рефиксации трудно переоценить. Суставной хрящ взрослого человека обладает крайне низкой способностью к регенерации. Его потеря необратима и ведёт к прямому контакту костных поверхностей, что вызывает хроническую боль и быстрое развитие остеоартроза. Удаление фрагмента — это крайняя мера, так как она оставляет в суставе дефект. Рефиксация же даёт шанс на полное восстановление. Прижившийся фрагмент восстанавливает конгруэнтность (соответствие) суставных поверхностей, сохраняет гладкость скольжения и предотвращает дегенеративные изменения в суставе. Особенно это критично для молодых и активных пациентов, для которых сохранение собственного сустава является приоритетом.

Ключевые цели и задачи операции

Хирургическое вмешательство по рефиксации фрагмента при рассекающем остеохондрите преследует несколько стратегических целей, направленных на долгосрочное здоровье сустава. Каждая из них играет важную роль в итоговом успехе лечения.

• Восстановление целостности суставной поверхности. Главная задача — вернуть суставу его первоначальную гладкую и ровную поверхность. Это устраняет механическое препятствие для движения и обеспечивает нормальное скольжение.
• Стабилизация фрагмента. Надёжная фиксация отделившегося участка является необходимым условием для его приживления. Стабильность позволяет кровеносным сосудам прорастать из здоровой кости в реплантированный фрагмент, запуская процессы заживления.
• Устранение механических симптомов. Фиксация фрагмента на месте немедленно избавляет пациента от боли, вызванной его перемещением, а также от эпизодов заклинивания сустава.
• Профилактика прогрессирования остеоартроза. Сохранение нативной хрящевой ткани — лучшая профилактика дегенеративных заболеваний сустава. Восстановленная поверхность защищает сустав от преждевременного износа.
• Возвращение к полной функциональной активности. Конечная цель лечения — не просто избавить от боли, но и позволить человеку, особенно если это молодой спортсмен, вернуться к прежнему уровню физических нагрузок без ограничений.

Кому подходит рефиксация: показания к операции

Решение о проведении рефиксации принимается на основе тщательной диагностики, включающей МРТ и, в некоторых случаях, диагностическую артроскопию. Операция будет наиболее успешной при соблюдении определённых условий. Ниже представлены основные критерии, которые делают пациента хорошим кандидатом на эту процедуру.

• Размер и локализация фрагмента. Операция показана при наличии достаточно крупного фрагмента (обычно более 1–2 см в диаметре), расположенного в нагружаемой зоне сустава (например, на мыщелках бедренной кости в коленном суставе).
• Жизнеспособность фрагмента. Это ключевой фактор. Фрагмент должен быть «свежим», то есть отделившимся относительно недавно. На МРТ это проявляется отсутствием выраженных склеротических изменений и сохранением костной структуры. Старые, фрагментированные или истончённые участки хуже поддаются реваскуляризации (восстановлению кровоснабжения).
• Стабильность фрагмента. Различают стабильные (не смещённые) и нестабильные (смещённые) фрагменты. Рефиксация показана при нестабильных или частично отделившихся фрагментах, которые ещё не успели сильно деформироваться.
• Возраст пациента. Наилучшие результаты наблюдаются у молодых пациентов (подростков и людей до 30–40 лет) с открытыми зонами роста или высоким регенераторным потенциалом тканей.
• Отсутствие выраженного артроза. Сустав, в котором проводится операция, не должен иметь значительных дегенеративных изменений. Рефиксация в суставе с уже развившимся артрозом может не принести желаемого результата.

Когда рефиксация невозможна: противопоказания

К сожалению, не во всех случаях болезни Кёнига удаётся сохранить собственный фрагмент. Существуют ситуации, когда рефиксация нецелесообразна или технически невыполнима, и приходится прибегать к другим методам лечения, таким как удаление фрагмента с последующей пластикой дефекта.

• Полная фрагментация. Если костно-хрящевой участок распался на несколько мелких частей, собрать их и надёжно зафиксировать невозможно.
• Выраженная деформация фрагмента. Длительное нахождение в полости сустава может привести к изменению формы фрагмента, и он больше не будет соответствовать своему ложу.
• Некроз и склероз. Если костная часть фрагмента полностью погибла и стала слишком плотной (склерозированной), прорастание в неё сосудов и заживление маловероятно.
• Хронический дефект. В случаях, когда с момента отделения прошло много времени (годы), ложе фрагмента покрывается рубцовой тканью, а сам он теряет жизнеспособность.
• Множественные свободные тела. Наличие большого количества мелких хрящевых тел в суставе говорит о запущенном процессе.
• Тяжёлый остеоартроз. Проведение операции на фоне выраженного износа сустава не имеет смысла, так как другие его отделы уже повреждены.

Подготовка к операции: что нужно знать пациенту

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от правильной и своевременной подготовки. Этот этап включает в себя как медицинские обследования, так и организационные моменты. Понимание процесса помогает снизить тревожность и настроиться на положительный результат.

Подготовительный период начинается с консультации ортопеда и анестезиолога. Необходимо пройти стандартное предоперационное обследование, которое включает:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Коагулограмму (анализ на свёртываемость крови).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Электрокардиограмму (ЭКГ).
• Рентгенографию органов грудной клетки.
• Консультацию терапевта для получения заключения о возможности проведения операции.

Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах (особенно тех, что влияют на свёртываемость крови), наличии аллергий и хронических заболеваний. За несколько дней до операции рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, так как это негативно влияет на процессы заживления. Накануне вмешательства следует принять гигиенический душ и с вечера не есть и не пить.

Как проходит операция по рефиксации фрагмента при рассекающем остеохондрите

Операция проводится в стационарных условиях под общим наркозом или спинальной анестезией. Выбор метода обезболивания обсуждается с анестезиологом. Существует два основных доступа для выполнения рефиксации: артроскопический (малоинвазивный) и открытый. Выбор зависит от размера, расположения фрагмента и предпочтений хирурга.

Процедура состоит из нескольких ключевых этапов:

1. Ревизия сустава. Хирург осматривает полость сустава, оценивает состояние хряща, находит фрагмент и его ложе.
2. Подготовка ложа. Дно дефекта, откуда отделился фрагмент, тщательно очищается от рубцовой ткани. Для стимуляции заживления и улучшения кровоснабжения в костном ложе могут быть сделаны микроотверстия (микрофрактурирование или туннелизация).
3. Репозиция фрагмента. Отделившийся участок возвращается на своё место. Хирург добивается его точного совпадения с окружающим хрящом.
4. Фиксация. Это самый ответственный этап. Фрагмент закрепляется с помощью специальных конструкций. Это могут быть металлические винты, спицы или современные биодеградируемые (рассасывающиеся) импланты из полимолочной кислоты. Выбор фиксатора зависит от конкретной клинической ситуации. Биодеградируемые фиксаторы имеют преимущество, так как не требуют повторной операции для их удаления.

Для наглядности сравним два основных метода проведения операции в таблице.

Восстановление после рефиксации: ключевые этапы реабилитации

Реабилитация после операции по рефиксации остеохондрального фрагмента — это длительный и крайне важный процесс, от которого напрямую зависит успех всего лечения. Основная задача этого периода — создать условия для приживления фрагмента, не допуская его смещения. Программа восстановления делится на несколько этапов.

• Ранний послеоперационный период (0–6 недель). Главная цель — покой и защита оперированного сустава. Пациент передвигается с помощью костылей без опоры на ногу. Назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Выполняются пассивные движения в суставе (с помощью инструктора или специальных аппаратов) для предотвращения образования спаек и улучшения питания хряща.
• Период частичной нагрузки (6–12 недель). После контрольного рентгеновского снимка, подтверждающего стабильность фрагмента, разрешается постепенная, дозированная нагрузка на ногу. Продолжаются упражнения на увеличение амплитуды движений, добавляются лёгкие изометрические упражнения для укрепления мышц без движения в суставе.
• Период полного восстановления (3–6 месяцев). Постепенно пациент переходит к полной осевой нагрузке и ходьбе без костылей. В программу лечебной физкультуры (ЛФК) включаются упражнения на укрепление мышц, улучшение координации и баланса. Можно начинать занятия на велотренажёре и плавание.
• Возвращение к спорту (6–12 месяцев). Решение о возвращении к полной спортивной активности принимается только после подтверждения полного сращения фрагмента по данным МРТ или КТ. Этот процесс индивидуален и может занять от полугода до года. Беговые и прыжковые нагрузки вводятся в последнюю очередь под контролем реабилитолога.

Прогноз и возможные риски: чего ожидать в долгосрочной перспективе

При своевременном обращении и правильном выполнении операции прогноз после рефиксации фрагмента при болезни Кёнига в большинстве случаев благоприятный. Успешное приживление фрагмента наблюдается у 70–90 % пациентов, особенно в молодой возрастной группе. Это позволяет полностью восстановить функцию сустава и вернуться к прежнему уровню активности, включая занятия спортом.

Тем не менее, как и любое хирургическое вмешательство, рефиксация сопряжена с определёнными рисками. К ним относятся:

• Несращение фрагмента. Самое частое осложнение, при котором фрагмент не приживается к своему ложу. Это может потребовать повторной операции.
• Проблемы с фиксатором. Миграция, поломка или прорезывание винта через хрящ. Металлические фиксаторы иногда требуют планового удаления через 6–12 месяцев после полного сращения.
• Инфекционные осложнения. Риск, характерный для любой операции, но при современных методах асептики и антисептики он минимален.
• Тугоподвижность сустава (контрактура). Может развиться при недостаточно активной реабилитации.
• Прогрессирование артроза. Несмотря на успешную операцию, риск развития артроза в отдалённой перспективе остаётся выше, чем в здоровом суставе, хотя и значительно ниже, чем при удалении фрагмента.

Регулярное наблюдение у ортопеда и выполнение контрольных снимков позволяют вовремя выявить возможные проблемы и скорректировать тактику лечения. Пациентам важно понимать, что операция — это лишь первый шаг на пути к выздоровлению, а конечный результат во многом зависит от их собственного усердия и строгого соблюдения рекомендаций на этапе реабилитации.

Список литературы

1. Рассекающий остеохондрит коленного сустава. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1088 с.
3. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — Vol. 1–4.
4. Krause M., Hapfelmeier A., Möller M., Amling M., Bohndorf K., Meenen N. M. Healing of osteochondritis dissecans of the knee, elbow, and talus with and without repositioning and fixation of the fragment // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. — 2013. — Vol. 21(1). — P. 151–158.
5. Wall E. J., Polousky J. D., Shea K. G., Carey J. L., Ganley T. J., Grimm N. L., et al. Novel radiographic feature of healing of juvenile osteochondritis dissecans of the knee // Journal of Pediatric Orthopaedics. — 2015. — Vol. 35(7). — P. 715–720.