Артродез голеностопного сустава: когда замыкание сустава — лучший выход

Артродез голеностопного сустава — это хирургическая операция, направленная на создание неподвижного костного блока в том месте, где раньше был подвижный, но разрушенный и болезненный сустав. Для многих пациентов с последней стадией артроза, столкнувшихся с невыносимой хронической болью и значительным ограничением подвижности, такое вмешательство становится единственным эффективным способом вернуть способность ходить без боли и опираться на ногу. Хотя мысль о «замыкании» сустава может вызывать беспокойство, важно понимать, что в определенных клинических ситуациях именно артродез голеностопа позволяет кардинально улучшить качество жизни.

Что такое артродез голеностопного сустава и какова его цель

Артродез представляет собой операцию, в ходе которой хирург удаляет остатки разрушенного суставного хряща с поверхностей большеберцовой и таранной костей, плотно сопоставляет их и скрепляет при помощи специальных фиксаторов — винтов, пластин или стержней. Цель этого вмешательства — добиться полного костного сращения (анкилоза) между этими костями. В результате сустав как функциональная единица перестает существовать, а вместе с ним исчезает и причина боли — трение деформированных суставных поверхностей друг о друга.

Основная и главная задача артродеза — это полное и окончательное избавление пациента от хронической боли в голеностопе. Вторичные цели включают в себя:

• Восстановление опорной функции конечности.
• Коррекцию имеющейся деформации стопы и голеностопа.
• Стабилизацию сустава, устранение патологической подвижности.

Важно осознавать, что артродез голеностопа — это компромисс. Пациент избавляется от боли, но жертвует движением в суставе (сгибанием и разгибанием стопы). Однако при тяжелом артрозе эти движения и так практически отсутствуют и приносят лишь страдания, поэтому потеря функции часто является номинальной, а облегчение — реальным.

Показания к операции: кому и когда рекомендуют замыкание сустава

Решение о проведении артродеза принимается только тогда, когда все методы консервативного лечения исчерпали свою эффективность и не приносят облегчения. Это операция «последней инстанции», предназначенная для пациентов с тяжелыми, необратимыми изменениями в суставе.

Вот основные состояния, при которых может быть рекомендовано замыкание сустава:

• Деформирующий артроз 3–4-й стадии. Это наиболее частое показание. Когда суставной хрящ полностью разрушен, а костные разрастания (остеофиты) и деформация делают любое движение крайне болезненным.
• Последствия тяжелых травм. Внутрисуставные переломы костей голеностопа, особенно если они срослись неправильно, часто приводят к быстрому развитию посттравматического артроза.
• Системные заболевания. Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания могут приводить к полному разрушению сустава.
• Асептический некроз таранной кости. Нарушение кровоснабжения кости приводит к ее постепенному разрушению и коллапсу сустава.
• Врожденные аномалии развития и деформации стопы.
• Неудачные исходы предыдущих операций. Например, неудачная попытка эндопротезирования (замены сустава на искусственный).

Операция артродеза голеностопного сустава обычно рассматривается для пациентов, ведущих умеренно активный образ жизни. Для молодых, физически активных людей с высокими функциональными запросами это может быть предпочтительнее, чем эндопротезирование, из-за долговечности результата.

Артродез или эндопротезирование: как сделать правильный выбор

Для пациентов с терминальной стадией артроза голеностопа существует две основные хирургические опции: артродез (замыкание) и эндопротезирование (замена сустава на искусственный). Выбор между ними — одно из самых важных решений, которое принимается совместно врачом и пациентом с учетом множества факторов: возраста, уровня активности, состояния костной ткани и ожиданий от операции. У каждого метода есть свои сильные и слабые стороны.

Для наглядности сравним оба метода в таблице.

Как проходит подготовка и сама операция артродеза

Путь к операции начинается с тщательной подготовки, которая минимизирует риски и способствует лучшему результату. Этот процесс включает несколько этапов.

Предоперационное обследование. Перед госпитализацией необходимо пройти стандартное обследование: сдать анализы крови и мочи, сделать ЭКГ, флюорографию, получить заключение терапевта и других специалистов при наличии сопутствующих заболеваний. Это нужно для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний к операции и анестезии.

Диагностика. Ортопед проводит детальную оценку состояния голеностопа. Обязательно выполняются рентгеновские снимки в нескольких проекциях, часто под нагрузкой. В сложных случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) для точного планирования операции и оценки качества костной ткани.

Ход операции. Артродез голеностопа выполняется под спинальной или общей анестезией. Существует два основных доступа:

• Открытый артродез: хирург делает разрез на коже, чтобы получить прямой доступ к суставу. Этот метод позволяет хорошо видеть операционное поле, исправлять значительные деформации и надежно фиксировать кости.
• Артроскопический артродез: операция выполняется через несколько небольших проколов с использованием видеокамеры (артроскопа) и миниатюрных инструментов. Этот метод менее травматичен, сопровождается меньшей кровопотерей и более быстрым ранним восстановлением, но подходит не для всех случаев, особенно при выраженной деформации.

В ходе любой из этих техник хирург удаляет поврежденный хрящ, подготавливает костные поверхности и фиксирует их в правильном, функционально выгодном положении (обычно под углом 90–95 градусов) с помощью винтов и/или пластин. Длительность операции составляет в среднем 1,5–2,5 часа.

Реабилитация после артродеза голеностопа: путь к восстановлению

Восстановление после операции артродеза — длительный и очень важный процесс, от которого напрямую зависит конечный результат. Он требует от пациента терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача.

Ранний послеоперационный период (первые 2–4 недели). Пациент находится в стационаре несколько дней для контроля боли и состояния раны. Нога иммобилизуется (обездвиживается) с помощью гипсовой повязки или специального ортеза. В этот период категорически запрещается наступать на оперированную ногу. Основное внимание уделяется уменьшению отека (возвышенное положение конечности) и профилактике тромбозов.

Период иммобилизации (до 8–12 недель). Это ключевой этап, на котором происходит сращение костей. Пациент продолжает носить гипс или ортез и передвигается с помощью костылей без опоры на ногу. На контрольных рентгеновских снимках врач оценивает, как формируется костный блок.

Переход к нагрузке (после 8–12 недель). Когда рентген подтверждает начало сращения, врач разрешает постепенно наступать на ногу, сначала частично, а затем и полностью, используя ортез. Начинается активная реабилитация: лечебная физкультура (ЛФК), направленная на укрепление мышц голени и бедра, разработку движений в соседних суставах стопы.

Полное восстановление (от 6 месяцев до 1 года). Постепенно пациент отказывается от ортеза и костылей и переходит к ходьбе в обычной обуви. Отек может сохраняться до нескольких месяцев. Полное костное сращение обычно наступает через 4–6 месяцев. После этого можно возвращаться к привычной жизни, помня об определенных ограничениях.

Жизнь с неподвижным голеностопом: к чему нужно быть готовым

Многих пациентов пугает перспектива жизни с неподвижным суставом. Важно развеять мифы и реалистично оценить изменения, которые произойдут. После успешного артродеза и полной реабилитации человек может ходить на длинные дистанции без боли и хромоты.

Изменение походки. Функция сгибания и разгибания голеностопа частично компенсируется за счет движений в других суставах стопы (например, в суставе Шопара и Лисфранка). Это создает эффект «переката» стопы. Походка становится практически нормальной на ровной поверхности. Некоторая скованность может ощущаться при ходьбе по лестнице или неровной местности.

Обувь. Большинство пациентов могут носить обычную комфортную обувь. Иногда для облегчения переката рекомендуется обувь с небольшим каблуком (2–3 см) или с закругленной, рокерной подошвой.

Физическая активность. С неподвижным голеностопом можно вести активный образ жизни. Разрешены ходьба, плавание, езда на велосипеде, занятия в тренажерном зале без осевых нагрузок. Однако бег, прыжки, игровые виды спорта (футбол, баскетбол, волейбол) будут недоступны, так как они создают ударную нагрузку, которая может повредить соседние суставы.

В долгосрочной перспективе повышенная нагрузка на соседние суставы стопы может привести к их ускоренному износу и развитию артроза. Поэтому регулярное наблюдение у ортопеда и ношение правильной обуви играют важную роль в профилактике этих осложнений.

Возможные риски и осложнения операции

Как и любое хирургическое вмешательство, артродез голеностопного сустава сопряжен с определенными рисками. Современные хирургические техники и тщательная предоперационная подготовка позволяют свести их к минимуму, но пациент должен быть о них проинформирован.

• Несращение (псевдоартроз). Наиболее специфическое осложнение, при котором кости не срастаются в единый блок. Это может потребовать повторной операции. Факторами риска являются курение, сахарный диабет, плохое качество кости.
• Инфекционные осложнения. Риск инфицирования раны или области металлоконструкций, требующий антибактериальной терапии, а иногда и повторного вмешательства.
• Тромбоз глубоких вен. Формирование сгустков крови в венах ног из-за неподвижности. Для профилактики назначаются специальные препараты.
• Повреждение нервов и сосудов. Редкое осложнение, которое может привести к нарушению чувствительности или кровоснабжения стопы.
• Неправильное сращение. Фиксация стопы в функционально невыгодном положении, что может затруднять ходьбу.
• Проблемы, связанные с металлоконструкциями. Иногда винты или пластины могут вызывать дискомфорт, и после полного сращения их удаляют.

Выбор опытного хирурга и клиники с большим опытом проведения подобных операций, а также строгое соблюдение всех послеоперационных рекомендаций являются ключевыми факторами для минимизации рисков и достижения успешного результата.

Список литературы

1. Национальное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 824 с.
2. Campbell's Operative Orthopaedics, 14th Edition / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty, Frederick M. Azar. — Elsevier, 2021. — 4608 p. (Кэмпбелл. Оперативная ортопедия: в 4 т. / под общ. ред. С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023).
3. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
4. Клинические рекомендации «Деформирующий артроз голеностопного сустава» (Ассоциация травматологов-ортопедов России).
5. Mann R. A., Saltzman C. L., eds. Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2013.