Операция Латарже: когда необходима костная пластика плечевого сустава

Операция Латарже — это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление стабильности плечевого сустава при его хронической или рецидивирующей передней нестабильности, особенно в случаях значительной потери костной ткани. Данная методика является «золотым стандартом» для пациентов с привычными вывихами плеча, у которых простые операции на мягких тканях не смогут обеспечить долгосрочный надежный результат. Суть процедуры заключается в перемещении костного блока (части клювовидного отростка лопатки) вместе с прикрепленными к нему мышцами на передний край суставной впадины лопатки (гленоида), что создает прочный барьер, препятствующий вывиху головки плечевой кости.

Что такое операция Латарже и в чем ее уникальность

Операция Латарже, или костная пластика плечевого сустава, представляет собой сложную реконструктивную процедуру, которая обеспечивает стабильность сустава за счет тройного механизма действия. Это отличает ее от многих других операций, которые фокусируются только на восстановлении поврежденных связок и капсулы сустава.

Вот три ключевых компонента, обеспечивающих высокую эффективность методики Латарже:

• Костный блок. Перемещенный фрагмент клювовидного отростка физически увеличивает площадь суставной впадины лопатки. Это компенсирует имеющийся костный дефект и создает своего рода «бампер», который механически мешает головке плеча смещаться вперед и вывихиваться.
• Эффект «гамака». Вместе с костным блоком переносится и объединенное сухожилие короткой головки бицепса и клювовидно-плечевой мышцы. При отведении и наружном вращении руки это сухожилие натягивается и, подобно гамаку, динамически прижимает нижнюю часть подлопаточной мышцы к головке плеча, дополнительно стабилизируя сустав в самом уязвимом положении.
• Восстановление капсулы. В ходе операции хирург также подшивает поврежденную суставную капсулу к перемещенному костному трансплантату, что восстанавливает ее нормальное натяжение и дополнительно укрепляет переднюю стенку сустава.

Именно эта комбинация статической (костный блок) и динамической (мышцы) стабилизации делает операцию Латарже высокоэффективным решением для самых сложных случаев нестабильности плечевого сустава.

Ключевые показания к проведению костной пластики плеча

Решение о необходимости проведения именно операции Латарже принимается на основе тщательной диагностики и оценки множества факторов. Это вмешательство рекомендуется не всем пациентам с нестабильностью плеча, а лишь тем, у кого имеются специфические показания, делающие другие, менее инвазивные методы неэффективными.

Ниже перечислены основные ситуации, когда костная пластика плечевого сустава является методом выбора:

• Значительный костный дефект гленоида. Это основное показание. Если в результате многократных вывихов от суставной впадины лопатки откололось более 20–25 % ее переднего края, сустав теряет свою естественную опору. В таких условиях простое восстановление мягких тканей не даст результата, так как головка плеча все равно будет «соскальзывать» с дефектной площадки.
• Неудача предыдущей операции. Если пациенту уже проводилась артроскопическая стабилизация (например, операция Банкарта), но вывихи возобновились, это часто указывает на наличие неучтенного костного дефекта или на чрезмерные нагрузки. В такой ситуации операция Латарже является ревизионным (повторным) вмешательством выбора.
• Высокие функциональные требования. Спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта (борьба, регби, хоккей) или видами, требующими резких движений рукой над головой (волейбол, гандбол, метание), подвергают плечевой сустав экстремальным нагрузкам. У этой группы пациентов операция Латарже обеспечивает более низкий риск повторных вывихов по сравнению с мягкотканными методиками.
• Наличие крупного дефекта Хилла-Сакса. Это импрессионный (вдавленный) перелом задней поверхности головки плечевой кости, который образуется в момент вывиха при ударе о край гленоида. Если этот дефект большой, он может «цепляться» за край суставной впадины и провоцировать повторные вывихи. Костная пластика по Латарже предотвращает это сцепление.
• Врожденная гипермобильность суставов. У людей с избыточной эластичностью соединительной ткани (гиперлаксией) связки и капсула сустава чрезмерно растяжимы, что делает их ненадежными для фиксации. Костная стабилизация в таких случаях обеспечивает более прочную опору.

Отличие операции Латарже от других методов лечения нестабильности

Для лечения привычного вывиха плеча существует несколько хирургических методик. Наиболее часто операция Латарже сравнивается с операцией Банкарта, которая является артроскопической процедурой, направленной на восстановление мягких тканей. Понимание их различий помогает осознать, почему в одних случаях достаточно восстановить связки, а в других необходима костная пластика.

В следующей таблице представлены ключевые различия между этими двумя подходами.

Диагностика: как определяется необходимость в костной пластике

Определение показаний к операции Латарже — это комплексный процесс, который начинается с детального разговора с пациентом и физического осмотра. Врач уточняет историю травм, количество эпизодов вывихов, уровень физической активности и ожидания от лечения. При осмотре проводятся специальные тесты для оценки степени нестабильности сустава.

Однако ключевую роль в планировании играют методы лучевой диагностики. Они позволяют объективно оценить состояние костных и мягких структур плечевого сустава.

• Рентгенография. Базовое исследование, которое позволяет выявить костные повреждения, такие как дефект Хилла-Сакса или костный фрагмент Банкарта (отрыв края гленоида).
• Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. Это исследование является золотым стандартом для оценки костных дефектов. Оно позволяет с высокой точностью измерить размер дефекта гленоида в процентах от общей площади и детально изучить дефект Хилла-Сакса. Именно на основании данных КТ чаще всего принимается окончательное решение о необходимости костной пластики.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ лучше всего визуализирует мягкие ткани: суставную губу, связки, капсулу, сухожилия и мышцы. Это исследование помогает оценить сопутствующие повреждения, которые также могут потребовать коррекции во время операции.

Только комплексный анализ всех этих данных позволяет хирургу-ортопеду составить полную картину повреждений и выбрать наиболее подходящий и надежный метод хирургического лечения для каждого конкретного пациента.

Основные этапы проведения операции

Операция Латарже является технически сложным вмешательством, которое требует от хирурга высокой точности и опыта. Пациенту важно иметь общее представление о том, как проходит процедура, чтобы снизить тревожность и понимать суть предстоящего лечения. Вмешательство проводится под общей или комбинированной анестезией.

Процедура включает в себя несколько ключевых шагов:

1. Хирургический доступ. В передней области плеча выполняется разрез кожи длиной около 5–7 см. Хирург аккуратно раздвигает мышцы, чтобы получить доступ к плечевому суставу и клювовидному отростку лопатки.
2. Забор трансплантата. Клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему сухожилиями аккуратно отделяется от своего основного места. Костному блоку придается необходимая форма для идеального прилегания к гленоиду.
3. Подготовка гленоида. Передний край суставной впадины (гленоида) подготавливается: удаляются рубцовые ткани и создается ровная площадка для фиксации костного блока.
4. Фиксация трансплантата. Подготовленный костный блок перемещается на передний край гленоида и прочно фиксируется двумя специальными винтами. Положение трансплантата тщательно контролируется, чтобы он находился на одном уровне с суставным хрящом и не создавал ступеньки.
5. Ушивание тканей. Производится восстановление целостности суставной капсулы и послойное ушивание всех тканей. На кожу накладывается косметический шов.

Вся операция обычно занимает от 1,5 до 2,5 часов. После завершения рука пациента фиксируется в специальной ортезной повязке (слинге).

Что ожидать после вмешательства: реабилитация и возвращение к активности

Восстановление после костной пластики плечевого сустава — это длительный и поэтапный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача и реабилитолога. Успех операции во многом зависит не только от мастерства хирурга, но и от активного участия пациента в реабилитационной программе. Цель реабилитации — обеспечить надежное приживление костного трансплантата, восстановить полный объем движений и силу мышц.

Процесс восстановления можно разделить на несколько фаз:

• Ранний послеоперационный период (первые 4–6 недель). Рука постоянно находится в фиксирующей повязке для защиты трансплантата. Допускаются только пассивные движения в суставе (с помощью инструктора или здоровой руки), а также движения в кисти и локтевом суставе для профилактики тугоподвижности и отеков.
• Фаза восстановления движений (с 6-й по 12-ю неделю). После подтверждения на контрольном рентгеновском снимке признаков сращения костного блока начинается этап активной реабилитации. Постепенно увеличивается амплитуда активных движений в плечевом суставе под контролем специалиста. Начинаются легкие изометрические упражнения для укрепления мышц.
• Фаза силовых тренировок (с 3 до 6 месяцев). Основное внимание уделяется восстановлению мышечной силы и выносливости. В программу включаются упражнения с эластичными лентами и небольшими весами. Цель — достичь полного и безболезненного объема движений и восстановить мышечный баланс вокруг плечевого сустава.
• Возвращение к полной активности (после 6 месяцев). Решение о возвращении к контактным видам спорта или тяжелым физическим нагрузкам принимается индивидуально, обычно не ранее чем через 6–9 месяцев после операции и только после полного восстановления функции конечности и разрешения лечащего врача.

Возможные риски и как их минимизировать

Хотя операция Латарже имеет очень высокий процент успеха и является надежным методом лечения, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно их понимать и обсуждать с лечащим врачом для принятия взвешенного решения. Опытная хирургическая команда и строгое соблюдение протоколов позволяют свести эти риски к минимуму.

К потенциальным осложнениям относятся:

• Общехирургические риски. Включают инфекцию в области раны, формирование гематомы (скопления крови), тромбоз вен. Профилактика заключается в использовании антибиотиков, тщательном гемостазе во время операции и ранней активизации пациента.
• Неврологические осложнения. В непосредственной близости от операционного поля проходят крупные нервы (например, мышечно-кожный и подмышечный). Их повреждение может привести к временной или постоянной слабости определенных мышц или потере чувствительности. Тщательное знание анатомии и аккуратная техника хирурга — ключ к предотвращению этих осложнений.
• Проблемы, связанные с трансплантатом. В редких случаях может произойти несращение костного блока, его неправильное положение или перелом. Риски, связанные с винтами, включают их миграцию, поломку или раздражение окружающих тканей.
• Тугоподвижность сустава (контрактура). Чрезмерное рубцевание тканей или несоблюдение программы реабилитации может привести к ограничению объема движений в плече. Раннее начало пассивных, а затем и активных движений под контролем реабилитолога является основной мерой профилактики.
• Сохранение болевого синдрома. Боль после операции — нормальное явление, но ее хронический характер может быть связан с различными причинами, требующими дополнительной диагностики.

Выбор хирурга с большим опытом проведения подобных операций и строгое следование всем послеоперационным рекомендациям являются лучшей стратегией для минимизации рисков и достижения отличного функционального результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Привычный вывих плеча». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин, В. И. Овсянкин, К. С. Соловьев и др. ; под ред. Н. В. Корнилова. — 3-е изд., доп. и перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Миронов С. П., Архипов С. В., Орлецкий А. К., Сафаров М. М. Артроскопическая ревизионная стабилизация плечевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2016. — № 1. — С. 5–13.
4. Burkhart S. S., De Beer J. F. Traumatic glenohumeral instability: the role of osseous defects // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. — 2000. — Vol. 16, № 6. — P. 655–661.
5. Hovelius L., Sandström B., Olofsson A., et al. The Latarjet procedure: a 25–30 year follow-up of 109 shoulders // The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. — 2014. — Vol. 96, № 18. — P. 1553–1560.
6. Zhu Y. M., Lu Y., Zhang J., et al. Latarjet procedure versus Bankart repair for the treatment of recurrent anterior shoulder instability with significant bone loss: a meta-analysis and systematic review // Orthopaedic Surgery. — 2017. — Vol. 9, № 1. — P. 16–25.