Капсулорафия как метод лечения многоплоскостной нестабильности плеча

Капсулорафия — это хирургическая операция, направленная на восстановление стабильности плечевого сустава при его многоплоскостной нестабильности (МПН). Суть вмешательства заключается в уменьшении избыточного объема капсулы сустава, которая при данном состоянии чрезмерно растянута и не способна удерживать головку плечевой кости в правильном положении. Когда консервативные методы, в первую очередь лечебная физкультура, не приносят результата, именно капсулорафия становится эффективным решением, позволяющим вернуть плечу утраченную функцию и избавить пациента от постоянного чувства неуверенности и дискомфорта.

Когда показана капсулорафия плечевого сустава

Основным и единственным показанием к проведению капсулорафии является симптоматическая многоплоскостная нестабильность плеча, которая не поддается консервативному лечению. Важно понимать, что сама по себе гипермобильность или «разболтанность» сустава не всегда требует операции. Хирургическое вмешательство рассматривается только тогда, когда это состояние значительно снижает качество жизни пациента и не улучшается после полноценного курса реабилитации длительностью не менее 6 месяцев.

Вот основные критерии, при которых рассматривается необходимость хирургического лечения многоплоскостной нестабильности:

• Неэффективность консервативной терапии. Пациент прошел полный курс лечебной физкультуры (ЛФК), направленный на укрепление мышц ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки, но симптомы сохраняются.
• Хронический болевой синдром. Постоянная или часто возникающая боль в плече, связанная с его нестабильностью, особенно при определенных движениях или нагрузках.
• Повторяющиеся подвывихи. Эпизоды, когда пациент ощущает, что головка плечевой кости «выскальзывает» из суставной впадины и самостоятельно возвращается на место. Это вызывает боль и страх перед движениями.
• Чувство неуверенности в суставе. Постоянное опасение, что плечо может «выйти» при выполнении бытовых или спортивных движений, что заставляет человека сознательно ограничивать свою активность.

Решение об операции всегда принимается индивидуально на основании жалоб пациента, данных клинического осмотра и результатов инструментальных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), которая помогает оценить состояние капсулы и связок сустава.

В чем суть операции: открытый и артроскопический подходы

Цель капсулорафии — восстановить нормальное натяжение суставной капсулы. Представьте, что суставная капсула — это мешок, который в норме плотно охватывает сустав. При МПН этот мешок становится слишком большим и растянутым. Задача хирурга — «ушить» этот мешок, сделав его объем меньше, чтобы он снова мог эффективно стабилизировать сустав. Для достижения этой цели существуют два основных подхода: открытый и артроскопический.

Ниже представлена сравнительная таблица этих двух методик.

На сегодняшний день артроскопическая капсулорафия считается «золотым стандартом» в лечении многоплоскостной нестабильности. Она позволяет достичь тех же результатов, что и открытая операция, но с меньшей травмой для пациента, лучшим косметическим эффектом и более комфортным периодом реабилитации. Открытая методика может применяться в редких случаях, например, при необходимости проведения сложных реконструктивных вмешательств или при ревизионных (повторных) операциях.

Подготовка к операции по стабилизации плеча

Качественная подготовка к капсулорафии является важным этапом, который помогает снизить риски осложнений и способствует гладкому течению операции и послеоперационного периода. Процесс подготовки обычно включает несколько ключевых шагов.

• Консультация ортопеда-травматолога. Врач проводит финальный осмотр, изучает историю болезни и результаты исследований, обсуждает с пациентом цели операции, ожидаемые результаты и возможные риски. Это время для того, чтобы задать все интересующие вопросы.
• Инструментальная диагностика. Как правило, основным методом является МРТ плечевого сустава. Исследование позволяет точно оценить степень растяжения капсулы, выявить возможные сопутствующие повреждения (например, разрывы суставной губы или сухожилий). В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ).
• Предоперационное обследование. Стандартный комплекс анализов и исследований для оценки общего состояния здоровья и выявления противопоказаний к операции. Он включает анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), ЭКГ и рентген грудной клетки.
• Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог изучает результаты обследования, обсуждает с пациентом наличие аллергий и хронических заболеваний, после чего подбирает наиболее безопасный и подходящий вид анестезии (обычно это общее обезболивание в сочетании с проводниковой анестезией для лучшего контроля боли после операции).

Пациенту также даются рекомендации по прекращению приема некоторых препаратов (например, разжижающих кровь) за несколько дней до вмешательства и соблюдению режима голода перед операцией.

Этапы проведения артроскопической капсулорафии

Артроскопическая капсулорафия — это высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется с помощью миниатюрных инструментов под видеоконтролем. Понимание основных этапов операции помогает пациентам снизить тревожность и лучше представить, что будет происходить.

Процедура проходит следующим образом:

• Анестезия. Пациент погружается в медикаментозный сон, после чего выполняется блокада нервов плечевого сплетения. Это обеспечивает полное обезболивание как во время операции, так и в первые часы после нее.
• Создание доступов. Хирург делает несколько небольших проколов в области плеча. Через один из них в полость сустава вводится артроскоп — тонкая трубка с камерой на конце. Сустав наполняется стерильной жидкостью для улучшения видимости.
• Диагностический осмотр. Врач тщательно осматривает все структуры сустава на экране монитора: суставные поверхности, хрящ, суставную губу, связки, сухожилия ротаторной манжеты. Это позволяет подтвердить диагноз и выявить любые сопутствующие повреждения.
• Пликация капсулы. Это основной этап операции. С помощью специальных инструментов хирург формирует складки на растянутой капсуле сустава и фиксирует их с помощью рассасывающихся или нерассасывающихся швов. Таким образом, объем капсулы уменьшается, и она начинает плотнее охватывать головку плеча. Наибольшее внимание уделяется нижней и задней частям капсулы, которые чаще всего бывают избыточными при МПН.
• Завершение операции. После достижения необходимого натяжения капсулы инструменты извлекаются, жидкость из сустава удаляется. На места проколов накладываются швы или специальные пластыри. Рука фиксируется в специальной повязке (ортезе).

Реабилитация после капсулорафии: ключ к успешному восстановлению

Успех капсулорафии зависит не только от мастерства хирурга, но и в огромной степени от правильной и последовательной реабилитации. Главная задача восстановительного периода — дать ушитой капсуле зажить в новом, сокращенном положении и при этом не допустить развития тугоподвижности сустава. Процесс реабилитации делится на несколько этапов.

• Период иммобилизации (0–4/6 недель). Сразу после операции рука фиксируется в отводящем ортезе. В это время разрешены только минимальные движения в кисти и локтевом суставе. Основная цель — обеспечить покой и создать условия для заживления тканей.
• Период пассивной реабилитации (с 4–6-й недели). Под контролем реабилитолога начинаются пассивные движения в плечевом суставе (когда врач или аппарат разрабатывает руку пациента без его мышечных усилий). Цель — постепенно восстанавливать объем движений, не нагружая прооперированные ткани.
• Период активной реабилитации (с 8–12-й недели). Пациент начинает выполнять упражнения с самостоятельным сокращением мышц. Основной акцент делается на укрепление мышц ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки. Это формирует динамический мышечный корсет вокруг сустава.
• Период возвращения к полной активности (с 4–6-го месяца). Постепенно вводятся более сложные упражнения, в том числе с отягощением. Возвращение к контактным видам спорта или тяжелым физическим нагрузкам возможно не ранее чем через 6–9 месяцев после операции и только с разрешения лечащего врача.

Строгое соблюдение протокола реабилитации является обязательным условием для достижения хорошего долгосрочного результата и минимизации риска повторной нестабильности.

Возможные риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, капсулорафия сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении операции опытным хирургом и соблюдении всех рекомендаций вероятность осложнений невысока. Важно знать о них, чтобы понимать всю полноту картины.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

• Тугоподвижность (контрактура) сустава. Это наиболее частое последствие операции. Чрезмерное ушивание капсулы или несоблюдение протокола реабилитации может привести к ограничению объема движений. В большинстве случаев это состояние успешно корректируется с помощью интенсивной лечебной физкультуры.
• Рецидив нестабильности. В редких случаях нестабильность может вернуться. Риск выше у пациентов с системной дисплазией соединительной ткани или при несоблюдении сроков возвращения к спортивным нагрузкам.
• Инфекционные осложнения. Риск минимален при артроскопических вмешательствах и соблюдении правил асептики.
• Повреждение нервов и сосудов. Крайне редкое осложнение, так как хирург работает в непосредственной близости от анатомических ориентиров под видеоконтролем.

Тщательная предоперационная подготовка, современная хирургическая техника и ответственный подход пациента к реабилитации позволяют свести эти риски к минимуму и добиться отличных функциональных результатов.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
2. Норкин И. А., Рубашкин С. А., Соломин М. Ю. и др. Нестабильность плечевого сустава. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
3. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. — 4920 p.
4. Rockwood C. A. Jr., Matsen F. A. III, Wirth M. A., Lippitt S. B. The Shoulder. 5th ed. — Elsevier, 2016. — 1632 p.
5. Abrams G. D., Frank R. M., Bava E. D., et al. The Use of Arthroscopy in the Management of the Unstable Shoulder // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. — 2013. — Vol. 95, No. 13. — P. 1241–1250.