Повреждение бицепса при SLAP-синдроме: когда требуется тенодез или тенотомия

Повреждение бицепса при SLAP-синдроме является одной из ключевых причин боли и нарушения функции плечевого сустава. Когда разрыв верхней суставной губы (повреждение типа SLAP) затрагивает место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, это сухожилие становится источником хронического воспаления и болевого синдрома. В таких ситуациях, помимо восстановления самой суставной губы, часто возникает необходимость в дополнительном хирургическом вмешательстве — тенотомии или тенодезе, — направленном на устранение этой причины боли и восстановление полноценной функции плеча.

Связь SLAP-повреждения и сухожилия длинной головки бицепса: почему возникает проблема

Чтобы понять, почему при повреждении типа SLAP страдает бицепс, необходимо разобраться в анатомии плечевого сустава. Длинная головка бицепса (ДГБ) — это мощное сухожилие, которое проходит внутри плечевого сустава и крепится к верхнему краю суставной впадины лопатки, а именно к верхней суставной губе (labrum). Эта губа представляет собой хрящевое кольцо, которое углубляет суставную впадину и обеспечивает стабильность сустава.

При SLAP-повреждении (разрыв верхней суставной губы в передне-заднем направлении) происходит отрыв или расслоение именно этой верхней части суставной губы. Поскольку сухожилие ДГБ является неотъемлемой частью этого комплекса, его «якорь» становится нестабильным. Это приводит к нескольким последствиям:

• Механическое раздражение. При каждом движении руки нестабильное сухожилие длинной головки бицепса испытывает избыточное натяжение и трение, что вызывает хроническое воспаление (тендинит).
• Боль. Воспаленное сухожилие становится источником постоянной, ноющей или острой боли в передней части плеча, которая усиливается при подъеме руки или нагрузках.
• Прогрессирующее повреждение. Со временем постоянная травматизация может привести к дегенеративным изменениям, частичным или даже полным разрывам самого сухожилия ДГБ.

Таким образом, проблема с бицепсом при SLAP-синдроме — это не отдельное заболевание, а прямое следствие нестабильности его точки крепления. Именно поэтому лечение часто направлено не только на восстановление суставной губы, но и на решение проблемы с сухожилием.

Когда консервативное лечение неэффективно: показания к операции на бицепсе

Решение о необходимости хирургического вмешательства на сухожилии длинной головки бицепса принимается тогда, когда оно само становится основной причиной боли и функциональных ограничений, а консервативные методы (покой, противовоспалительные препараты, физиотерапия) не приносят облегчения. Операция рассматривается совместно с артроскопическим восстановлением суставной губы.

Основными показаниями к проведению тенотомии или тенодеза являются:

• Выраженный болевой синдром. Если боль в передней части плеча, связанная с бицепсом, доминирует в клинической картине и не поддается консервативному лечению в течение нескольких месяцев.
• Воспаление и дегенерация сухожилия. Когда во время диагностической артроскопии хирург видит, что сухожилие ДГБ значительно воспалено, разволокнено или имеет признаки износа.
• Частичный разрыв сухожилия. При повреждении более 25–30% толщины сухожилия его способность к заживлению и полноценному функционированию резко снижается, и оно становится хроническим источником боли.
• Нестабильность сухожилия. В некоторых случаях сухожилие может смещаться из своей борозды (подвывих или вывих), что вызывает щелчки и резкую боль.

Важно понимать, что сама по себе диагностика SLAP-повреждения не является автоматическим показанием к операции на бицепсе. Решение принимается индивидуально на основе совокупности симптомов, данных МРТ и, что самое важное, интраоперационной картины — то есть того, что хирург видит непосредственно во время артроскопии.

Тенотомия длинной головки бицепса: суть процедуры, плюсы и минусы

Тенотомия — это хирургическая процедура, в ходе которой хирург отсекает сухожилие длинной головки бицепса в месте его входа в плечевой сустав. После отсечения сухожилие самостоятельно смещается вниз и рубцуется в области межбугорковой борозды плечевой кости, переставая быть источником боли внутри сустава. Процедура выполняется артроскопически, через небольшие проколы.

Преимущества тенотомии:

• Техническая простота и скорость. Это быстрая и малотравматичная процедура.
• Быстрое начальное восстановление. Поскольку нет необходимости в заживлении фиксированного сухожилия, реабилитация начинается раньше, а болевой синдром уходит практически сразу.
• Отсутствие имплантов. Не используются фиксаторы (анкеры, винты), что исключает риски, связанные с их наличием.

Недостатки тенотомии:

• Косметический дефект. После процедуры у некоторых пациентов может появиться так называемый «симптом Попая» — смещение брюшка двуглавой мышцы вниз, что приводит к образованию шарообразного уплотнения в нижней трети плеча. Этот дефект более заметен у худых и мускулистых людей.
• Возможные мышечные спазмы. В редких случаях в период восстановления могут возникать судороги или спазмы в области бицепса.
• Незначительное снижение силы. Исследования показывают минимальное снижение силы сгибания предплечья и супинации (поворота ладонью вверх), которое в повседневной жизни обычно незаметно для пациента.

Тенодез длинной головки бицепса: что это и в чем его преимущества

Тенодез — это более сложная операция, которая также начинается с отсечения сухожилия ДГБ от места его крепления к суставной губе. Однако, в отличие от тенотомии, хирург не оставляет сухожилие в свободном положении, а заново фиксирует его к плечевой кости чуть ниже сустава. Для фиксации используются специальные рассасывающиеся или нерассасывающиеся импланты (анкерные фиксаторы, винты).

Преимущества тенодеза:

• Сохранение анатомии и внешнего вида. Процедура позволяет сохранить нормальный контур двуглавой мышцы и избежать появления «симптома Попая».
• Поддержание мышечного тонуса. Фиксация сухожилия обеспечивает оптимальное натяжение мышцы, что теоретически помогает лучше сохранить силу сгибания и супинации.
• Устранение риска спазмов. Поскольку мышца остается под натяжением, вероятность послеоперационных судорог минимальна.

Недостатки тенодеза:

• Техническая сложность. Операция требует больше времени и высокой квалификации хирурга.
• Более длительная реабилитация. Необходимо время для приживления сухожилия к кости (обычно 6–12 недель), что требует более строгих ограничений в послеоперационном периоде.
• Риски, связанные с имплантами. Хотя и редко, но возможны осложнения, связанные с фиксаторами (нестабильность, прорезывание, отторжение).
• Более высокая стоимость. Процедура дороже из-за использования имплантов.

Тенотомия или тенодез: как принимается решение

Выбор между тенотомией и тенодезом при SLAP-синдроме является одним из самых обсуждаемых вопросов в ортопедии. Это решение всегда индивидуально и зависит от множества факторов. Окончательный выбор делается совместно хирургом и пациентом после обсуждения всех плюсов и минусов каждого метода.

Для наглядности основные критерии выбора представлены в таблице:

Важно отметить, что с точки зрения главной цели — устранения боли, исходящей от сухожилия бицепса, — обе операции показывают сопоставимые высокие результаты. Основные различия лежат в плоскости восстановления, косметического эффекта и требований к силе.

Что ожидать после операции: ключевые аспекты восстановления

Независимо от выбранного метода (тенодез или тенотомия), послеоперационное восстановление является ключом к успешному результату. Процесс реабилитации проходит под контролем врача-ортопеда и реабилитолога.

Общие этапы восстановления включают:

1. Иммобилизация. Сразу после операции рука фиксируется в специальной ортезной повязке для обеспечения покоя. Сроки иммобилизации при тенотомии короче (1–3 недели), чем при тенодезе (4–6 недель).
2. Ранний послеоперационный период. На этом этапе выполняются пассивные упражнения для предотвращения развития тугоподвижности сустава (контрактуры). Нагрузка на бицепс полностью исключается.
3. Активная реабилитация. По мере заживления в программу лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно добавляются активные упражнения на восстановление объема движений, а затем — на укрепление мышц плечевого пояса.
4. Возвращение к полной нагрузке. Сроки возвращения к привычной активности и спорту индивидуальны. При тенотомии это может произойти через 2–3 месяца, при тенодезе — через 4–6 месяцев.

Конечная цель обеих процедур — полное избавление от боли, связанной с поврежденным сухожилием длинной головки бицепса, и возвращение пациента к активной, полноценной жизни без ограничений.

Список литературы

1. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Архипов С. В., Амбросенков А. В. Артроскопическая хирургия плечевого сустава. — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
4. Rockwood, C. A., Matsen, F. A., Wirth, M. A., & Lippitt, S. B. (Eds.). The Shoulder (5th ed.). Saunders, 2015.
5. Snyder, S. J. (Ed.). A Cowboy's Guide to Advanced Shoulder Arthroscopy. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Clinical Practice Guideline on the Management of Rotator Cuff Problems. Rosemont, IL, 2019.