Инъекции коллагеназы: вернуть подвижность пальцам при контрактуре Дюпюитрена без разрезов и швов

Инъекции коллагеназы представляют собой современный и малоинвазивный метод лечения контрактуры Дюпюитрена, позволяющий восстановить функцию пальцев без хирургического вмешательства. Суть метода заключается во введении специального фермента непосредственно в патологический тяж, который и вызывает сгибание пальца. Этот фермент разрушает избыточные коллагеновые волокна, из которых состоит тяж, что позволяет врачу впоследствии механически выпрямить палец. Такой подход является эффективной альтернативой традиционной операции, особенно на ранних и умеренных стадиях заболевания, и позволяет значительно сократить период восстановления.

Что такое инъекции коллагеназы и как они работают при контрактуре Дюпюитрена

В основе инъекционного лечения контрактуры Дюпюитрена лежит использование фермента — коллагеназы. Это биологически активное вещество, которое обладает способностью прицельно расщеплять коллаген, являющийся основным строительным материалом соединительной ткани. При контрактуре Дюпюитрена в ладонном апоневрозе (плотной соединительнотканной пластинке под кожей ладони) формируются патологические тяжи и узлы, состоящие преимущественно из коллагена I и III типов. Эти тяжи укорачиваются и стягивают пальцы, не давая им разогнуться.

Во время процедуры врач вводит препарат, содержащий коллагеназу, точно в фиброзный тяж. Фермент начинает локально разрушать его структуру, размягчая и ослабляя его. Важно понимать, что коллагеназа действует избирательно на патологический коллаген тяжа и практически не затрагивает здоровые ткани, такие как сухожилия, нервы и сосуды. Через 24–72 часа после инъекции, когда тяж становится достаточно податливым, врач выполняет процедуру пассивного разгибания пальца. Под местной анестезией он аккуратно, но с усилием выпрямляет палец, что приводит к разрыву ослабленного тяжа. В результате палец возвращает свою подвижность, а функция кисти восстанавливается.

Кому подходит лечение коллагеназой: показания к процедуре

Ферментативный фасциолиз, как еще называют этот метод, является эффективным решением, но подходит не всем пациентам с контрактурой Дюпюитрена. Определение показаний — ключевой этап, от которого зависит успех лечения. Метод наиболее эффективен в следующих случаях:

• Наличие четко пальпируемого тяжа. Для прицельного введения препарата необходимо, чтобы врач мог легко прощупать патологический тяж под кожей. Если уплотнение носит диффузный, разлитой характер, инъекция может быть менее эффективной.
• Поражение пястно-фаланговых суставов. Метод показывает наилучшие результаты при сгибательной контрактуре в суставах, соединяющих ладонь и пальцы.
• Поражение проксимальных межфаланговых суставов. Инъекции также могут быть эффективны для суставов в середине пальца, хотя в этих случаях результаты могут быть несколько скромнее.
• Сгибательная контрактура от 20 до 100 градусов. Это оптимальный диапазон, при котором тяж уже сформирован и мешает движению, но сустав еще не претерпел необратимых изменений.
• Отсутствие выраженных кожных изменений. Если кожа над тяжем сильно истончена, спаяна с ним или имеет повреждения, это может стать противопоказанием.

Решение о возможности применения инъекций коллагеназы принимает врач-ортопед или кистевой хирург после тщательного осмотра. Учитываются стадия заболевания, локализация тяжей, общее состояние здоровья пациента и его ожидания от лечения.

Этапы процедуры: от консультации до выпрямления пальца

Процесс лечения с помощью инъекций коллагеназы проходит в несколько четких этапов. Понимание каждого из них помогает пациентам подготовиться и снизить уровень беспокойства.

1. Консультация и диагностика. На первом приеме врач проводит осмотр, оценивает степень контрактуры, определяет наличие четкого тяжа и исключает противопоказания. С помощью специальных тестов, например «теста настольной поверхности» (когда пациент не может положить ладонь плашмя на стол), определяется выраженность заболевания.
2. Инъекция препарата. Сама процедура проводится амбулаторно. Врач обрабатывает кожу антисептиком и под местной анестезией вводит препарат коллагеназы тонкой иглой непосредственно в фиброзный тяж. Обычно требуется несколько вколов по всей длине тяжа. После инъекции на кисть накладывается легкая повязка. Пациент уходит домой в тот же день с рекомендацией не разгибать палец самостоятельно.
3. Период ожидания. В течение следующих 24–72 часов фермент активно работает, размягчая тяж. В это время в области инъекции может наблюдаться отек, покраснение, небольшой синяк и дискомфорт — это нормальная реакция тканей на действие препарата.
4. Манипуляция (разгибание пальца). Через 1–3 дня пациент снова приходит к врачу. После проведения местной анестезии врач выполняет пассивное разгибание пальца до его полного выпрямления. В момент разрыва тяжа часто слышен характерный щелчок или хруст. Это может вызывать кратковременный дискомфорт, но он быстро проходит. Иногда в месте разрыва тяжа может образоваться небольшая кожная ранка, которая заживает самостоятельно.
5. Послепроцедурный период. После манипуляции на палец накладывается повязка, и врач дает рекомендации по уходу. Для закрепления результата в ночное время рекомендуется носить специальную шину (ортез), которая удерживает палец в разогнутом положении.

Преимущества и недостатки инъекционного метода

Чтобы принять взвешенное решение о методе лечения контрактуры Дюпюитрена, важно объективно оценить все его сильные и слабые стороны в сравнении с традиционным хирургическим вмешательством, таким как открытая фасциэктомия. В таблице ниже представлены ключевые различия.

Возможные побочные эффекты и риски

Несмотря на высокую безопасность метода, инъекции коллагеназы, как и любая медицинская процедура, имеют потенциальные побочные эффекты. Большинство из них носят временный и локальный характер. Пациентам важно знать о них, чтобы не беспокоиться при их появлении и вовремя обратиться к врачу в случае нетипичных реакций.

Наиболее частые побочные эффекты:

• Отек и припухлость. Практически всегда наблюдаются в области инъекции и на всей кисти. Обычно достигают максимума на 2–3-й день и проходят в течение недели.
• Кровоизлияния (синяки). Возникают в месте укола и могут распространяться на палец и ладонь. Рассасываются самостоятельно.
• Боль или дискомфорт. Умеренная болезненность в области инъекции и после разгибания пальца является нормой и хорошо купируется обычными обезболивающими препаратами.
• Кожный зуд. Может возникать как реакция на препарат.

К редким, но более серьезным осложнениям, требующим внимания врача, относятся:

• Разрыв сухожилия-сгибателя. Самое серьезное из возможных осложнений. Происходит крайне редко при точном соблюдении техники введения препарата. Проявляется невозможностью согнуть палец.
• Сильная аллергическая реакция (анафилаксия). Встречается очень редко, но требует немедленной медицинской помощи.
• Комплексный регионарный болевой синдром. Редкое осложнение, характеризующееся хронической болью, отеком и изменением чувствительности кисти.

Тщательный отбор пациентов и строгое соблюдение протокола процедуры врачом сводят риски к минимуму.

Восстановление и реабилитация после инъекций коллагеназы

Результат лечения зависит не только от успешно проведенной процедуры, но и от активного участия пациента в процессе реабилитации. Основная цель восстановительного периода — закрепить достигнутое разгибание пальца и предотвратить ранний рецидив.

Ключевые элементы реабилитации:

1. Ношение ортеза (шины). Врач порекомендует носить специальную шину, которая удерживает палец в выпрямленном положении. Обычно ее надевают на ночь в течение нескольких недель или месяцев. Это необходимо, чтобы ткани заживали в правильном положении.
2. Выполнение упражнений. Регулярная лечебная физкультура (ЛФК) для кисти является обязательной. Упражнения направлены на разработку полного объема движений — как сгибания, так и разгибания.
3. Ограничение нагрузок. В первые несколько недель следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и видов деятельности, требующих сильного хвата.

Вот примерный комплекс базовых упражнений, который может быть рекомендован:

• Пассивное разгибание. Здоровой рукой аккуратно разгибайте пролеченный палец до максимального возможного положения, задержитесь на 10–15 секунд. Повторите несколько раз.
• Активное сгибание и разгибание. Медленно сжимайте и разжимайте кулак, стараясь достичь полной амплитуды движения в каждом пальце.
• Изолированное сгибание. Положите кисть на стол ладонью вниз. Поочередно поднимайте каждый палец вверх, не отрывая ладонь от поверхности.
• Растяжка с упором. Упритесь кончиками пальцев в край стола и аккуратно надавливайте, стараясь максимально разогнуть пальцы и запястье.

Конкретный план реабилитации, включая комплекс упражнений и длительность ношения шины, всегда составляется индивидуально лечащим врачом.

Противопоказания: когда инъекции коллагеназы не применяются

Существует ряд состояний, при которых проведение ферментативного фасциолиза не рекомендуется или категорически запрещено. Это необходимо для обеспечения безопасности пациента и эффективности лечения.

Основные противопоказания включают:

• Аллергия на компоненты препарата. Наличие в анамнезе аллергических реакций на коллагеназу или вспомогательные вещества является абсолютным противопоказанием.
• Нарушения свертываемости крови. Пациенты, принимающие антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) или страдающие гемофилией, имеют высокий риск образования обширных гематом.
• Беременность и период лактации. Влияние препарата на плод и грудное молоко не изучено, поэтому в эти периоды лечение не проводится.
• Возраст до 18 лет. Безопасность и эффективность у детей и подростков не установлены.
• Тяжелая степень контрактуры с вовлечением суставов. Если в суставах уже развились вторичные необратимые изменения (анкилоз), простого разрыва тяжа будет недостаточно для восстановления функции.
• Инфекционные или воспалительные процессы. Наличие гнойничковых заболеваний кожи, ран или дерматита в области предполагаемой инъекции является временным противопоказанием до полного излечения.

Тщательный сбор анамнеза и оценка состояния пациента перед процедурой позволяют выявить возможные противопоказания и избежать осложнений.

Список литературы

1. Контрактура Дюпюитрена: клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
3. Hurst L. C., Badalamente M. A., Hentz V. R. et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren's contracture // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361, № 10. — P. 968–979.
4. Gilpin D., Coleman S., Hall S. et al. Injectable collagenase for Dupuytren's contracture: a systematic review // BMJ Open. — 2014. — Vol. 4, № 2. — e003986.
5. Eaton C. The biology of Dupuytren's disease // Hand Clin. — 1999. — Vol. 15, № 1. — P. 1–6.