Хирургическое лечение: обзор современных операций при контрактуре Дюпюитрена

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является основным методом восстановления функции кисти, когда консервативные подходы уже неэффективны. Цель операции — иссечение патологически измененных, уплотненных тяжей ладонного апоневроза, которые мешают пальцам разгибаться. Современная хирургия кисти предлагает несколько видов вмешательств, выбор которых зависит от стадии заболевания, степени поражения и индивидуальных особенностей пациента. Понимание сути этих методов, их преимуществ и недостатков помогает принять взвешенное решение и правильно подготовиться к лечению и последующему восстановлению.

Когда операция становится необходимостью: показания к вмешательству

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается не на основании наличия узелков на ладони, а при появлении функциональных ограничений. Главным показанием к операции при болезни Дюпюитрена является формирование сгибательной контрактуры — стойкого ограничения разгибания пальцев, которое мешает выполнять бытовые и профессиональные задачи. Врачи ориентируются на степень тяжести заболевания, которую часто определяют по неспособности полностью выпрямить палец.

Существует простой и наглядный тест, который помогает определить необходимость операции, — «тест столешницы». Если вы не можете положить ладонь полностью плашмя на ровную поверхность стола из-за согнутого пальца, это говорит о наличии контрактуры II степени и выше. Именно эта стадия считается прямым показанием к началу обсуждения хирургического лечения. Откладывание операции при наличии выраженной контрактуры может привести к необратимым изменениям в суставах, что усложнит вмешательство и ухудшит его конечный результат.

Ключевые показания для операции:

• Сгибательная контрактура в пястно-фаланговом суставе (у основания пальца) более 30 градусов.
• Наличие любой степени сгибательной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе (средний сустав пальца), так как она быстро прогрессирует и труднее поддается коррекции.
• Значительное снижение качества жизни: трудности с рукопожатием, мытьем лица, использованием перчаток, выполнением профессиональных обязанностей.

Основные виды хирургических вмешательств при болезни Дюпюитрена

Выбор конкретного метода операции зависит от множества факторов: распространенности процесса, степени деформации пальцев, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и даже его профессии. Цель у всех операций одна — освободить пальцы, но пути ее достижения и объем вмешательства различаются.

Игольчатая (чрескожная) апоневротомия

Это наименее инвазивная процедура. Под местной анестезией через небольшие проколы кожи специальной иглой хирург рассекает фиброзный тяж, который сгибает палец. После этого палец пассивно разгибается, и тяж разрывается. Процедура проводится амбулаторно, не требует наложения швов и имеет короткий период восстановления. Однако игольчатая апоневротомия наиболее эффективна на ранних стадиях, при наличии изолированных и четко выраженных тяжей. Основным недостатком является высокий риск рецидива заболевания, так как патологическая ткань не удаляется, а лишь рассекается.

Сегментарная и частичная фасциэктомия

Эти два метода являются «золотым стандартом» в хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. Суть операции заключается в удалении патологически измененных участков ладонного апоневроза. При сегментарной фасциэктомии хирург делает несколько небольших поперечных разрезов и удаляет лишь небольшие сегменты тяжа. При частичной (ограниченной) фасциэктомии через более обширный, часто Z-образный разрез, удаляется весь пораженный тяж. Эти операции обеспечивают более надежный и долгосрочный результат по сравнению с апоневротомией, так как причина контрактуры устраняется физически. Вмешательство требует более длительной реабилитации, но риск рецидива значительно ниже.

Дермофасциэктомия

Это наиболее радикальный вид вмешательства, который применяется при агрессивных формах болезни Дюпюитрена, а также при рецидивах после предыдущих операций. Во время дермофасциэктомии хирург удаляет не только пораженный апоневроз, но и покрывающую его кожу, которая также считается вовлеченной в патологический процесс. Образовавшийся дефект кожи замещается свободным кожным лоскутом, взятым с другой части тела (например, с предплечья или из паховой области). Считается, что пересаженная кожа не содержит клеток, способных к фиброзному перерождению, что сводит риск рецидива в этой области к минимуму. Это сложная операция с самым долгим периодом восстановления.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными оперативными методиками можно представить их ключевые характеристики в виде таблицы.

Как проходит подготовка и сама операция

Путь пациента начинается с консультации кистевого хирурга, который проводит осмотр, оценивает степень контрактуры и общее состояние здоровья. Перед операцией назначается стандартное предоперационное обследование, включающее анализы крови, ЭКГ и консультацию терапевта для исключения противопоказаний.

Сама операция чаще всего выполняется под проводниковой анестезией, когда обезболивается только рука. Это позволяет пациенту находиться в сознании, но не чувствовать боли. На предплечье накладывается жгут для обескровливания операционного поля, что улучшает визуализацию и снижает кровопотерю. Хирург выполняет разрез, форма которого тщательно планируется для минимизации рубцовой контрактуры в будущем (часто используются Z-образные или ломаные разрезы). Затем патологические тяжи аккуратно выделяются и иссекаются, при этом особое внимание уделяется сохранению целостности проходящих рядом нервов и сосудов. После полного распрямления пальца рана ушивается, и на кисть накладывается стерильная повязка.

Жизнь после операции: ключевые аспекты реабилитации

Успех хирургического лечения болезни Дюпюитрена как минимум на 50 % зависит от правильной и усердной реабилитации. Операция лишь создает условия для движения, а возвращение полной функции — это результат совместной работы пациента и реабилитолога. Восстановление включает несколько ключевых этапов.

• Ранний послеоперационный период: в первые дни важны покой, возвышенное положение руки для уменьшения отека и прием обезболивающих препаратов по необходимости.
• Перевязки и снятие швов: выполняются по графику, назначенному врачом.
• Шинирование: после операции часто требуется ношение специальной индивидуальной шины (ортеза), которая удерживает палец в положении максимального разгибания. Ее носят в основном ночью и несколько часов днем, чтобы предотвратить повторное рубцовое укорочение.
• Лечебная физкультура (ЛФК): это основа восстановления. Специальные упражнения для разработки движений в суставах кисти нужно начинать как можно раньше, сначала под контролем специалиста, а затем самостоятельно. Регулярность и правильность выполнения упражнений — залог хорошего функционального результата.
• Физиотерапия и массаж: могут быть назначены для уменьшения отека, улучшения заживления и размягчения послеоперационных рубцов.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. При операциях по поводу контрактуры Дюпюитрена, несмотря на высокую общую эффективность и безопасность, могут возникать осложнения. Важно знать о них, чтобы вовремя обратить внимание на тревожные симптомы.

Среди возможных осложнений выделяют:

• Общехирургические: инфекция в области раны, формирование гематомы (скопление крови), медленное заживление раны.
• Специфические: повреждение кожных нервов, что может привести к временному или постоянному нарушению чувствительности пальца. Повреждение сосудов встречается редко.
• Тугоподвижность суставов: недостаточная реабилитация может привести к развитию вторичной тугоподвижности в суставах, не связанной с фиброзными тяжами.
• Рецидив заболевания: болезнь Дюпюитрена может вернуться даже после идеально выполненной операции, так как хирургия устраняет последствия, но не причину заболевания. Риск рецидива зависит от выбранного метода операции и биологической активности болезни у конкретного пациента.

Выбор опытного кистевого хирурга и строгое соблюдение всех рекомендаций в послеоперационном периоде позволяют свести вероятность осложнений к минимуму и добиться наилучшего результата — возвращения руке свободы движений.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 544 с.
2. Контрактура Дюпюитрена. Клинические рекомендации РФ / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021. — 43 с.
3. Голубев В. Г., Усольцева Е. В. Хирургия кисти и стопы: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2008. — 288 с.
4. Green's Operative Hand Surgery / под ред. S. W. Wolfe, W. C. Pederson, R. N. Hotchkiss, S. H. Kozin, M. S. Cohen. — 8-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 2176 с.
5. Rodrigues J. N., Becker G. W., Ball C. et al. Surgery for Dupuytren's contracture // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — № 12. — Art. No.: CD000064.
6. Campbell's Operative Orthopaedics / под ред. S. T. Canale, J. H. Beaty. — 14-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 4512 с.