Игольная апоневротомия при контрактуре Дюпюитрена: малоинвазивный способ распрямить согнутый палец

Игольная апоневротомия — это современный, минимально травматичный метод лечения контрактуры Дюпюитрена, позволяющий восстановить разгибательную функцию пальцев без разрезов и швов. Суть процедуры заключается в чрескожном рассечении патологических тяжей ладонного апоневроза с помощью специальной иглы. Этот подход позволяет значительно сократить период восстановления и быстро вернуть руке функциональность, что делает его предпочтительным вариантом для многих пациентов с начальными и умеренными стадиями заболевания.

Что такое игольная апоневротомия и как она работает

В основе игольной апоневротомии (также известной как игольная фасциотомия) лежит принцип механического разрушения фиброзных тяжей, которые стягивают пальцы и мешают их полному разгибанию. При контрактуре Дюпюитрена нормальная соединительная ткань ладони, называемая ладонным апоневрозом, патологически перерождается, образуя плотные узлы и тяжи. Именно эти тяжи, укорачиваясь, сгибают пальцы по направлению к ладони.

Во время процедуры врач через микропроколы вводит под кожу тонкую инъекционную иглу. Острый срез иглы используется как миниатюрный скальпель. Множественными аккуратными движениями специалист ослабляет и рассекает фиброзный тяж в нескольких местах по его длине. Этот процесс можно сравнить с перфорацией листа бумаги по линии отрыва: после создания множества отверстий разорвать его становится легко. После того как тяж достаточно ослаблен, врач производит пассивное, но уверенное разгибание пальца пациента. В этот момент ослабленные волокна разрываются, часто с характерным щелчком, и палец выпрямляется. Вся манипуляция проводится амбулаторно, под местной анестезией.

Показания: кому подходит игольная апоневротомия

Этот метод является эффективным решением, но подходит не для всех случаев контрактуры Дюпюитрена. Определение наилучшей тактики лечения всегда остается за врачом-ортопедом или кистевым хирургом после очного осмотра. Игольная апоневротомия наиболее эффективна при соблюдении определенных условий.

Основные критерии для выбора данного метода:

• Наличие четко сформированного тяжа. Процедура лучше всего работает, когда под кожей хорошо прощупывается изолированный, линейный фиброзный тяж, идущий от ладони к пальцу.
• Начальные и умеренные стадии заболевания. Игольная апоневротомия показывает прекрасные результаты при I–II, а иногда и III степени контрактуры, когда сгибание пальца еще не достигло критических значений.
• Отсутствие обширного рубцового процесса. Если болезнь имеет диффузную форму, без четких тяжей, или присутствует выраженное рубцовое изменение кожи, эффективность метода снижается.
• Сохраненная эластичность кожи. Кожа над тяжем должна быть подвижной и без признаков истончения или спаянности с подлежащими тканями.
• Желание пациента избежать открытой операции. Многие выбирают этот метод из-за его малой травматичности, быстрого восстановления и отсутствия необходимости в длительной реабилитации.

Противопоказания: когда процедура не рекомендуется

Несмотря на свою безопасность, игольная апоневротомия имеет ряд ограничений и противопоказаний. В некоторых клинических ситуациях проведение этой процедуры может быть неэффективным или даже рискованным. Окончательное решение принимает специалист, оценивая общее состояние здоровья пациента и особенности течения болезни Дюпюитрена.

Вот основные ситуации, когда от игольной апоневротомии стоит воздержаться:

• Тяжелые стадии контрактуры (IV степень). При выраженном и длительном сгибании пальца развиваются вторичные изменения в суставах, которые уже невозможно устранить простым рассечением тяжа.
• Диффузная форма заболевания. Когда патологический процесс затрагивает весь ладонный апоневроз без формирования отдельных тяжей, иглой невозможно эффективно воздействовать на всю площадь поражения.
• Выраженные кожные изменения. Если кожа над тяжем спаяна с ним, истончена или имеет рубцовые воронкообразные втяжения, высок риск ее повреждения (разрыва) во время разгибания пальца.
• Воспалительные процессы. Любые активные воспаления, гнойничковые заболевания кожи или раны в области кисти являются абсолютным противопоказанием.
• Нарушения свертываемости крови. Процедура связана с микропроколами и риском образования гематом, поэтому при гемофилии или приеме антикоагулянтов требуется особая осторожность и консультация гематолога.

Как проходит процедура: пошаговое описание

Процедура игольной апоневротомии проводится в амбулаторных условиях и занимает в среднем от 20 до 40 минут. Она не требует госпитализации, и пациент может отправиться домой сразу после ее завершения. Многих беспокоит возможный дискомфорт, однако благодаря современным анестетикам процедура проходит практически безболезненно.

Этапы проведения игольной апоневротомии:

1. Подготовка. Хирург осматривает кисть, пальпирует и размечает на коже расположение фиброзного тяжа и ключевые точки для введения иглы. Операционное поле обрабатывается антисептическим раствором.
2. Анестезия. Проводится местное обезболивание. Врач делает несколько инъекций местного анестетика (например, лидокаина или новокаина) по ходу тяжа. Пациент остается в полном сознании, но не чувствует боли в области манипуляции.
3. Чрескожное рассечение тяжа. После наступления анестезии хирург вводит под кожу стерильную инъекционную иглу и, используя ее режущий край, совершает веерообразные или поперечные движения, перфорируя и ослабляя натянутый фиброзный тяж.
4. Разгибание пальца. Когда тяж достаточно ослаблен, врач плавно, но настойчиво разгибает палец пациента до максимально возможного положения. В этот момент часто слышен характерный хруст или щелчок — это разрываются оставшиеся волокна тяжа.
5. Завершение. Места проколов повторно обрабатываются антисептиком и закрываются стерильными пластырными повязками. Накладывается легкая давящая повязка для профилактики гематомы.

Преимущества и недостатки метода в сравнении с открытой операцией

Выбор между игольной апоневротомией и традиционной открытой операцией (апоневрэктомией) зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, его форму, возраст пациента и его ожидания. Чтобы принять взвешенное решение, полезно сравнить оба подхода по ключевым параметрам.

Вот сравнительная таблица основных характеристик методов:

Восстановление и реабилитация после игольной апоневротомии

Одним из главных преимуществ метода является короткий и легкий восстановительный период. Поскольку нет разрезов и швов, заживление происходит очень быстро. Большинство пациентов могут вернуться к привычным бытовым делам, не требующим значительных усилий, уже на следующий день.

Основные рекомендации в послепроцедурном периоде:

• Первые дни. В течение 1–2 дней рекомендуется держать руку в приподнятом положении для уменьшения отека. Легкая давящая повязка снимается через сутки. Можно принимать безрецептурные обезболивающие при необходимости, хотя сильная боль обычно отсутствует.
• Гигиена. Следует избегать попадания воды на места проколов в течение 24–48 часов.
• Разработка движений. Сразу после процедуры важно начать выполнять специальные упражнения на сгибание и разгибание пальцев. Это помогает предотвратить образование рубцов и сохранить достигнутый объем движений. Врач предоставит подробные инструкции.
• Использование ортеза. В некоторых случаях для закрепления результата может быть рекомендовано ношение специальной ночной шины (ортеза), которая удерживает палец в разогнутом положении во время сна.
• Возвращение к нагрузкам. Легкая работа и вождение автомобиля возможны уже через 1–3 дня. К тяжелым физическим нагрузкам и спорту рекомендуется возвращаться через 1–2 недели.

Возможные осложнения и риски

Игольная апоневротомия считается очень безопасной процедурой, и серьезные осложнения встречаются крайне редко, особенно при выполнении опытным специалистом. Тем не менее, как и любое медицинское вмешательство, она несет в себе определенные риски. Важно понимать, что большинство из них носят временный характер и не представляют угрозы для здоровья.

К числу возможных осложнений относятся:

• Разрыв кожи. Самое частое осложнение. Если кожа над тяжем тонкая, во время форсированного разгибания она может надорваться. Обычно такие разрывы не требуют ушивания и заживают самостоятельно в течение нескольких дней.
• Гематома. Подкожное кровоизлияние в месте проколов. Небольшие синяки являются нормой и проходят сами.
• Временное онемение. Игла может задеть мелкие кожные нервы, что вызывает временное снижение чувствительности на небольшом участке пальца. Как правило, чувствительность полностью восстанавливается в течение нескольких недель.
• Повреждение нерва или сухожилия. Это очень редкое, но серьезное осложнение. Риск минимизируется благодаря доскональному знанию анатомии кисти и большому опыту хирурга.
• Неполная коррекция. Иногда не удается добиться полного разгибания пальца, особенно при застарелых контрактурах.
• Рецидив. Болезнь Дюпюитрена имеет склонность к прогрессированию. Поскольку игольная апоневротомия не удаляет патологическую ткань, а лишь рассекает ее, со временем на том же или другом месте может образоваться новый тяж. Однако процедуру можно повторять при необходимости.

Список литературы

1. Ассоциация травматологов-ортопедов России. Контрактура Дюпюитрена. Клинические рекомендации. — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 648 с.
3. Голубев В.Г., Усольцева Е.В. Хирургия кисти и стопы. Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2008. — 352 с.
4. Eaton C., Seegenschmiedt M.H., Bayat A., et al. Dupuytren's Disease and Related Hyperproliferative Disorders. — Springer, 2012. — 487 p.
5. van Rijssen A.L., ter Linden H., Werker P.M. 5-year results of percutaneous needle fasciotomy for Dupuytren's contracture // Journal of Hand Surgery (European Volume). — 2012. — Vol. 37(8). — P. 729–735.
6. Green's Operative Hand Surgery / Ed. by S.W. Wolfe, W.C. Pederson, R.N. Hotchkiss, S.H. Kozin. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 2184 p.