Асептический некроз плеча: почему замена сустава часто бывает нужна

Асептический некроз головки плечевой кости (АНГБК) — это серьезное заболевание, при котором происходит омертвение участка костной ткани из-за нарушения ее кровоснабжения. Без достаточного питания кость ослабевает, деформируется и разрушается, что приводит к сильной боли и потере функции плеча. В большинстве случаев, когда болезнь достигает поздних стадий, единственным эффективным способом вернуть человеку возможность свободно двигать рукой и жить без боли становится эндопротезирование, то есть замена разрушенного сустава на искусственный.

Что такое асептический некроз головки плечевой кости и как он развивается

Чтобы понять суть проблемы, важно разобраться в самом термине. «Асептический» означает, что процесс разрушения кости не связан с инфекцией, в отличие от, например, остеомиелита. «Некроз» — это медицинский термин, обозначающий омертвение, или гибель, клеток ткани. Таким образом, асептический некроз плеча — это гибель клеток костной ткани головки плечевой кости из-за прекращения кровотока. Головка плечевой кости имеет шаровидную форму и вместе с суставной впадиной лопатки образует самый подвижный сустав в теле человека. Ее кровоснабжение осуществляется через немногочисленные мелкие сосуды. Если этот кровоток по какой-либо причине нарушается, костные клетки (остеоциты) перестают получать кислород и питательные вещества и погибают.

Процесс можно сравнить с растением, которому перекрыли доступ воды: сначала оно увядает, а затем засыхает. Погибший участок кости теряет свою прочность и уже не может выдерживать обычные нагрузки. Под давлением он начинает «проседать», сплющиваться — происходит так называемый импрессионный перелом. Гладкая хрящевая поверхность, покрывающая головку, разрушается. В результате сустав теряет свою конгруэнтность (соответствие суставных поверхностей), движения в нем становятся болезненными и ограниченными, развивается вторичный деформирующий артроз.

Основные причины и факторы риска развития АНГБК

Точные причины нарушения кровоснабжения головки плечевой кости не всегда удается установить. В таких случаях говорят об идиопатической форме заболевания. Однако существует ряд доказанных факторов, которые значительно повышают риск развития асептического некроза головки плечевой кости. Важно понимать, что наличие фактора риска не означает стопроцентного развития болезни, но требует повышенного внимания к здоровью суставов.

Вот основные из них:

• Травмы плеча. Переломы шейки или головки плечевой кости, а также вывихи могут повредить сосуды, питающие кость, и запустить процесс некроза. Это одна из самых частых причин.
• Длительный прием кортикостероидов. Системное применение этих гормональных препаратов (например, при лечении астмы, ревматоидного артрита, системной красной волчанки) может нарушать жировой обмен, что приводит к закупорке мелких сосудов и ухудшению кровотока в кости.
• Злоупотребление алкоголем. Хроническое употребление алкоголя также негативно влияет на жировой обмен и состояние сосудистой стенки, что увеличивает риск развития асептического некроза плеча.
• Некоторые системные заболевания. Серповидноклеточная анемия, болезнь Гоше, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания могут напрямую влиять на состояние сосудов и свертываемость крови.
• Декомпрессионная (кессонная) болезнь. Возникает у водолазов или рабочих, которые находятся под высоким давлением. При быстром подъеме на поверхность в крови образуются пузырьки газа, способные закупорить сосуды, в том числе и те, что питают головку плеча.
• Лучевая терапия. Облучение области плечевого сустава при лечении онкологических заболеваний может повреждать кровеносные сосуды.

Симптомы, которые нельзя игнорировать: от дискомфорта до потери функции

Асептический некроз головки плечевой кости развивается постепенно, и на ранних стадиях симптомы могут быть стертыми или отсутствовать вовсе. По мере прогрессирования заболевания клиническая картина становится все более явной. Боль — главный и наиболее постоянный симптом. Характер боли меняется со временем: вначале она возникает только при определенных движениях, например, при попытке поднять руку вверх или завести ее за спину. Постепенно боль становится постоянной, ноющей и начинает беспокоить даже в покое, особенно по ночам, мешая спать. Часто боль отдает в область шеи, лопатки или по всей руке.

Вторым важным симптомом является ограничение подвижности в плечевом суставе. Человеку становится трудно выполнять простые бытовые действия: причесаться, почистить зубы, надеть рубашку или достать что-то с верхней полки. Со временем объем движений сокращается все больше. Также может появляться хруст или щелчки в суставе при движении (крепитация), что связано с разрушением хряща и деформацией костных поверхностей.

Стадии заболевания: почему время играет против вас

Течение асептического некроза плеча принято разделять на стадии, которые отражают степень разрушения костной ткани. Понимание этих стадий помогает объяснить, почему на определенном этапе консервативное лечение перестает работать и операция становится необходимой. Классификация стадий позволяет врачу выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Почему консервативное лечение не всегда эффективно при асептическом некрозе

Многих пациентов интересует, можно ли обойтись без операции. Консервативные методы, такие как прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ограничение физических нагрузок, лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия, играют свою роль, но их возможности при АНГБК ограничены. Важно понимать, что эти методы направлены в первую очередь на борьбу с симптомами — болью и воспалением, а также на поддержание тонуса мышц. Они не могут восстановить кровоснабжение в погибшем участке кости и обратить вспять уже произошедшее разрушение.

На самых ранних стадиях, когда структурных изменений в кости еще нет (стадия 1), консервативная терапия может замедлить прогрессирование болезни. Однако асептический некроз головки плечевой кости в большинстве случаев является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Как только происходит коллапс (проседание) головки, никакие таблетки или упражнения уже не смогут вернуть ей правильную шаровидную форму. Сустав необратимо поврежден, и консервативные меры могут лишь на время облегчить состояние, но не решают проблему по существу.

Эндопротезирование как единственный путь к восстановлению: когда операция неизбежна

Когда асептический некроз плеча достигает 3–4-й стадии, происходит необратимое разрушение сустава. Головка плечевой кости деформирована, хрящ стерт, а любое движение вызывает сильную боль. В этой ситуации эндопротезирование плечевого сустава перестает быть одним из вариантов лечения и становится единственным способом кардинально решить проблему. Цель операции — удалить разрушенные компоненты сустава и заменить их современными, биосовместимыми протезами, которые в точности повторяют анатомию здорового сустава.

Показаниями к замене сустава при АНГБК являются:

• постоянная сильная боль, которая не купируется обезболивающими препаратами;
• значительное ограничение функции руки, мешающее самообслуживанию и профессиональной деятельности;
• подтвержденный рентгенологически или по данным МРТ/КТ коллапс головки плечевой кости (3–4-я стадия заболевания).

Замена сустава позволяет устранить главный источник боли — трение деформированных костных поверхностей друг о друга. Современные эндопротезы возвращают плечу необходимый объем движений, что позволяет человеку вернуться к привычной активной жизни, работе и увлечениям.

Что будет, если отказаться от операции при наличии показаний

Иногда страх перед хирургическим вмешательством заставляет пациентов откладывать операцию, даже при наличии прямых показаний. Важно осознавать последствия такого решения. Без своевременного лечения асептический некроз головки плечевой кости будет прогрессировать. Боль станет хронической и изнуряющей, требуя постоянного приема сильнодействующих обезболивающих. Подвижность в суставе будет снижаться вплоть до полной ее потери (развитие анкилоза).

Мышцы руки и плечевого пояса из-за отсутствия движений атрофируются, что еще больше усугубит ситуацию. Качество жизни человека резко снизится: он не сможет самостоятельно одеваться, принимать пищу, работать. Длительное откладывание операции также может усложнить ее техническое выполнение в будущем из-за выраженной костной деформации и мышечной атрофии. Поэтому при наличии показаний не стоит рассматривать эндопротезирование как крайнюю меру, а как своевременный и эффективный шаг на пути к выздоровлению.

Список литературы

1. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Rockwood and Green's Fractures in Adults / Edited by Paul Tornetta III, William M. Ricci, Robert F. Ostrum, Charles M. Court-Brown, Margaret M. McQueen, Michael McKee. — 9th ed. — Wolters Kluwer, 2019.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty, Frederick M. Azar, et al. — 14th ed. — Elsevier, 2021.
5. Асептический некроз головки бедренной кости. Клинические рекомендации РФ / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021. (Примечание: Несмотря на то, что рекомендации касаются бедренной кости, общие принципы патогенеза и подходы к лечению АНГБК схожи и часто рассматриваются в одном контексте).
6. Миронов С. П., Архипов С. В., Еськин Н. А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии. Руководство для врачей. — М.: Издательский дом Видар-М, 2013.