Ревизионное эндопротезирование плеча: когда требуется повторная операция

Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава — это повторная хирургическая операция, которая проводится для замены или коррекции ранее установленного эндопротеза. Хотя первичное эндопротезирование в подавляющем большинстве случаев является успешной процедурой, возвращающей подвижность и избавляющей от боли, со временем могут возникнуть ситуации, требующие повторного вмешательства. Цель ревизионной операции — восстановить функцию сустава, устранить боль и вернуть пациента к привычной жизни, когда первичный имплантат перестал выполнять свою задачу.

Основные причины для повторной операции на плечевом суставе

Решение о необходимости ревизионного эндопротезирования плеча принимается на основании комплексной оценки состояния пациента и имплантата. Существует несколько ключевых причин, которые могут привести к износу или нестабильности первичного протеза и, как следствие, к необходимости его замены.

• Асептическое расшатывание. Это наиболее частая причина для повторной замены сустава. Со временем фиксация компонентов эндопротеза к кости может ослабевать. Это не связано с инфекцией и происходит из-за микроскопических движений между имплантатом и костью, что приводит к разрушению костной ткани (остеолизу) и потере стабильности. Пациент начинает ощущать боль и неуверенность в суставе.
• Инфекционные осложнения. Перипротезная инфекция — это серьезное осложнение, при котором бактерии колонизируют поверхность имплантата. Она может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя годы. Инфекция вызывает боль, отек, покраснение и требует обязательного хирургического вмешательства, которое часто включает удаление старого протеза, санацию и установку нового.
• Механический износ компонентов. Как и любой механизм, эндопротез подвержен износу. Чаще всего изнашивается полиэтиленовый вкладыш, который обеспечивает гладкое скольжение. Продукты износа могут вызывать воспалительную реакцию в окружающих тканях и приводить к разрушению кости и расшатыванию компонентов.
• Нестабильность или вывихи. Вывихи эндопротеза плеча могут происходить из-за неправильного позиционирования компонентов, слабости окружающих мышц и связок или травмы. Если вывихи становятся частыми и не поддаются консервативному лечению, показана ревизионная операция для восстановления стабильности сустава.
• Перипротезные переломы. Перелом кости в области установки имплантата может произойти в результате травмы (например, падения). В зависимости от типа перелома и стабильности протеза может потребоваться либо остеосинтез (соединение отломков кости), либо полная замена эндопротеза.

Тревожные симптомы: как понять, что с эндопротезом возникли проблемы

Организм обычно подает сигналы, если с установленным суставом что-то не так. Важно не игнорировать эти проявления и своевременно обратиться к врачу. Внимательное отношение к своему состоянию поможет выявить проблему на ранней стадии и избежать более серьезных осложнений.

Вот список симптомов, которые должны насторожить:

• Возобновление или усиление боли. Если боль, которая прошла после первичной операции, возвращается (в покое, при движении или по ночам), это может указывать на расшатывание, инфекцию или другую проблему.
• Снижение объема движений. Постепенное или резкое уменьшение амплитуды движений в плече, ощущение скованности — повод для консультации со специалистом.
• Ощущение нестабильности. Чувство, что плечо «выскакивает» или «подворачивается», щелчки, хруст или другие посторонние звуки при движении могут быть признаком нестабильности компонентов протеза.
• Отек и покраснение. Появление припухлости, покраснение кожи в области сустава, местное повышение температуры могут свидетельствовать о развитии воспалительного или инфекционного процесса.
• Деформация в области плеча. Видимое изменение контуров сустава или укорочение конечности также являются тревожными признаками.

Диагностика перед ревизионным эндопротезированием плеча

Перед тем как принять решение о проведении повторной замены плечевого сустава, необходимо провести тщательное обследование. Диагностика направлена на то, чтобы точно определить причину проблемы, оценить состояние костной ткани и спланировать ход будущей, более сложной операции.

Стандартный диагностический план включает следующие этапы:

1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о характере боли, времени появления симптомов, перенесенных травмах и операциях. Проводится физикальный осмотр для оценки амплитуды движений, мышечной силы и стабильности сустава.
2. Рентгенография. Это основной метод визуализации. Рентгеновские снимки в нескольких проекциях позволяют оценить положение компонентов протеза, степень их износа, наличие расшатывания и состояние костной ткани вокруг имплантата.
3. Компьютерная томография (КТ). КТ предоставляет более детальное, трехмерное изображение костных структур. Этот метод незаменим для оценки степени потери костной ткани (остеолиза), что критически важно для планирования ревизионной операции.
4. Лабораторные анализы. Анализы крови (общий анализ, С-реактивный белок, СОЭ) помогают выявить признаки воспаления в организме, что может указывать на инфекцию.
5. Пункция сустава. Если есть подозрение на инфекцию, проводится пункция сустава. Полученную суставную жидкость отправляют на бактериологическое исследование, чтобы выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Отличия ревизионной операции от первичного эндопротезирования

Ревизионное эндопротезирование плеча — значительно более сложная и требовательная процедура по сравнению с первичной установкой имплантата. Это связано с изменениями, которые произошли в суставе с момента первой операции. Понимание этих различий помогает пациентам сформировать реалистичные ожидания.

Ключевые отличия ревизионной операции от первичной можно представить в следующей таблице:

Чего ожидать от повторной замены плечевого сустава

Основная цель ревизионного эндопротезирования — избавить пациента от боли и восстановить опорную и двигательную функцию плеча. Несмотря на сложность операции, ее результаты в большинстве случаев позволяют значительно улучшить качество жизни. Важно иметь реалистичные ожидания: хотя полное восстановление амплитуды движений, как у здорового сустава, не всегда возможно, достигается значительное функциональное улучшение.

Успех повторной замены плечевого сустава зависит не только от мастерства хирурга, но и от активного участия самого пациента в процессе реабилитации. Восстановительный период после ревизионной операции обычно дольше и требует более строгого соблюдения рекомендаций. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и направлена на постепенное восстановление объема движений, укрепление мышц и возвращение к повседневной активности.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 808 с.
3. Эндопротезирование плечевого сустава / под ред. А. В. Скороглядова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 160 с.
4. Rockwood and Matsen's The Shoulder / Charles A. Rockwood Jr., Frederick A. Matsen III, Michael A. Wirth, Steven B. Lippitt. — 5-е изд. — Saunders, 2016. — 1648 с.
5. Клинические рекомендации по лечению остеоартроза плечевого сустава / Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS). — 2019.