Восстановление передней крестообразной связки (ПКС) методом артроскопии

Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки (ПКС) — это современная, малоинвазивная операция, направленная на воссоздание ключевого стабилизатора коленного сустава после его разрыва. Травма ПКС является одной из самых распространенных в спорте и быту, приводя к ощущению нестабильности, боли и невозможности полноценно нагружать ногу. Цель хирургического вмешательства — не просто «сшить» разорванные волокна, что в большинстве случаев невозможно, а заменить поврежденную связку новым трансплантатом, который со временем интегрируется в костную ткань и полностью берет на себя функцию утраченной структуры. Успех лечения зависит не только от мастерства хирурга, но и от строжайшего соблюдения пациентом всех этапов послеоперационной реабилитации.

Что такое разрыв передней крестообразной связки и почему это происходит

Передняя крестообразная связка — это прочный пучок соединительной ткани внутри коленного сустава, который соединяет бедренную и большеберцовую кости. Ее основная функция — предотвращение избыточного смещения голени вперед относительно бедра и ограничение вращательных (ротационных) движений в суставе. Именно ПКС обеспечивает стабильность колена при резких остановках, прыжках и смене направления движения. Понимание ее роли помогает осознать, почему ее повреждение так критично для функции сустава.

Разрыв передней крестообразной связки чаще всего происходит не из-за прямого удара, а в результате так называемой неконтактной травмы. Типичный механизм — резкое торможение с одновременным поворотом туловища на фиксированной стопе. Это часто случается в таких видах спорта, как футбол, баскетбол, горные лыжи или волейбол. В момент травмы многие пациенты слышат характерный треск или хлопок в колене, после чего возникает острая боль, быстро нарастает отек (гемартроз — скопление крови в суставе) и появляется чувство неустойчивости, «выскакивания» или «подкашивания» ноги.

Когда показана артроскопическая пластика ПКС

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается индивидуально и зависит от множества факторов, а не только от самого факта разрыва. Основным показанием к операции является симптоматическая нестабильность коленного сустава, которая мешает человеку вести привычный образ жизни, заниматься спортом или выполнять профессиональные обязанности. Если колено «подворачивается» даже при ходьбе по неровной поверхности или спуске по лестнице, это является прямым поводом для рассмотрения пластики ПКС.

Операция настоятельно рекомендуется следующим группам пациентов:

• Молодые и активные люди, желающие вернуться к прежнему уровню физической активности, включая занятия спортом.
• Пациенты, чья профессиональная деятельность связана с физическими нагрузками (например, военные, спасатели, строители).
• Люди, у которых разрыв передней крестообразной связки сочетается с повреждением других структур сустава, например менисков или суставного хряща.
• Пациенты любого возраста с выраженной нестабильностью в колене, которая сохраняется несмотря на консервативное лечение (укрепление мышц).

Важно понимать, почему отказ от операции при наличии показаний может быть рискованным. Хроническая нестабильность сустава приводит к постоянной микротравматизации менисков и хряща при каждом неловком движении. Это значительно ускоряет развитие дегенеративных изменений и может привести к раннему артрозу коленного сустава.

Виды трансплантатов для реконструкции передней крестообразной связки

Поскольку разорванную связку невозможно сшить, ее заменяют трансплантатом — новым материалом, который послужит каркасом для формирования новой связки. Существует несколько видов трансплантатов, и выбор конкретного варианта зависит от возраста пациента, уровня его активности, сопутствующих травм и предпочтений хирурга. Ниже представлена сравнительная таблица основных типов трансплантатов.

Выбор трансплантата — это важное решение, которое хирург и пациент принимают совместно после обсуждения всех плюсов и минусов каждого варианта применительно к конкретной клинической ситуации.

Как проходит подготовка к операции по восстановлению ПКС

Качественная подготовка к операции — залог успешного результата и гладкого послеоперационного периода. Она начинается за несколько недель до планируемого вмешательства и включает в себя несколько ключевых направлений. Прежде всего, необходимо пройти полное клиническое обследование, включающее анализы крови, мочи, ЭКГ и консультацию терапевта для исключения противопоказаний.

Особое внимание уделяется так называемой «преабилитации». Ее цель — подготовить сустав к операции. Важно, чтобы к моменту вмешательства в колене не было острого воспаления и отека, а также был достигнут полный или почти полный объем движений. Почему это так важно? Операция на отечном и тугоподвижном суставе сопряжена с гораздо более высоким риском развития послеоперационной тугоподвижности (артрофиброза). Поэтому предоперационный этап включает:

• Лечебную физкультуру (ЛФК) для восстановления амплитуды сгибания и полного разгибания в колене.
• Упражнения для укрепления мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы. Сильные мышцы лучше контролируют сустав после операции и быстрее восстанавливаются.
• Противовоспалительную терапию и физиотерапию для снятия отека и боли, если они присутствуют.

Также перед операцией проводится консультация с анестезиологом для выбора оптимального вида обезболивания. Чаще всего используется спинальная анестезия, при которой пациент находится в сознании, но не чувствует боли ниже пояса.

Этапы артроскопической операции по пластике передней крестообразной связки

Артроскопическая пластика ПКС выполняется через несколько небольших проколов (обычно 2–3) в области коленного сустава, что минимизирует травму тканей и ускоряет восстановление. Весь ход операции хирург контролирует с помощью артроскопа — тонкого оптического прибора с камерой, изображение с которой выводится на монитор. Процедура состоит из нескольких последовательных шагов.

• Диагностическая артроскопия. Врач вводит артроскоп в полость сустава и тщательно осматривает все его структуры: подтверждает полный разрыв ПКС, оценивает состояние менисков, суставного хряща и других связок. При обнаружении сопутствующих повреждений (например, разрыва мениска) выполняется их коррекция.
• Забор трансплантата. Если используется аутотрансплантат, хирург через дополнительный небольшой разрез забирает необходимый материал (например, сухожилия подколенной ямки или часть связки надколенника).
• Формирование костных каналов. С помощью специальных инструментов в большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы именно в тех местах, где крепилась естественная передняя крестообразная связка. Точное расположение этих каналов критически важно для правильной функции будущей связки.
• Проведение и фиксация трансплантата. Подготовленный трансплантат проводится через костные каналы. Затем он натягивается с определенным усилием и прочно фиксируется с помощью специальных имплантов (винтов, пуговиц), которые могут быть рассасывающимися или титановыми.
• Завершение. Хирург проверяет стабильность сустава, объем движений. Раны ушиваются, и на ногу накладывается стерильная повязка и ортез (специальный бандаж).

Ключевые принципы реабилитации после пластики ПКС

Реабилитация после восстановления передней крестообразной связки — это длительный и трудоемкий процесс, который является не менее важной частью лечения, чем сама операция. Ее цель — не только восстановить объем движений и силу мышц, но и вернуть суставу чувство положения в пространстве (проприоцепцию), что необходимо для предотвращения повторных травм. Процесс реабилитации строго поэтапный, и форсирование событий может привести к повреждению нового трансплантата. Ниже представлена общая схема реабилитационных периодов.

Важно подчеркнуть, что указанные сроки являются усредненными. Программа реабилитации всегда индивидуальна и корректируется лечащим врачом и реабилитологом в зависимости от прогресса пациента.

Возможные риски и осложнения после операции

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки является высокоэффективной и безопасной операцией, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Пациент должен быть осведомлен о них перед тем, как принять решение об операции. Профилактика этих осложнений является приоритетной задачей для всей медицинской команды.

• Инфекция. Риск инфекционных осложнений после артроскопии крайне низок (менее 1%), так как операция проводится в стерильных условиях и с профилактическим введением антибиотиков.
• Тромбоз глубоких вен. Для профилактики образования сгустков крови в венах ног назначаются специальные препараты (антикоагулянты) и рекомендуется ранняя активизация.
• Тугоподвижность сустава (артрофиброз). Развивается при избыточном образовании рубцовой ткани внутри сустава. Главная профилактика — правильная предоперационная подготовка и ранняя, грамотно построенная реабилитация, направленная на восстановление объема движений.
• Несостоятельность (повторный разрыв) трансплантата. Может произойти из-за новой травмы или из-за ошибок в хирургической технике или реабилитации. Соблюдение сроков и критериев возвращения к спорту значительно снижает этот риск.
• Боль в месте забора трансплантата. Чаще встречается при использовании трансплантата из связки надколенника, но со временем обычно проходит.

Тщательное следование всем рекомендациям лечащего врача до и после операции позволяет свести вероятность этих осложнений к минимуму и добиться отличного функционального результата.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Разрыв передней крестообразной связки. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
3. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. — Elsevier, 2020.
4. DeLee J. C., Drez D. Jr., Miller M. D. DeLee, Drez, & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. 5th ed. — Elsevier, 2019.
5. Griffin L. Y. (Ed.). Essentials of Musculoskeletal Care. 5th ed. — American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2016.