Реконструкция задней крестообразной связки (ЗКС) с помощью артроскопии

Артроскопическая реконструкция задней крестообразной связки (ЗКС) — это современная малоинвазивная операция, направленная на восстановление стабильности коленного сустава после её разрыва. Задняя крестообразная связка является самым мощным стабилизатором колена, предотвращая смещение голени назад относительно бедра. Её повреждение, хоть и встречается реже, чем разрыв передней крестообразной связки, приводит к хронической нестабильности, боли и преждевременному износу суставного хряща. Цель хирургического вмешательства — не сшить разорванные концы, что технически невозможно и неэффективно, а создать новую связку из трансплантата, которая возьмёт на себя функцию утраченной ЗКС.

Что такое задняя крестообразная связка и почему она важна

Задняя крестообразная связка (ЗКС) — это прочный тяж соединительной ткани, расположенный в самом центре коленного сустава. Она соединяет заднюю часть большеберцовой кости (кость голени) с внутренней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости. Вместе с передней крестообразной связкой она образует крестообразный аппарат, который обеспечивает основную стабильность сустава при движениях вперёд-назад и вращении.

Основная функция задней крестообразной связки — предотвращение избыточного смещения голени кзади по отношению к бедру. Она активно работает при сгибании колена, например, при спуске по лестнице, приседаниях или замедлении во время бега. Повреждение ЗКС чаще всего происходит в результате прямой травмы: сильного удара по передней поверхности голени при согнутом колене (типичный пример — «бамперная» травма при ДТП) или падения на согнутое колено. Без адекватной работы ЗКС нарушается биомеханика всего сустава, что ведёт к перегрузке других структур, в первую очередь суставного хряща и менисков, и со временем приводит к развитию посттравматического артроза.

Показания к реконструкции задней крестообразной связки: когда операция необходима

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается индивидуально и зависит от степени повреждения связки, наличия сопутствующих травм и уровня активности пациента. Не каждый разрыв ЗКС требует операции. При частичных разрывах или полных, но изолированных разрывах без выраженной нестабильности возможно успешное консервативное лечение, включающее физиотерапию и укрепление мышц бедра.

Однако существуют чёткие показания к проведению артроскопической пластики задней крестообразной связки. К ним относятся:

• Выраженная нестабильность коленного сустава. Пациент ощущает, что голень «проваливается» назад, особенно при нагрузках. Это мешает не только занятиям спортом, но и повседневной жизни.
• Комбинированные травмы. Разрыв задней крестообразной связки часто сочетается с повреждением других структур колена (например, передней крестообразной или боковых связок, менисков). В таких случаях для восстановления общей стабильности сустава реконструкция ЗКС становится обязательной.
• Отрывные переломы. Иногда связка отрывается вместе с костным фрагментом от места своего прикрепления. В этой ситуации операция необходима для фиксации костного отломка.
• Неэффективность консервативного лечения. Если на фоне реабилитации нестабильность сохраняется и мешает пациенту вернуться к привычному образу жизни, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.
• Высокие функциональные требования. Профессиональные спортсмены и люди, чья работа связана с тяжёлыми физическими нагрузками, чаще нуждаются в операции для полноценного восстановления функции сустава.

Цель операции — не просто устранить симптом, а предотвратить долгосрочные последствия нестабильности, такие как дегенеративные изменения хряща и развитие раннего артроза.

Подготовка к артроскопической пластике ЗКС

Качественная подготовка к операции является залогом её успеха и гладкого послеоперационного периода. Она начинается за несколько недель до назначенной даты и включает в себя несколько ключевых этапов. Правильный подход на этой стадии помогает уменьшить риск осложнений и ускорить будущее восстановление.

Подготовительный процесс включает в себя:

1. Полное клиническое обследование. Врач проводит осмотр, специальные тесты на стабильность сустава и изучает результаты МРТ для точной оценки степени повреждения ЗКС и сопутствующих травм.
2. Предоперационная реабилитация (преабилитация). Очень важный этап, которым не следует пренебрегать. Его цель — подготовить колено к операции. Необходимо полностью восстановить объём движений в суставе и уменьшить отёк, если он есть. Также важно укрепить мышцы бедра, особенно четырёхглавую мышцу. Сильные мышцы лучше поддерживают сустав после операции и быстрее восстанавливаются.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Стандартный комплекс анализов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на инфекции), ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний.
4. Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог подбирает оптимальный вид анестезии (чаще всего это спинальная анестезия в сочетании с седацией или общий наркоз) и обсуждает с пациентом все детали.
5. Организационные моменты. Пациенту необходимо заранее подготовиться к послеоперационному периоду: приобрести костыли, организовать быт так, чтобы минимизировать нагрузку на ногу в первые недели.

Как проходит операция: этапы артроскопической реконструкции ЗКС

Артроскопическая пластика задней крестообразной связки — это высокотехнологичное вмешательство, которое проводится через несколько небольших проколов (обычно 2–4) в области коленного сустава. Использование артроскопа — тонкого оптического прибора с камерой — позволяет хирургу видеть все структуры сустава на большом экране с высокой чёткостью, что обеспечивает точность манипуляций и минимальную травматизацию окружающих тканей.

Операция состоит из нескольких последовательных шагов:

1. Диагностическая артроскопия. Через проколы в полость сустава вводится артроскоп и инструменты. Хирург тщательно осматривает все отделы колена, подтверждает диагноз, оценивает состояние менисков, хряща и других связок.
2. Забор или подготовка трансплантата. Для создания новой связки используется трансплантат. Выбор его типа — одно из ключевых решений, которое обсуждается с пациентом заранее.
3. Формирование костных каналов. С помощью специальных инструментов хирург просверливает тонкие каналы в большеберцовой и бедренной костях точно в тех местах, где крепилась нативная задняя крестообразная связка. Правильное расположение каналов критически важно для будущей функции новой связки.
4. Проведение и фиксация трансплантата. Подготовленный трансплантат проводится через костные каналы. Затем он натягивается с определённым усилием и надёжно фиксируется с помощью специальных рассасывающихся или титановых винтов, пуговиц или других фиксаторов.
5. Завершение операции. Хирург проверяет стабильность сустава и объём движений. Инструменты извлекаются, на проколы накладываются швы или специальные пластыри.

Для лучшего понимания разницы между основными видами трансплантатов, используемых при пластике ЗКС, можно рассмотреть следующую таблицу.

Восстановление после операции: ключевые этапы реабилитации

Реабилитация после реконструкции задней крестообразной связки — это не менее важная часть лечения, чем сама операция. От дисциплины пациента и правильности выполнения программы восстановления напрямую зависит конечный результат. Процесс реабилитации длительный и требует терпения, но последовательное прохождение всех этапов позволяет вернуться к полноценной активной жизни.

Ниже представлена обобщённая программа реабилитации, разделённая на фазы. Важно помнить, что конкретные сроки и упражнения могут варьироваться в зависимости от методики операции и индивидуальных особенностей пациента.

Возможные риски и осложнения

Артроскопическая реконструкция ЗКС является безопасной и эффективной операцией, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определёнными рисками. Важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание в послеоперационном периоде. Современные хирургические техники и протоколы анестезии позволяют свести эти риски к минимуму.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Общехирургические риски: тромбоз глубоких вен, инфекция в области сустава, осложнения, связанные с анестезией. Профилактика (антибиотики, антикоагулянты, ранняя активация) значительно снижает вероятность их развития.
• Специфические риски: скованность в суставе (артрофиброз), слабость мышц, хронический болевой синдром, повреждение сосудов или нервов в подколенной ямке (очень редкое, но серьёзное осложнение), перелом костей во время формирования каналов.
• Проблемы, связанные с трансплантатом: повторный разрыв трансплантата, его растяжение или неправильное положение, что может привести к сохранению нестабильности.

Тщательное планирование операции, точное соблюдение хирургической техники и строгое следование программе реабилитации являются лучшей профилактикой большинства из этих осложнений.

Прогноз и возвращение к активной жизни

При правильном выполнении операции и полноценной реабилитации прогноз после артроскопической реконструкции задней крестообразной связки в большинстве случаев благоприятный. Успешная пластика ЗКС позволяет восстановить стабильность коленного сустава, избавиться от боли и вернуться к прежнему уровню активности, включая занятия спортом.

Окончательное возвращение в спорт, особенно контактный или связанный с резкими сменами направления, обычно происходит не ранее чем через 9–12 месяцев после операции. Это время необходимо для полного приживления и перестройки трансплантата, а также для восстановления мышечной силы и нейромышечного контроля. Поспешное возвращение к нагрузкам чревато повторной травмой. Ключ к успеху лежит в тесном сотрудничестве пациента с хирургом и реабилитологом на всех этапах лечения.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 592 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 2 т.
3. Повреждения задней крестообразной связки. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2021.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. – 14th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2021.
5. The Multiple Ligament Injured Knee: A Practical Guide to Management / Edited by G. C. Fanelli. – New York: Springer, 2014.
6. LaPrade R. F., Johansen S., Agel J., Risberg M. A., Moksnes H., Engebretsen L. Outcomes of an anatomic posterolateral knee reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(1):16-22.