Хондропластика коленного сустава: артроскопическое лечение хряща

Хондропластика коленного сустава представляет собой группу современных хирургических методик, направленных на восстановление поврежденного суставного хряща. Эта процедура выполняется артроскопически, то есть через небольшие проколы, что минимизирует травматизацию тканей и ускоряет реабилитацию. Суставной хрящ, покрывающий концы костей в суставе, обеспечивает гладкое скольжение и амортизацию при движениях. Из-за отсутствия собственного кровоснабжения он практически не способен к самовосстановлению. Цель хондропластики — не просто устранить симптомы, такие как боль и хруст, а стимулировать образование новой хрящеподобной ткани на месте дефекта, тем самым восстанавливая функцию сустава и замедляя развитие дегенеративных процессов, например остеоартроза.

Что такое хондропластика и когда она необходима

Суставной хрящ — это упругая, гладкая ткань, которая играет роль природного амортизатора и подшипника в коленном суставе. Его повреждение может произойти в результате острой травмы (падение, удар, резкий поворот) или из-за хронических перегрузок и дегенеративных заболеваний. Когда хрящ поврежден, его гладкая поверхность становится шероховатой, истончается, на ней появляются трещины и дефекты. Это приводит к боли, отеку, ограничению движений и характерному хрусту. Поскольку хрящевая ткань лишена сосудов и нервов, ее регенерация крайне ограничена.

Хондропластика становится необходимой, когда консервативное лечение (медикаменты, физиотерапия, инъекции) не приносит облегчения, а дефект хряща является причиной выраженных симптомов и функциональных нарушений. Основная задача операции — создать условия для формирования на месте повреждения новой ткани, которая возьмет на себя функции утраченного хряща. Эта процедура показана при локальных (ограниченных) полнослойных дефектах хряща, когда окружающая ткань еще здорова. Она не является методом лечения распространенного артроза последней стадии, при котором показано уже эндопротезирование.

Основные виды артроскопической хондропластики коленного сустава

Выбор конкретного метода хондропластики зависит от множества факторов: размера, глубины и расположения дефекта, возраста пациента, его уровня физической активности и общего состояния сустава. Каждый метод имеет свои особенности и цели. Ниже представлены основные виды артроскопического лечения хряща.

• Дебридмент (санационная хондропластика). Это наиболее простой метод, который заключается в механической «чистке» и выравнивании поврежденной хрящевой поверхности. Хирург с помощью специального инструмента (шейвера) удаляет нестабильные, отслоившиеся фрагменты хряща и сглаживает его края. Эта процедура уменьшает механическое раздражение в суставе и может временно облегчить симптомы, но не приводит к восстановлению самой хрящевой ткани. Чаще всего применяется при начальных дегенеративных изменениях.
• Стимуляционные методики (микрофрактурирование, туннелизация). Суть этих методов — в создании множественных микроотверстий в кости под дефектом хряща. Это делается для того, чтобы вызвать контролируемое кровотечение. Вместе с кровью из костного мозга выходят стволовые клетки, которые заполняют дефект и формируют кровяной сгусток. Со временем этот сгусток преобразуется в волокнистый (фиброзный) хрящ. Важно понимать, что такой хрящ по своим биомеханическим свойствам уступает «родному» гиалиновому хрящу, но способен выполнять его амортизирующую и покровную функцию. Методика эффективна при небольших дефектах (до 2–4 см²).
• Заместительные методики (мозаичная остеохондропластика). Этот метод предполагает пересадку собственных костно-хрящевых трансплантатов пациента. Хирург забирает небольшие цилиндрические блоки (трансплантаты), состоящие из здорового хряща и подлежащей кости, из менее нагружаемых отделов того же коленного сустава. Затем эти блоки устанавливаются в зону дефекта по принципу мозаики. Преимущество метода в том, что дефект замещается полноценным гиалиновым хрящом. Он оптимален для дефектов среднего размера.
• Клеточно-тканевые технологии. Это наиболее современные и сложные методики, которые используются при больших дефектах хряща.
  • Аутологичная матрикс-индуцированная хондропластика (AMIC). Эта техника является усовершенствованной версией микрофрактурирования. После создания микроотверстий дефект покрывается специальной коллагеновой мембраной (матриксом), которая удерживает кровяной сгусток со стволовыми клетками и создает лучшие условия для формирования качественной хрящеподобной ткани.
  • Трансплантация аутологичных хондроцитов (ACI). Это двухэтапная процедура. На первом этапе артроскопически забирается небольшой фрагмент здорового хряща пациента. В лаборатории из него в течение нескольких недель выращивают большое количество собственных хрящевых клеток (хондроцитов). На втором этапе эти клетки имплантируются в область дефекта, который предварительно закрывается мембраной или надкостничным лоскутом. Этот метод позволяет восстанавливать даже очень большие по площади повреждения.

Как происходит выбор метода лечения хряща

Решение о выборе конкретной методики хондропластики принимается врачом-ортопедом индивидуально для каждого пациента. Это комплексное решение, основанное на данных МРТ, результатах диагностической артроскопии и анализе персональных факторов. Для лучшего понимания критериев выбора можно рассмотреть следующую таблицу.

Показания и противопоказания к проведению операции

Как и любое хирургическое вмешательство, артроскопическая хондропластика имеет четкие показания к проведению и ряд ограничений. Важно, чтобы пациент соответствовал критериям отбора, так как это напрямую влияет на успешность результата.

Вот основные показания к проведению хондропластики:

• симптомные, локальные, полнослойные повреждения суставного хряща (III–IV степень по классификации Outerbridge);
• рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) с формированием нестабильного костно-хрящевого фрагмента;
• отсутствие эффекта от длительного (более 3–6 месяцев) консервативного лечения;
• сохранность большей части сустава, отсутствие выраженных дегенеративных изменений (артроза) в других отделах;
• стабильный коленный сустав (или возможность одномоментной реконструкции связок).

Существуют и противопоказания, которые могут сделать операцию нецелесообразной или рискованной:

• распространенный остеоартроз коленного сустава (поражение нескольких отделов);
• активный воспалительный процесс в суставе (например, ревматоидный артрит в стадии обострения);
• острые инфекционные заболевания в организме или локальные инфекции кожи в области колена;
• тяжелые сопутствующие заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность), которые являются противопоказанием к любой плановой операции;
• выраженное нарушение оси конечности (вальгусная или варусная деформация), требующее предварительной коррекции;
• избыточный вес (индекс массы тела > 35–40), так как он создает чрезмерную нагрузку на восстанавливающийся хрящ и ухудшает прогноз.

Что ожидать от артроскопической хондропластики: цели и прогнозы

Основная цель хондропластики коленного сустава — это не создание абсолютно идентичной копии утраченного хряща, а формирование функционально полноценной ткани-заменителя, которая позволит суставу работать без боли и ограничений. Успех операции определяется не только мастерством хирурга, но и строгим соблюдением пациентом всех рекомендаций в послеоперационном периоде, особенно касающихся реабилитации.

Реалистичные ожидания от операции включают:

• значительное уменьшение или полное исчезновение боли в коленном суставе, связанной с дефектом хряща;
• восстановление функции сустава, увеличение амплитуды движений;
• возможность вернуться к привычной бытовой и профессиональной деятельности, а для многих пациентов — и к занятиям спортом на любительском уровне;
• замедление прогрессирования остеоартроза и, как следствие, отсрочка необходимости в эндопротезировании сустава в будущем.

Прогноз после хондропластики в целом благоприятный, особенно у молодых и активных пациентов с небольшими травматическими дефектами. Долгосрочные исследования показывают, что большинство пациентов удовлетворены результатами операции спустя 10 и более лет. Однако важно понимать, что восстановленная ткань может быть менее устойчива к износу, чем здоровый гиалиновый хрящ, поэтому поддержание оптимального веса, регулярная умеренная физическая активность и избегание чрезмерных ударных нагрузок играют ключевую роль в сохранении достигнутого результата на долгие годы.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Артроскопия коленного сустава. — М.: Издательство «Панфилова», 2017. — 152 с.
3. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1096 с.
4. Brophy, R. H., & Wright, R. W. (Eds.). (2020). The knee: a comprehensive review. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
5. Canale, S. T., & Beaty, J. H. (Eds.). (2020). Campbell's operative orthopaedics (14th ed.). Elsevier.
6. Jevsevar, D. S. (2019). The Management of Full-Thickness Articular Cartilage Defects of the Knee: An American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline. The Journal of Bone and Joint Surgery, 101(19), 1779–1782.
7. Scott, W. N. (Ed.). (2017). Insall & Scott surgery of the knee (6th ed.). Elsevier.