Стабилизация плеча при привычном вывихе с помощью артроскопии

Артроскопическая стабилизация плеча при привычном вывихе — это современный малоинвазивный хирургический метод, направленный на восстановление стабильности плечевого сустава и предотвращение повторных вывихов. Привычный вывих, или рецидивирующая нестабильность, возникает, когда структуры, удерживающие головку плечевой кости в суставной впадине лопатки, повреждаются и не заживают должным образом. Это приводит к ощущению неуверенности в суставе, боли и повторяющимся эпизодам «выпадения» плеча даже при незначительных нагрузках. Артроскопия позволяет хирургу через небольшие проколы осмотреть сустав изнутри, точно диагностировать повреждения и устранить их с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Что такое привычный вывих плеча и почему он возникает

Привычный вывих плеча — это состояние, при котором плечевой сустав теряет стабильность и вывихивается (смещается) многократно, часто при выполнении обыденных движений, таких как взмах рукой или даже во сне. В основе этого состояния лежит повреждение стабилизирующих структур сустава, которое чаще всего происходит во время первого, обычно травматического, вывиха.

Основной причиной развития рецидивирующей нестабильности является повреждение суставной губы и капсульно-связочного аппарата. Суставная губа (латинское название — labrum) — это хрящевое кольцо, которое проходит по краю суставной впадины лопатки (гленоида). Она углубляет суставную впадину и работает как присоска, увеличивая стабильность сустава. Во время вывиха головка плечевой кости, смещаясь, отрывает передне-нижнюю часть суставной губы от кости. Это повреждение получило название «повреждение Банкарта» и является ключевым фактором, ведущим к хронической нестабильности. Без адекватного заживления этих структур плечевой сустав теряет свою опору, и последующие вывихи становятся все более легкими и частыми.

Почему это происходит? Плечевой сустав — самый подвижный в теле человека, и эта подвижность достигается за счет слабой костной конгруэнтности (соответствия суставных поверхностей). Основную стабилизирующую роль играют мягкие ткани: суставная капсула, связки и мышцы. После первого вывиха эти ткани растягиваются или разрываются и часто не могут восстановиться до первоначального состояния без хирургического вмешательства, что и создает условия для повторных эпизодов.

Показания к артроскопической стабилизации плечевого сустава

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, частоты вывихов и степени повреждения суставных структур. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава рекомендуется в случаях, когда консервативное лечение (физиотерапия, укрепление мышц) не приносит результата и не может обеспечить должную стабильность сустава.

Вот основные показания к проведению операции:

• Два и более эпизода вывиха. Если после первого вывиха произошел хотя бы один повторный, риск последующих значительно возрастает.
• Молодой возраст и высокий уровень физической активности. У молодых и активных пациентов, особенно спортсменов, вероятность повторного вывиха после консервативного лечения достигает 80–90%. Хирургическое вмешательство позволяет им вернуться к привычному образу жизни и спорту.
• Диагностированное повреждение Банкарта. Подтвержденный при помощи МРТ или КТ-артрографии отрыв суставной губы является прямым показанием к ее фиксации.
• Ощущение нестабильности. Даже если полных вывихов нет, но пациент постоянно испытывает чувство неуверенности, «проваливания» или подвывихи в суставе, это существенно снижает качество жизни и является показанием к операции.
• Сопутствующие повреждения. Наличие костных дефектов гленоида или головки плечевой кости (повреждение Хилл-Сакса), которые усугубляют нестабильность.

Откладывание операции при наличии четких показаний может привести к прогрессированию повреждений: увеличению костных дефектов и растяжению капсулы сустава, что усложняет последующее лечение и может привести к раннему развитию артроза.

Ключевые повреждения при нестабильности плеча: повреждение Банкарта и Хилл-Сакса

Для понимания сути артроскопической стабилизации важно знать о двух типичных повреждениях, которые возникают при вывихе плеча. Именно их устранение является главной целью операции.

Повреждение Банкарта — это отрыв передне-нижней части суставной губы от края суставной впадины лопатки. Как уже упоминалось, суставная губа выполняет функцию бампера, предотвращая смещение головки плечевой кости. Когда этот бампер оторван, сустав теряет важный пассивный стабилизатор. Во время артроскопии хирург рефиксирует (пришивает) оторванную суставную губу обратно к кости с помощью специальных якорных фиксаторов. Это восстанавливает анатомию и барьерную функцию суставной впадины.

Повреждение Хилл-Сакса — это импрессионный (вдавленный) перелом задне-наружной поверхности головки плечевой кости. Он возникает в момент вывиха, когда мягкая головка плеча ударяется о твердый передний край суставной впадины лопатки. Небольшие дефекты Хилл-Сакса обычно не требуют специального лечения, но большие могут способствовать повторным вывихам. В таких случаях во время артроскопии может быть выполнена дополнительная процедура, например, ремплиссаж — подшивание сухожилия подостной мышцы в область дефекта, что не дает ему «зацепиться» за край гленоида при движениях.

Сочетание этих двух повреждений создает порочный круг: оторванная губа (повреждение Банкарта) позволяет плечу вывихиваться, а при каждом вывихе дефект на головке плеча (повреждение Хилл-Сакса) может увеличиваться, что еще больше облегчает последующие вывихи.

Как проходит операция: этапы артроскопической стабилизации

Артроскопическая стабилизация плеча является высокотехнологичным вмешательством, которое проводится в несколько этапов под общим наркозом или проводниковой анестезией. Процедура направлена на восстановление анатомии сустава с минимальным повреждением здоровых тканей.

Основные этапы операции выглядят следующим образом:

1. Диагностическая артроскопия. Хирург делает 2–3 небольших прокола (около 5 мм) в области плечевого сустава. Через один из них вводится артроскоп — тонкая трубка с видеокамерой и источником света, изображение с которой выводится на монитор в увеличенном виде. Через другие проколы вводятся миниатюрные хирургические инструменты. Врач тщательно осматривает все структуры сустава: суставную губу, связки, хрящ, сухожилия, чтобы подтвердить диагноз и оценить масштаб повреждений.
2. Подготовка места фиксации. Поверхность края суставной впадины, к которой будет крепиться оторванная суставная губа, обрабатывается специальным инструментом (шейвером) для удаления рубцовых тканей и создания «освеженной» костной поверхности. Это необходимо для стимуляции биологического заживления — прирастания губы к кости.
3. Установка якорных фиксаторов. В костный край суставной впадины устанавливаются 2–4 специальных якорных фиксатора. Современные якоря представляют собой миниатюрные винты из биорассасывающегося материала или титана, из которых выходят сверхпрочные нити.
4. Фиксация суставной губы (операция Банкарта). С помощью специальных инструментов хирург проводит нити от якорей через оторванную суставную губу и завязывает узлы, плотно прижимая ее к подготовленной костной площадке. Таким образом, восстанавливается целостность суставной впадины.
5. Дополнительные манипуляции. При необходимости выполняются другие процедуры. Например, при избыточно растянутой капсуле сустава может быть выполнена ее пликация (ушивание) для уменьшения объема. При значительном дефекте Хилл-Сакса выполняется процедура ремплиссажа.
6. Завершение операции. Инструменты извлекаются, на места проколов накладываются швы, и рука фиксируется в специальной ортезной повязке (слинге).

Виды артроскопических вмешательств при привычном вывихе плеча

Хотя артроскопическая операция Банкарта является «золотым стандартом» при лечении травматической нестабильности, выбор конкретной тактики зависит от типа и степени повреждений. Врач подбирает оптимальный метод для каждого пациента индивидуально.

К основным видам артроскопических стабилизирующих операций относятся:

• Артроскопическая операция Банкарта. Основная и наиболее частая процедура, направленная на рефиксацию оторванной суставной губы к гленоиду. Эффективна при отсутствии значительных костных дефектов.
• Артроскопическая капсульная пликация. Применяется, когда основной проблемой является избыточно растянутая капсула сустава (например, при врожденной гипермобильности). Хирург ушивает капсулу, уменьшая ее объем и тем самым стабилизируя сустав. Часто выполняется в дополнение к операции Банкарта.
• Артроскопический ремплиссаж. Эта процедура выполняется для устранения эффекта «зацепления» большого дефекта Хилл-Сакса. Сухожилие подостной мышцы и задняя часть капсулы сустава подшиваются в костный дефект на головке плеча.

В случаях, когда имеется значительный костный дефект суставной впадины (более 20–25%), артроскопические методики могут быть менее эффективны. В таких ситуациях рассматриваются открытые операции с костной пластикой, например, операция Латарже.

Преимущества артроскопии перед открытой операцией

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с традиционной открытой операцией, что делает ее методом выбора в большинстве случаев нестабильности плеча.

Ниже представлена сравнительная таблица этих двух подходов.

Прогноз и ожидаемые результаты после операции

Прогноз после артроскопической стабилизации плечевого сустава в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Современные методики позволяют добиться отличных результатов, вернуть пациентам стабильность в суставе и возможность вести активный образ жизни. Успешность операции, по данным мировых исследований, достигает 90–95%.

Основная цель операции — предотвратить повторные вывихи. После качественно выполненного вмешательства и полноценного курса реабилитации риск рецидива значительно снижается. Большинство пациентов отмечают полное исчезновение боли и чувства нестабильности, которое беспокоило их до операции.

Возвращение к повседневной активности без ограничений обычно происходит через 2–3 месяца. Возобновление занятий спортом, особенно контактными видами, возможно не ранее чем через 6–9 месяцев после операции. Этот срок необходим для полного заживления и прирастания восстановленных структур, а также для восстановления мышечной силы и контроля над суставом. Ключевым фактором успеха является строгое соблюдение рекомендаций врача и активное участие в реабилитационной программе, которая является неотъемлемой частью лечения.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — М.: Издательский центр «Академия», 2013. — 640 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 528 с.
3. Burkhart S. S., DeBeer J. F., et al. The Cowboy's Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. — Lippincott Williams & Wilkins, 2002. — 352 p.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Glenohumeral Joint Instability. Clinical Practice Guideline. Опубликовано 6 декабря 2019 г.
5. Доколин С. Ю., Селезнев А. В., Захаров К. И. Артроскопическое лечение привычного вывиха плеча // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 2 (56). — С. 44–49.