Периацетабулярная остеотомия тазобедренного сустава при дисплазии у взрослых

Дисплазия тазобедренного сустава, которая не была своевременно диагностирована и скорректирована в детстве, во взрослом возрасте может приводить к значительному дискомфорту и прогрессирующему разрушению суставного хряща. В такой ситуации периацетабулярная остеотомия тазобедренного сустава является одним из ключевых методов сохранения естественного сустава и отсрочки, а иногда и полного предотвращения необходимости эндопротезирования. Этот подход позволяет анатомически правильно переместить вертлужную впадину, обеспечивая оптимальное покрытие головки бедренной кости, уменьшая аномальные нагрузки и предотвращая дальнейшее развитие артроза.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава у взрослых и почему она требует внимания

Дисплазия тазобедренного сустава представляет собой врожденное или приобретенное нарушение развития сустава, при котором вертлужная впадина недостаточно глубока или имеет неправильную ориентацию, что приводит к неполному покрытию головки бедренной кости. У взрослых пациентов это состояние, часто называемое остаточной дисплазией, проявляется хроническими болями, ограничением подвижности и ускоренным износом суставного хряща, что в конечном итоге ведет к развитию раннего коксартроза (деформирующего артроза тазобедренного сустава).

Без адекватного лечения дисплазия тазобедренного сустава у взрослых прогрессирует, вызывая постоянное механическое повреждение хрящевой ткани. Недостаточное покрытие головки бедренной кости приводит к неравномерному распределению нагрузки на сустав, что увеличивает давление на определенные участки хряща. Это создает условия для его дегенерации, образования кист, склероза субхондральной кости и появления остеофитов. Со временем подвижность сустава снижается, болевой синдром усиливается, а качество жизни человека значительно ухудшается. Именно поэтому своевременное и эффективное вмешательство, такое как периацетабулярная остеотомия (ПАО), имеет решающее значение для сохранения функции сустава и предотвращения его разрушения.

Периацетабулярная остеотомия: суть и цели вмешательства

Периацетабулярная остеотомия (ПАО) — это сложное хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию анатомии тазобедренного сустава у взрослых пациентов с дисплазией. Суть операции заключается в выполнении нескольких точно рассчитанных разрезов (остеотомий) вокруг вертлужной впадины тазовой кости, которые позволяют отделить ее от остальной части таза без повреждения ее целостности. После этого вертлужная впадина перемещается в более правильное положение, обеспечивая адекватное покрытие головки бедренной кости.

Главная цель периацетабулярной остеотомии заключается в улучшении биомеханики тазобедренного сустава. Перемещение вертлужной впадины позволяет увеличить площадь контакта между суставными поверхностями, равномерно распределить нагрузку на хрящ и устранить зоны перегрузки, которые являются причиной его ускоренного износа. Таким образом, ПАО способствует уменьшению болевого синдрома, восстановлению нормальной функции сустава, замедлению или полной остановке прогрессирования артроза и, что наиболее важно, отсрочке или даже предотвращению необходимости эндопротезирования тазобедренного сустава. Это позволяет пациентам сохранить свой собственный сустав и наслаждаться активной жизнью на протяжении многих лет.

Показания к периацетабулярной остеотомии: когда этот метод оптимален

Решение о проведении периацетабулярной остеотомии (ПАО) принимается индивидуально для каждого пациента после тщательного обследования. Этот метод считается оптимальным для взрослых пациентов с симптоматической дисплазией тазобедренного сустава, у которых еще не развились необратимые изменения хряща. Основные показания для проведения ПАО включают:

• Симптоматическая дисплазия тазобедренного сустава: Наличие боли в области паха, бедра или ягодицы, усиливающейся при физической активности, и ограничение подвижности.
• Рентгенологические признаки дисплазии: Изменения углов наклона вертлужной впадины (например, увеличенный ацетабулярный индекс, снижение индекса покрытия головки бедренной кости), что свидетельствует о недостаточном покрытии головки бедра.
• Возраст пациента: Чаще всего ПАО выполняется у молодых и средневозрастных взрослых (до 40-50 лет), поскольку у них выше потенциал к регенерации костной ткани, и целью является максимальное продление срока службы естественного сустава.
• Состояние суставного хряща: Отсутствие выраженных дегенеративных изменений, таких как обширное истончение или эрозии хряща. Наличие начальных стадий артроза не является противопоказанием, но при значительных повреждениях хряща эффективность ПАО снижается.
• Отсутствие существенной костной деформации головки бедренной кости: Форма головки должна быть близка к сферической, чтобы после коррекции вертлужной впадины обеспечить адекватное сочленение.
• Активный образ жизни: Пациенты, которые стремятся вернуться к физической активности и хотят сохранить функцию собственного сустава, часто являются хорошими кандидатами.

В некоторых случаях периацетабулярная остеотомия может быть рассмотрена и у пациентов старшего возраста при условии хорошего состояния костной ткани и минимальных дегенеративных изменениях сустава. Окончательное решение принимается на основании комплексной оценки клинических данных, рентгенограмм, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Как проходит подготовка к периацетабулярной остеотомии тазобедренного сустава

Подготовка к периацетабулярной остеотомии тазобедренного сустава является многоэтапным процессом, который направлен на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего исхода операции. Она включает всестороннее обследование пациента и его информирование о предстоящем вмешательстве и реабилитации. Этот этап начинается за несколько недель до назначенной даты операции.

Основные шаги подготовки:

• Консультации со специалистами: Пациента осматривает хирург-ортопед, анестезиолог, терапевт и другие узкие специалисты при необходимости. Они оценивают общее состояние здоровья, выявляют сопутствующие заболевания и потенциальные риски.
• Лабораторные исследования: Выполняются стандартные анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), общий анализ мочи. Эти исследования позволяют оценить функцию органов, свертываемость крови и выявить возможные воспалительные процессы.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография тазобедренного сустава: Выполняется в различных проекциях для оценки степени дисплазии, состояния суставных поверхностей и наличия артротических изменений.
  • Компьютерная томография (КТ): Позволяет получить трехмерное изображение костных структур, детально изучить форму вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также спланировать точные места остеотомий.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Необходима для оценки состояния мягких тканей, суставного хряща, связок и выявления возможных сопутствующих патологий.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) и флюорография грудной клетки: Проводятся для оценки работы сердца и легких.
• Прекращение приема некоторых препаратов: Пациенту могут рекомендовать временно прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства), за определенное время до операции.
• Отказ от курения и алкоголя: Рекомендуется воздержаться от курения и употребления алкоголя за несколько недель до операции, так как это улучшает процесс заживления и снижает риск осложнений.
• Физическая подготовка: Иногда назначаются специальные упражнения для укрепления мышц вокруг сустава, что может способствовать более быстрому восстановлению после операции.
• Психологическая подготовка: Важно, чтобы пациент был информирован о всех этапах лечения, потенциальных рисках и плане реабилитации, чтобы чувствовать себя увереннее и спокойнее.

Этапы выполнения периацетабулярной остеотомии

Периацетабулярная остеотомия (ПАО) является сложным, многоэтапным хирургическим вмешательством, которое требует высокой точности и опыта хирурга. Операция обычно длится несколько часов и проводится под общей анестезией. Общая анестезия обеспечивает полное отсутствие боли и расслабление мышц, что критически важно для выполнения точных манипуляций на костях.

Типичные этапы периацетабулярной остеотомии:

1. Доступ к тазобедренному суставу: Хирург делает разрез на коже, обычно в области паха или по боковой поверхности бедра, чтобы получить доступ к тазовой кости и вертлужной впадине. Современные подходы стремятся к минимизации разрезов, однако для ПАО требуется достаточно широкий доступ для визуализации и манипуляций.
2. Выполнение остеотомий: Это самый ответственный этап. Используя специальные инструменты, хирург выполняет несколько четко обозначенных разрезов кости (остеотомий) вокруг вертлужной впадины. Эти разрезы делаются так, чтобы отделить вертлужную впадину от остальной части тазовой кости, но при этом сохранить ее целостность и кровоснабжение. Типичные места остеотомий включают подвздошную, седалищную и лобковую кости.
3. Мобилизация и репозиция вертлужной впадины: После выполнения остеотомий вертлужная впадина становится мобильной. Хирург аккуратно перемещает ее в новое, более анатомически правильное положение. Цель репозиции — обеспечить оптимальное покрытие головки бедренной кости, уменьшить давление на хрящ и улучшить стабильность сустава. Правильность положения контролируется с помощью интраоперационной рентгеноскопии.
4. Фиксация вертлужной впадины: Перемещенная вертлужная впадина надежно фиксируется в новом положении с помощью специальных винтов. Эти винты обеспечивают стабильность костных фрагментов до их полного сращения, которое обычно занимает несколько месяцев. В некоторых случаях могут использоваться пластины.
5. Завершение операции: После надежной фиксации хирург проверяет стабильность сустава и амплитуду движений. Затем устанавливается дренаж для оттока избыточной жидкости и крови, а рана послойно ушивается.

Важно отметить, что периацетабулярная остеотомия является технически сложной процедурой, которая должна выполняться только опытными ортопедическими хирургами, специализирующимися на тазобедренном суставе.

Послеоперационный период и реабилитация после ПАО

Послеоперационный период после периацетабулярной остеотомии (ПАО) является ключевым этапом для успешного восстановления и достижения долгосрочных результатов. Он начинается сразу после операции и продолжается в течение нескольких месяцев, требуя терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача и реабилитолога.

Основные этапы и особенности послеоперационного периода:

Ранний послеоперационный период (первые 1-2 недели):

• Обезболивание: Для купирования боли применяются анальгетики, которые могут быть введены внутривенно или перорально. Важно адекватно контролировать болевой синдром для комфорта пациента и возможности раннего начала движений.
• Профилактика осложнений: Назначаются антибиотики для профилактики инфекций и антикоагулянты для предотвращения тромбоэмболических осложнений.
• Ранняя мобилизация: С первого дня после операции под контролем физиотерапевта начинается выполнение пассивных и активных движений в голеностопном и коленном суставах для улучшения кровообращения и профилактики контрактур.
• Начало вертикализации: Обычно на 2-3 день пациента начинают осторожно сажать, а затем обучать ходьбе с помощью костылей или ходунков, строго без опоры на оперированную ногу. Нагрузка на оперированную конечность в этот период обычно полностью исключена.
• Уход за раной: Регулярные перевязки и обработка швов проводятся медицинским персоналом. Дренажи удаляются, как только прекращается активное отделяемое.

Средний послеоперационный период (2 недели - 3 месяца):

• Лечебная физкультура (ЛФК): Это краеугольный камень реабилитации. Программа лечебной физкультуры разрабатывается индивидуально и включает упражнения для укрепления мышц бедра и таза, улучшения амплитуды движений в тазобедренном суставе, а также тренировку координации.
• Постепенная нагрузка: Обычно частичная нагрузка на оперированную конечность разрешается через 6-8 недель, но сроки могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей заживления кости. Полная нагрузка допускается только после рентгенологического подтверждения сращения остеотомий.
• Использование вспомогательных средств: Пациент продолжает использовать костыли или трость, постепенно уменьшая на них опору.
• Физиотерапия: Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия), направленные на уменьшение отека, боли и стимуляцию регенерации тканей.

Поздний послеоперационный период (3 месяца - 1 год и более):

• Полное восстановление активности: Постепенное возвращение к привычным видам деятельности, включая спорт низкой интенсивности, под контролем врача.
• Дальнейшая ЛФК: Продолжение комплекса упражнений для полного восстановления мышечной силы и выносливости.
• Контрольные осмотры: Регулярные визиты к ортопеду для оценки состояния сустава, контроля сращения кости и исключения осложнений.

Важно помнить, что полное восстановление после периацетабулярной остеотомии тазобедренного сустава может занять от 6 месяцев до года, а иногда и дольше. Строгое соблюдение всех рекомендаций позволит достичь наилучших результатов и предотвратить возможные осложнения.

Возможные риски и осложнения периацетабулярной остеотомии

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, периацетабулярная остеотомия (ПАО) сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями, о которых важно знать. Современные методики и опыт хирургов значительно снижают вероятность их возникновения, но полностью исключить их невозможно.

Таблица: Возможные риски и осложнения периацетабулярной остеотомии

Важно обсудить все потенциальные риски с вашим хирургом до операции. Соблюдение всех предоперационных и послеоперационных рекомендаций помогает снизить вероятность развития большинства этих осложнений.

Жизнь после периацетабулярной остеотомии: чего ожидать

Жизнь после периацетабулярной остеотомии (ПАО) значительно меняется в лучшую сторону для большинства пациентов, страдающих от дисплазии тазобедренного сустава. Эта операция позволяет избавиться от хронической боли, восстановить нормальную функцию сустава и предотвратить дальнейшее развитие артроза. Однако важно иметь реалистичные ожидания относительно периода восстановления и долгосрочных результатов.

Чего ожидать после периацетабулярной остеотомии:

• Уменьшение боли: Одним из наиболее значимых преимуществ ПАО является значительное снижение или полное исчезновение боли в тазобедренном суставе. Это происходит благодаря восстановлению правильной биомеханики и уменьшению перегрузки суставного хряща.
• Восстановление подвижности: Многие пациенты отмечают улучшение амплитуды движений в суставе, что позволяет им выполнять повседневные действия без дискомфорта.
• Возвращение к активности: По мере полного восстановления и сращения костных фрагментов большинство пациентов могут вернуться к активному образу жизни, включая умеренные физические нагрузки и занятия спортом (плавание, велосипед, ходьба). Спортивные активности с высокой ударной нагрузкой (бег, прыжки) могут быть ограничены или вовсе не рекомендованы для предотвращения износа сустава в будущем.
• Долгосрочная перспектива: Периацетабулярная остеотомия является эффективным методом сохранения сустава на длительный срок. Исследования показывают, что у значительного числа пациентов результаты операции сохраняются на протяжении 15-20 лет и более, отсрочивая или исключая необходимость в эндопротезировании тазобедренного сустава.
• Ограничения: В течение первых нескольких месяцев после операции необходимо строго соблюдать рекомендации по ограничению нагрузки и выполнению ЛФК. Даже после полного восстановления рекомендуется избегать экстремальных нагрузок, которые могут потенциально повредить сустав.
• Металлические фиксаторы: Винты, использованные для фиксации вертлужной впадины, могут оставаться в теле пациента на неопределенный срок. В некоторых случаях, если они вызывают дискомфорт, может потребоваться их удаление через 1-2 года после операции, после полного сращения кости.
• Необходимость регулярных осмотров: Для контроля состояния сустава и оценки долгосрочных результатов важны регулярные контрольные осмотры у ортопеда и выполнение рентгенограмм.

Периацетабулярная остеотомия — это инвестиция в ваше здоровье и качество жизни. С правильной реабилитацией и соблюдением рекомендаций вы сможете наслаждаться активной жизнью без боли в тазобедренном суставе на долгие годы.

Периацетабулярная остеотомия или эндопротезирование: выбор метода

Выбор между периацетабулярной остеотомией (ПАО) и эндопротезированием тазобедренного сустава является одним из ключевых решений для пациентов с дисплазией. Оба метода направлены на улучшение функции сустава и уменьшение боли, но имеют принципиально разные подходы и показания. Понимание этих различий поможет вам и вашему врачу принять наиболее подходящее решение.

Периацетабулярная остеотомия — это операция, направленная на сохранение собственного сустава. Она корректирует анатомическую проблему (недостаточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной), которая является причиной развития раннего артроза. Основные преимущества ПАО заключаются в сохранении нативного (собственного) костного и хрящевого аппарата, что важно для молодых и активных пациентов. Эта операция позволяет отсрочить или полностью предотвратить необходимость в установке искусственного сустава. Однако ПАО является более сложной с точки зрения выполнения, требует длительного периода реабилитации и имеет специфические риски, связанные с костной пластикой.

Эндопротезирование тазобедренного сустава, или полная замена сустава, подразумевает удаление поврежденных суставных поверхностей (головки бедренной кости и вертлужной впадины) и их замену на искусственные компоненты (протезы). Этот метод является крайне эффективным для устранения боли и восстановления функции сустава, особенно при тяжелых стадиях артроза, когда хрящ уже значительно разрушен. Эндопротезирование обеспечивает более быстрое восстановление после операции, чем ПАО, но требует установки инородного тела в организм и имеет свойственные ему риски (например, износ имплантатов, перипротезная инфекция, вывихи протеза). Хотя современные эндопротезы служат очень долго, рано или поздно может потребоваться ревизионное вмешательство по их замене.

Таблица: Сравнение периацетабулярной остеотомии и эндопротезирования

В целом, периацетабулярная остеотомия является предпочтительным выбором для молодых пациентов с дисплазией, которые хотят сохранить свой естественный сустав и предотвратить артроз. Эндопротезирование, в свою очередь, становится оптимальным решением, когда сустав уже значительно поврежден артрозом, а функция его утрачена. Окончательное решение принимается только после тщательного обсуждения с ортопедом, учитывая ваш возраст, уровень активности, степень поражения сустава и индивидуальные предпочтения.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 756 с.
2. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава: Основы и практика. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 704 с.
3. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, 14th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 4064 p.