Виды артродеза суставов: чем отличаются методики операции и какая лучше

Артродез суставов, или искусственное обездвиживание сустава, является одной из старейших и наиболее эффективных ортопедических операций, которая возвращает опору и избавляет от хронической боли при необратимых повреждениях суставов. Когда консервативные методы лечения и другие хирургические вмешательства, такие как эндопротезирование, не дают желаемого результата или противопоказаны, артродез становится решением для восстановления функциональности конечности. Однако, прежде чем принять решение об операции, важно понимать, что существуют различные виды артродеза суставов, и каждый из них имеет свои особенности, показания и методики выполнения. Правильный выбор тактики вмешательства — это залог успешного восстановления и полноценной жизни без боли, а его определяет опытный хирург, исходя из вашего индивидуального клинического случая.

Что такое артродез и почему он бывает разным

Артродез — это хирургическая операция, направленная на создание неподвижного соединения между костями, образующими сустав. По сути, хирург формирует из сустава единую костную структуру, что позволяет устранить боль, вызванную движением в разрушенном суставе, и восстановить опорную функцию конечности. Цель артродеза — не только обездвижить сустав, но и зафиксировать его в наиболее функционально выгодном положении, чтобы минимизировать дискомфорт и максимально сохранить трудоспособность пациента.

Причина — в многообразии суставов человеческого тела, их анатомических особенностях, степени повреждения и этиологии заболевания. Например, артродез мелких суставов кисти будет значительно отличаться от операции на крупном голеностопном суставе. Кроме того, выбор вида артродеза зависит от состояния окружающих тканей, наличия инфекции, возраста пациента и его уровня физической активности. Все эти факторы определяют необходимость применения различных подходов к фиксации костных фрагментов и формированию анкилоза (неподвижности).

Классификация артродеза: основные подходы

Операция артродеза суставов подразделяется на несколько основных видов, которые различаются по доступу, способу фиксации и используемым материалам. Понимание этой классификации помогает пациенту лучше ориентироваться в предстоящем лечении и обсуждать варианты с лечащим врачом.

Основные виды артродеза можно сгруппировать следующим образом:

• По отношению к суставной капсуле:
  • Внутрисуставной артродез (или интраартикулярный) — операция, при которой суставные поверхности хряща удаляются, и кости соединяются непосредственно внутри суставной капсулы.
  • Внесуставной артродез (или экстраартикулярный) — кости сращиваются без вскрытия суставной капсулы, обычно с использованием костных трансплантатов, которые располагаются вокруг сустава.
  • Комбинированный артродез — сочетает элементы внутрисуставного и внесуставного вмешательства.
• По технике выполнения и способу фиксации:
  • Открытый артродез — выполняется через широкий хирургический разрез с прямым доступом к суставу.
  • Закрытый артродез (или чрезкожный) — проводится с использованием минимально инвазивных техник, через небольшие проколы, часто под рентгенологическим контролем.
  • Компрессионный артродез — разновидность операции, при которой костные фрагменты сжимаются специальными устройствами (компрессионными аппаратами) для ускорения сращения.
  • Артродез с внутренней фиксацией — для стабилизации используются внутренние имплантаты, такие как пластины, винты, спицы, штифты.
  • Артродез с внешней фиксацией — кости стабилизируются аппаратами внешней фиксации (например, аппаратом Илизарова).

Каждый из этих видов артродеза имеет свои показания и особенности, о которых вы узнаете далее.

Внутрисуставной артродез: особенности и показания

Внутрисуставной артродез является наиболее распространенным видом операции и применяется, когда повреждения сустава локализуются непосредственно внутри суставной капсулы. При этом методе хирурги удаляют оставшиеся хрящевые поверхности с сочленяющихся костей, доводя их до контакта с губчатой костью. Целью является создание благоприятных условий для сращения костей, что приводит к формированию стабильного костного анкилоза. Основная идея заключается в том, чтобы кости срослись между собой, образуя единую структуру там, где раньше был подвижный сустав.

Показания к внутрисуставному артродезу:

• Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставных поверхностей, такие как тяжелый остеоартроз.
• Посттравматический артроз с разрушением суставного хряща.
• Воспалительные заболевания суставов (например, ревматоидный артрит) в стадии стойкой деформации и разрушения.
• Нестабильность сустава, которая не может быть устранена другими методами.
• Опухоли суставов, требующие резекции суставных поверхностей.

Преимущества этого метода включают высокую надежность формирования анкилоза, возможность достижения прочной фиксации и относительно предсказуемый результат. Однако внутрисуставной артродез требует вскрытия суставной капсулы, что сопряжено с риском инфекционных осложнений, и может быть более травматичным по сравнению с внесуставными методиками.

Внесуставной артродез: когда необходим этот метод

Внесуставной артродез, в отличие от внутрисуставного, предполагает сращение костей без непосредственного удаления суставных поверхностей. Вместо этого костный трансплантат (взятый у самого пациента или донорский) помещается вокруг сустава, создавая "мостик" между сочленяющимися костями. Этот костный мост со временем окостеневает и обеспечивает неподвижность сустава. При данном виде артродеза суставная капсула не вскрывается, что минимизирует риск инфекции внутри сустава.

Внесуставной артродез обычно применяется в случаях, когда внутрисуставной доступ затруднен или противопоказан. Это могут быть ситуации с выраженным воспалением в суставе, высоким риском инфицирования (например, при туберкулезе суставов, где внутрисуставное вмешательство может спровоцировать распространение инфекции) или когда состояние мягких тканей вокруг сустава не позволяет выполнить внутрисуставную операцию. Также этот метод может быть предпочтителен у детей, чтобы не повредить зоны роста костей.

Показания к внесуставному артродезу:

• Туберкулезное поражение суставов.
• Остеомиелит (костная инфекция) в анамнезе, когда открытый доступ к суставу крайне нежелателен.
• Наличие массивных рубцовых изменений вокруг сустава, препятствующих внутрисуставному доступу.
• Некоторые случаи артродеза у детей для сохранения зон роста.

Хотя внесуставной артродез менее инвазивен в отношении самого сустава, он может требовать более длительного периода иммобилизации и сращения костей, поскольку трансплантату требуется время для интеграции и перестройки. Он также имеет свои риски, связанные с донорским участком трансплантата, если используется аутотрансплантат.

Компрессионный артродез: принцип действия и эффективность

Компрессионный артродез — это особая разновидность операции, которая может выполняться как внутрисуставно, так и внесуставно. Ее ключевая особенность заключается в создании постоянной, равномерной компрессии (сжатия) между сочленяющимися костными поверхностями. Для этого используются специальные аппараты внешней или внутренней фиксации, которые позволяют точно регулировать степень сжатия.

Принцип действия компрессионного артродеза основан на физиологическом процессе, известном как остеогенез под нагрузкой. Умеренное, стабильное сжатие стимулирует рост костной ткани, улучшает кровоснабжение в области контакта костей и ускоряет их сращение, или формирование костного блока. Эта методика значительно сокращает время, необходимое для образования анкилоза, и снижает риск несращения, поскольку кости плотно прилегают друг к другу, не допуская микроподвижности, которая могла бы препятствовать заживлению.

Компрессионный артродез часто применяется при:

• Артродезе крупных суставов, таких как голеностопный или коленный.
• Случаях, когда требуется особо прочное и быстрое сращение.
• Лечении ложных суставов (псевдоартрозов) после предыдущих неудачных операций.
• Необходимости коррекции деформации конечности одновременно с артродезом.

К преимуществам компрессионного артродеза относят высокую частоту достижения анкилоза, сокращение сроков иммобилизации и возможность ранней нагрузки на конечность (при внешней фиксации). Однако этот метод требует точной установки фиксаторов и тщательного ухода за местами введения спиц или стержней при использовании аппаратов внешней фиксации, чтобы предотвратить инфекционные осложнения.

Открытый и закрытый артродез: сравнение хирургических доступов

Выбор хирургического доступа играет значительную роль в планировании операции и последующем восстановлении пациента. Существуют два основных подхода к артродезу с точки зрения доступа: открытый и закрытый (чрезкожный).

Открытый артродез

Открытый артродез — это традиционный метод, при котором хирург выполняет достаточно большой разрез кожи и мягких тканей для получения прямого и полного обзора оперируемого сустава. Это позволяет максимально точно удалить хрящевые поверхности, скорректировать положение костей и надежно установить внутренние фиксаторы (пластины, винты). Открытый доступ обеспечивает хирургу полный контроль над ситуацией и возможность работы со сложными анатомическими особенностями или выраженными деформациями.

Преимущества открытого артродеза:

• Максимальная визуализация операционного поля.
• Высокая точность удаления хряща и сопоставления костей.
• Надежная установка фиксаторов.
• Возможность одновременного выполнения дополнительных коррекций (например, удлинения сухожилий).

Недостатки включают большую травматичность мягких тканей, больший косметический дефект (шрам), более длительный период заживления раны и несколько больший риск инфекционных осложнений по сравнению с закрытым методом.

Закрытый (чрезкожный) артродез

Закрытый или чрезкожный артродез — это минимально инвазивная методика, при которой вмешательство осуществляется через небольшие проколы кожи. Хирург ориентируется, как правило, с помощью рентгеновского аппарата (электронно-оптического преобразователя) или артроскопа. Этот метод позволяет удалить хрящ с помощью специальных инструментов, ввести спицы или винты для фиксации костей, не делая широкого разреза.

Преимущества закрытого артродеза:

• Минимальная травматичность мягких тканей.
• Меньший болевой синдром после операции.
• Лучший косметический результат (маленькие рубцы).
• Быстрое заживление ран.
• Сниженный риск инфекции.

Однако закрытый артродез имеет свои ограничения. Он подходит не для всех суставов и не для всех клинических случаев. Требует высокой квалификации хирурга и специального оборудования. Точность удаления хряща и сопоставления костей может быть ниже, чем при открытом доступе, особенно при выраженных деформациях.

Для наглядности, основные отличия открытого и закрытого артродеза представлены в таблице:

Выбор оптимального вида артродеза: ключевые факторы

Выбор конкретного вида артродеза суставов всегда является индивидуальным решением, которое принимает ортопед-травматолог на основе комплексного обследования пациента. Универсального "лучшего" вида артродеза не существует; оптимальный метод тот, который наилучшим образом подходит для вашего уникального случая и обеспечивает наилучший функциональный результат.

Основные факторы, влияющие на выбор методики артродеза:

• Тип и размер пораженного сустава: Артродез мелких суставов (например, пальцев кисти или стопы) может быть выполнен чрезкожно, в то время как артродез крупных суставов (голеностопного, лучезапястного) чаще требует открытого доступа и более надежной фиксации, возможно, с применением компрессионных техник.
• Степень разрушения сустава и наличие деформации: При значительных разрушениях хряща, выраженных костных деформациях или необходимости в коррекции оси конечности предпочтение отдается открытому внутрисуставному артродезу, который позволяет хирургу провести необходимые манипуляции с максимальной точностью.
• Причина заболевания: Если артродез выполняется по поводу инфекционного процесса (туберкулез, остеомиелит), может быть выбран внесуставной артродез для минимизации риска распространения инфекции.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента: У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также при наличии остеопороза, могут быть выбраны менее травматичные методики или методы, обеспечивающие более надежную фиксацию для ускорения сращения. У детей учитывается наличие зон роста.
• Ожидания и уровень активности пациента: Для пациентов, ведущих активный образ жизни или требующих высокой стабильности конечности (например, спортсменов), выбираются методы, обеспечивающие наиболее прочный и функционально выгодный анкилоз.
• Наличие сопутствующих повреждений и предыдущих операций: Рубцовые изменения после предшествующих вмешательств или наличие дефектов костной ткани также влияют на выбор доступа и технику артродеза.

В ходе консультации врач тщательно анализирует данные рентгенографии, КТ или МРТ, оценивает объем движений, стабильность сустава и общее состояние здоровья пациента. Ваша открытость в обсуждении своих ожиданий и образа жизни также поможет врачу сделать наиболее информированный выбор.

Какая методика артродеза лучше: индивидуальный подход

Часто пациенты задаются вопросом: "Какая методика артродеза лучше?". Важно понимать, что в медицине редко существует единственно "лучший" метод, подходящий для всех. Оптимальный выбор вида артродеза — это всегда персонализированное решение, основанное на глубоком анализе конкретной клинической ситуации. "Лучшая" методика — та, которая максимально соответствует вашим индивидуальным потребностям, состоянию сустава, общему здоровью и прогнозируемому результату.

Например, для человека с тяжелым разрушением голеностопного сустава вследствие давней травмы открытый внутрисуставной компрессионный артродез с внутренней фиксацией может быть наилучшим выбором, поскольку он обеспечит максимальную стабильность и надежное сращение. В то же время для пациента с менее выраженными изменениями в мелком суставе стопы чрезкожный артродез может быть предпочтителен из-за его меньшей травматичности и более быстрого восстановления.

Ваш хирург оценит все риски и преимущества каждого вида артродеза, обсудит с вами возможные осложнения и сроки восстановления. Его задача — не просто обездвижить сустав, а сделать это таким образом, чтобы вы смогли максимально быстро и безболезненно вернуться к привычной жизни, используя конечность в новом, фиксированном положении. Доверяйте своему врачу и не стесняйтесь задавать вопросы, чтобы полностью понять, почему именно этот вид артродеза рекомендован в вашем случае.

Риски и реабилитация при различных видах артродеза

Несмотря на то что каждый вид артродеза имеет свои уникальные особенности, общие принципы рисков и реабилитации остаются похожими, но с некоторыми вариациями. Понимание этих аспектов поможет вам подготовиться к предстоящему периоду восстановления.

Общие риски, характерные для любого вида артродеза, включают:

• Несращение (псевдоартроз): наиболее частое осложнение, когда кости не срастаются, что требует повторной операции. Компрессионный артродез направлен на минимизацию этого риска.
• Инфекционные осложнения: риск выше при открытом артродезе и использовании аппаратов внешней фиксации (инфекция мест введения спиц).
• Повреждение нервов или сосудов: редкое, но возможное осложнение, связанное с хирургическим вмешательством.
• Тромбоэмболические осложнения: риск образования тромбов, требующий профилактики.
• Металлический имплантат: может потребовать удаления в будущем из-за дискомфорта или развития инфекции.

Период реабилитации после артродеза направлен на достижение полного сращения костей и восстановление максимально возможной функциональности конечности. Он включает иммобилизацию (гипс, ортез), физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК). Продолжительность и интенсивность реабилитации могут варьироваться в зависимости от вида артродеза:

• Внутрисуставной и внесуставной артродез: требуют более длительной иммобилизации, часто до нескольких месяцев, прежде чем будет разрешена полная нагрузка на конечность.
• Компрессионный артродез: благодаря усиленной стимуляции сращения, период иммобилизации может быть несколько короче, а ранняя дозированная нагрузка возможна под контролем специалиста, особенно при использовании аппаратов внешней фиксации.
• Открытый и закрытый артродез: при открытом доступе больше времени требуется на заживление мягких тканей и снятие швов, тогда как при закрытом методе восстановление ран проходит быстрее, что может немного сократить начальный этап реабилитации.

Ваша активная и ответственная позиция в соблюдении всех рекомендаций врача и реабилитолога является ключевым фактором успеха. Помните, что артродез — это не конец, а начало нового этапа жизни без боли, с восстановленной опорой, где функции будут выполняться иначе, но эффективно.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 3 т. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997.
3. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, 13th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2017.
4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология и ортопедия. Киев: Книга-плюс, 2006.