Выпадение прямой кишки как основная причина образования солитарной язвы

Выпадение прямой кишки, также известное как ректальный пролапс, является основной причиной образования солитарной язвы прямой кишки (СЯПК). Хотя эти два состояния могут показаться не связанными на первый взгляд, именно механическое воздействие и нарушение кровообращения, вызванные пролапсом, запускают каскад событий, приводящих к появлению хронической, трудно заживающей язвы на слизистой оболочке кишки. Понимание этой взаимосвязи — первый и самый важный шаг на пути к правильной диагностике и успешному лечению.

Что такое выпадение прямой кишки и как оно связано с язвой

Выпадение прямой кишки, или ректальный пролапс, — это состояние, при котором стенки прямой кишки смещаются вниз из своего нормального положения. Важно понимать, что пролапс бывает двух основных видов, и именно от этого зависит, почему проблема часто остается незамеченной, в то время как ее последствие — язва — уже дает о себе знать.

• Наружный (полный) пролапс. В этом случае прямая кишка выходит наружу через задний проход. Это состояние заметно визуально и обычно не вызывает сомнений в диагнозе.
• Внутренний пролапс (внутренняя ректальная инвагинация). Это скрытая форма, при которой верхняя часть прямой кишки вворачивается, или «телескопически» складывается, в нижнюю часть, не выходя за пределы анального канала. Пациент не видит выпадения, но ощущает его последствия: чувство инородного тела, затрудненную дефекацию, ощущение неполного опорожнения.

Именно внутренняя ректальная инвагинация является непосредственным «виновником» развития солитарной язвы прямой кишки. Смещенный участок слизистой оболочки постоянно подвергается механическому воздействию, что и приводит к формированию дефекта.

Механизм образования солитарной язвы при ректальном пролапсе

Формирование СЯПК — это не одномоментный процесс, а результат длительного и повторяющегося травмирования стенки кишки. Этот процесс можно разбить на несколько ключевых этапов, которые тесно связаны с наличием внутреннего выпадения прямой кишки.

1. Хроническое натуживание. Часто все начинается с привычки сильно тужиться во время дефекации, что может быть вызвано хроническими запорами или дискоординацией мышц тазового дна. Повышенное давление в брюшной полости «выдавливает» стенку прямой кишки вниз.
2. Формирование инвагината. При каждом натуживании стенка прямой кишки вворачивается сама в себя, образуя складку (инвагинат). Верхушка этой складки опускается к анальному каналу.
3. Механическая травма и ишемия. Опустившаяся верхушка инвагината постоянно травмируется. Она ущемляется мышцами анального сфинктера, трется о стенки анального канала. Это приводит к сдавливанию кровеносных сосудов, питающих слизистую оболочку. Возникает ишемия — состояние кислородного голодания тканей.
4. Развитие язвы. Постоянная травма в сочетании с нарушенным кровообращением приводит к гибели клеток слизистой оболочки. На этом месте образуется эрозия, которая со временем превращается в глубокую, хроническую язву — ту самую солитарную язву прямой кишки. Чаще всего она располагается на передней стенке кишки, так как именно эта область наиболее уязвима при инвагинации.

Таким образом, солитарная язва — это не самостоятельное заболевание, а прямое следствие механической проблемы, вызванной ректальным пролапсом.

Скрытое выпадение: почему язву находят, а проблему не видно

Один из самых частых вопросов, который возникает у пациентов, — «Почему у меня нашли язву, если я никогда не замечал выпадения кишки?». Ответ кроется в скрытой природе внутреннего пролапса. В отличие от наружного выпадения, внутренняя инвагинация происходит внутри тела и не видна невооруженным глазом.

Симптомы, которые могут указывать на скрытый пролапс, часто неспецифичны и могут маскироваться под другие заболевания. К ним относятся:

• Чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость повторных посещений туалета.
• Затруднения при дефекации, необходимость сильного натуживания.
• Ощущение «препятствия» или блока в прямой кишке при попытке опорожнения.
• Выделение слизи или крови из заднего прохода (это уже симптомы самой СЯПК, возникшей из-за пролапса).

Именно поэтому для подтверждения диагноза внутреннего выпадения прямой кишки требуются специальные инструментальные исследования, например дефекография. Этот метод позволяет визуализировать процесс опорожнения и увидеть, как именно смещаются стенки кишки, подтверждая наличие скрытого пролапса.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего проктолога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти проктолога рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Роль мышц тазового дна в процессе

Мышцы тазового дна играют двойную роль в механизме развития солитарной язвы, связанной с пролапсом. В норме во время дефекации эти мышцы должны расслабляться, чтобы обеспечить свободное прохождение каловых масс. Однако у многих пациентов с СЯПК наблюдается состояние, называемое диссинергией мышц тазового дна.

Диссинергия — это парадоксальное сокращение мышц вместо их расслабления во время натуживания. Такое нарушение координации приводит к нескольким негативным последствиям:

• Усиление натуживания. Человеку приходится тужиться еще сильнее, чтобы преодолеть сопротивление спазмированных мышц.
• Повышение внутрипрямокишечного давления. Это усугубляет внутреннее выпадение прямой кишки, «выталкивая» стенку кишки вниз с большей силой.
• Прямая травматизация инвагината. Спазмированные мышцы могут напрямую сдавливать и ущемлять опустившуюся часть кишки, усиливая ее ишемию и травму.

Получается замкнутый круг: натуживание вызывает пролапс, диссинергия мышц усугубляет и пролапс, и необходимость натуживания, а сам пролапс приводит к образованию язвы.

Таблица: Сравнительная характеристика стадий пролапса и их влияние на образование язвы

Для лучшего понимания того, как разные формы выпадения прямой кишки соотносятся с риском развития солитарной язвы, рассмотрим их сравнительные характеристики.

Почему важно понимать эту взаимосвязь для дальнейших шагов

Осознание того, что выпадение прямой кишки является первопричиной солитарной язвы, коренным образом меняет подход к лечению. Бессмысленно пытаться залечить язву с помощью свечей, мазей или микроклизм, если не устранена основная механическая проблема — ректальный пролапс. Без устранения причины язва либо не заживет вовсе, либо появится снова вскоре после отмены симптоматической терапии.

Именно поэтому диагностика и лечение должны быть направлены в первую очередь на коррекцию пролапса и сопутствующих нарушений, таких как диссинергия мышц тазового дна. Только комплексный подход, нацеленный на корень проблемы, а не на ее следствие, может привести к полному выздоровлению и предотвратить рецидивы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Солитарная язва прямой кишки». Утверждены Минздравом РФ. Разработчик: Ассоциация колопроктологов России. — 2021.
2. Клинические рекомендации «Выпадение прямой кишки». Утверждены Минздравом РФ. Разработчик: Ассоциация колопроктологов России. — 2021.
3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии: учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
4. Felt-Bersma, R. J., & Tiersma, E. S. (2021). The solitary rectal ulcer syndrome: a review of the pathophysiology and treatment. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 54-55, 101768.
5. Zutshi, M., Hull, T. L., & Gurland, B. (2018). Solitary rectal ulcer syndrome. In S. R. Steele, T. L. Hull, T. E. Read, T. J. Saclarides, A. J. Senagore, & C. B. Whitlow (Eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer, Cham.
6. Yeo, C. J., & Cameron, J. L. (Eds.). (2022). Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 2 Volume Set (8th ed.). Elsevier.