Показания к радиотерапии во время беременности: когда лечение неизбежно

Диагноз онкологического заболевания во время беременности — сложная и эмоционально тяжелая ситуация. Принимая решение о лучевой терапии (радиотерапии), врачи тщательно взвешивают риски для матери и плода. Хотя облучение стараются максимально отложить или заменить альтернативными методами, существуют клинические сценарии, когда радиотерапия становится жизненно необходимой. Эта статья объясняет, в каких случаях лечение невозможно отложить, как минимизируют риски и на что стоит обратить внимание.

Критические ситуации, требующие лучевой терапии

Решение о назначении радиотерапии принимает мультидисциплинарная команда: онколог, акушер-гинеколог, радиолог. Лечение рассматривается, когда:

• Опухоль угрожает жизни матери — например, при компрессии спинного мозга, тяжелом кровотечении или обструкции дыхательных путей, где срочное облучение может спасти жизнь.
• Невозможность хирургического вмешательства — при локализации новообразования в труднодоступных зонах (головной мозг, шея) или противопоказаниях к операции из-за беременности.
• Агрессивные лимфомы — такие как лимфома Ходжкина или диффузная В-крупноклеточная лимфома, где отсрочка лечения резко ухудшает прогноз.
• Рак шейки матки на поздних стадиях — если опухоль быстро прогрессирует и химиотерапия недостаточно эффективна.

Ключевой принцип — польза для здоровья матери существенно превышает потенциальный риск для плода. При этом всегда учитывают срок беременности и техническую возможность защиты ребенка.

Факторы, влияющие на решение о проведении ЛТ

Окончательный выбор зависит от трёх ключевых аспектов:

• Срок беременности — риски максимальны в первом триместре, когда формируются органы плода. После 20-22 недель допустимо облучение вне зоны матки при строгой защите.
• Локализация опухоли — облучение головы, шеи или грудной клетки технически безопаснее, чем таза или живота, где плод подвергается прямому воздействию.
• Доза и площадь облучения — современные установки позволяют фокусировать луч с точностью до миллиметра, минимизируя рассеивание радиации.

Важно: решение всегда принимается индивидуально. Например, при ранних стадиях рака молочной железы лучевую терапию обычно откладывают до родов, а при угрожающих жизни состояниях — начинают немедленно.

Безопасность плода: триместры и защитные меры

Риски для плода напрямую зависят от гестационного возраста и дозы облучения. Современные технологии позволяют снизить воздействие до минимальных значений. Основные методы защиты включают:

• Трехмерное планирование — КТ-сканирование с коррекцией на положение матки.
• Свинцовые экраны — индивидуальные защитные пластины для живота.
• IMRT (радиотерапия с модулированной интенсивностью) — позволяет избегать облучения здоровых тканей.

В таблице ниже представлены основные риски в зависимости от срока беременности:

*Для сравнения: диагностический рентген живота — 1-10 мГр, КТ таза — 15-50 мГр. Дозы при лечении опухолей головы/груди редко превышают 5-15 мГр для плода благодаря защите.

Мониторинг состояния плода во время лечения

При проведении радиотерапии обязателен усиленный контроль за развитием ребенка:

• УЗИ каждые 2-4 недели — оценка роста, анатомии и кровотока.
• Консультации генетика — при облучении в первом триместре.
• КТГ (кардиотокография) — на поздних сроках для отслеживания сердцебиения.

Важно: современные исследования показывают, что дети, подвергшиеся облучению в утробе (при дозах менее 100 мГр), не отличаются по здоровью от сверстников в долгосрочной перспективе.

Почему альтернативы не всегда возможны

Хирургия и химиотерапия часто предпочтительнее лучевой терапии, но имеют ограничения:

• Химиотерапия запрещена в первом триместре, а на поздних сроках может вызвать преждевременные роды.
• Операция рискованна при опухолях мозга, сердца или крупных сосудах.
• Отсрочка лечения допустима только при вялотекущих опухолях без угрозы жизни.

Например, при лимфомах химиотерапию часто комбинируют с лучевой терапией для снижения доз. Если же новообразование расположено вблизи матки (рак шейки матки), радиотерапию стараются заменить неоадъювантной химиотерапией до родов.

Протоколы наблюдения после завершения лечения

После курса лучевой терапии беременность ведут с особым вниманием:

• УЗИ с допплером каждые 2 недели — контроль фетоплацентарного кровотока.
• Скрининг аномалий развития — расширенный второй триместр, нейросонография.
• Партнерские роды в перинатальном центре — для экстренной помощи при осложнениях.

Данные реестра ERN (European Reference Network) подтверждают: при дозах облучения плода менее 50 мГр риски сопоставимы с фоновыми. Главное — строгий контроль и доверие к специалистам.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ "Рак шейки матки" (2023 г.) — раздел "Особенности ведения беременных".
2. Amant F. et al. "Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting" // International Journal of Gynecological Cancer, 2009.
3. ICRP Publication 84: "Pregnancy and Medical Radiation" (International Commission on Radiological Protection, 2000).
4. Peccatori F.A. et al. "Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines" // Annals of Oncology, 2013.
5. Оганесян Н.М., Тюляндин С.А. "Онкология: национальное руководство" (ГЭОТАР-Медиа, 2022) — глава "Рак и беременность".
6. Hahn K.M. et al. "Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero" // Cancer, 2006.