Радиотерапия и сохранение фертильности: полное руководство по влиянию и методам

Радиотерапия, или лучевая терапия (ЛТ), представляет собой метод лечения онкологических и некоторых неонкологических заболеваний, использующий ионизирующее излучение для разрушения патологических клеток. Ее применение может существенно влиять на репродуктивную функцию, приводя к снижению или полной потере плодовитости как у мужчин, так и у женщин. Это воздействие происходит из-за прямого повреждения гонад (яичников или яичек) или их облучения при лечении близлежащих органов, затрагивая при этом генеративные клетки — ооциты и сперматогонии.

Степень повреждения репродуктивной системы при лучевой терапии зависит от множества факторов, включая дозу облучения, объем облучаемых тканей, локализацию опухоли, возраст пациента и его индивидуальную чувствительность. Потеря плодовитости, вызванная радиотерапией, может проявляться в виде временного угнетения функции гонад или их необратимого повреждения, что делает естественное зачатие невозможным. При этом существует ряд научно обоснованных методов сохранения плодовитости, позволяющих значительно уменьшить риски для будущей репродуктивной функции.

Современные подходы к лечению предусматривают активное консультирование пациентов о потенциальных рисках для плодовитости и доступных вариантах ее сохранения до начала курса лучевой терапии. Для мужчин это чаще всего включает криоконсервацию спермы, а для женщин — криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или ткани яичника. Эти методы позволяют сохранить жизнеспособные половые клетки или ткань, которые могут быть использованы для репродукции после завершения основного лечения. Раннее планирование и своевременное применение этих технологий значительно повышает шансы на рождение здорового потомства после перенесенной радиотерапии.

Основы радиотерапии: механизм действия и ее роль в лечении заболеваний

Радиотерапия, или лучевая терапия (ЛТ), использует высокоэнергетическое ионизирующее излучение для уничтожения раковых клеток и уменьшения опухолей. Ее механизм действия основан на способности излучения повреждать ДНК злокачественных клеток, что приводит к их гибели или потере способности к делению и росту. При этом здоровые ткани также подвергаются воздействию, однако они обладают большей способностью к восстановлению по сравнению с быстро делящимися опухолевыми клетками.

Воздействие излучения на клетки может быть прямым и непрямым. Прямое воздействие означает непосредственное повреждение молекул ДНК излучением. Непрямое воздействие включает ионизацию молекул воды, составляющих большую часть клетки, с образованием свободных радикалов. Эти радикалы являются высокореактивными соединениями, которые также вызывают повреждение ДНК и других важных клеточных структур.

Основные виды и методы лучевой терапии

Современная радиотерапия предлагает различные методы подведения дозы излучения, каждый из которых имеет свои преимущества и применяется в зависимости от типа и локализации опухоли. Выбор метода ЛТ определяется онкологом-радиотерапевтом с учетом многих факторов, включая стадию заболевания, общее состояние пациента и близость опухоли к критически важным органам.

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): Этот наиболее распространенный метод предполагает, что источник излучения находится вне тела пациента. Излучение направляется на опухоль с различных углов, чтобы максимизировать дозу в целевом объеме и минимизировать облучение здоровых тканей. В рамках ДЛТ существуют следующие передовые технологии:

  • Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT): Использует компьютерное моделирование для точного соответствия формы пучков излучения форме опухоли.
  • Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT): Позволяет изменять интенсивность излучения в пределах одного поля, создавая индивидуальное распределение дозы. Это обеспечивает высокую конформность облучения и лучшую защиту критических структур.
  • Объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT): Является разновидностью IMRT, при которой линейный ускоритель непрерывно вращается вокруг пациента, одновременно изменяя форму и интенсивность пучка излучения. Обеспечивает быстрое и точное лечение.
  • Стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT): Представляют собой высокоточные методы доставки очень высоких доз излучения за один (SRS) или несколько (SBRT) сеансов. Применяются для небольших опухолей, обычно в головном мозге, легких, печени, позвоночнике.
  • Протонная терапия: Вместо фотонов используются протоны, которые обладают уникальным физическим свойством — они высвобождают большую часть своей энергии на определенной глубине (пик Брэгга), после чего их энергия резко падает. Это позволяет минимизировать дозу облучения тканей, расположенных за опухолью, что особенно важно при лечении опухолей у детей или вблизи чувствительных органов.

• Брахитерапия (контактная лучевая терапия): Источник излучения помещается непосредственно в опухоль или в непосредственной близости от нее. Это позволяет подвести высокую дозу излучения к опухоли, значительно снижая воздействие на окружающие здоровые ткани. Применяется при раке предстательной железы, шейки матки, молочной железы и других локализациях.

• Системная радионуклидная терапия: В данном случае радиоактивные вещества вводятся в организм (внутривенно или перорально) и распространяются по нему, избирательно накапливаясь в опухолевых клетках или в органах, пораженных метастазами. Примером является лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом.

Роль радиотерапии в комплексном лечении заболеваний

Лучевая терапия играет ключевую роль в лечении широкого спектра онкологических заболеваний, а также некоторых доброкачественных состояний. Она может применяться как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургией, химиотерапией, таргетной терапией или иммунотерапией.

Можно выделить несколько основных целей применения ЛТ:

Планирование и проведение сеансов лучевой терапии

Успех лучевой терапии во многом зависит от тщательного планирования и точного выполнения каждого этапа. Процесс начинается с всесторонней диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ), для точного определения размеров и локализации опухоли, а также окружающих здоровых тканей. На основе этих данных создается индивидуальный план лечения.

Ключевые этапы включают:

• Консультация и оценка: Онколог-радиотерапевт оценивает медицинскую историю пациента, результаты обследований и общее состояние здоровья, обсуждая потенциальные риски и преимущества лучевой терапии.
• Симуляция и планирование: Пациент проходит симуляцию, во время которой создаются индивидуальные приспособления для фиксации положения тела (например, маски, специальные матрасы), чтобы обеспечить максимальную воспроизводимость положения во время каждого сеанса облучения. Затем проводится томометрия (получение КТ-изображений), на основе которой медицинский физик совместно с радиотерапевтом разрабатывает дозиметрический план. Этот план определяет точные границы опухоли, критических органов и оптимальное распределение дозы излучения.
• Фракционирование дозы: Общая доза излучения обычно делится на множество мелких ежедневных доз, называемых фракциями. Такое фракционирование позволяет здоровым клеткам восстанавливаться между сеансами, в то время как раковые клетки, обладающие меньшей способностью к восстановлению, накапливают повреждения и погибают. Курс лечения может длиться от нескольких дней до нескольких недель.
• Проведение сеансов: Во время каждого сеанса пациент располагается на столе линейного ускорителя в точно зафиксированном положении. Аппарат доставляет излучение согласно разработанному плану. Весь процесс находится под строгим контролем медицинского персонала, который наблюдает за пациентом из соседнего помещения. Современные системы контроля положения пациента позволяют отслеживать и корректировать положение в режиме реального времени, обеспечивая высочайшую точность подведения дозы.

Влияние лучевой терапии на мужскую фертильность: механизмы и последствия

Лучевая терапия (ЛТ) оказывает существенное негативное влияние на мужскую репродуктивную систему, что может привести к временному или необратимому бесплодию. Основной мишенью ионизирующего излучения являются яички (гонады), которые представляют собой парные органы, выполняющие две ключевые функции: выработку сперматозоидов (сперматогенез) и синтез мужских половых гормонов, главным образом тестостерона (эндокринная функция).

Механизмы повреждения мужских половых желез (яичек)

Воздействие ионизирующего излучения на яички приводит к повреждению на клеточном и молекулярном уровнях. При этом наиболее чувствительными к радиации являются активно делящиеся клетки, что делает сперматогонии — предшественники сперматозоидов — главной мишенью. В зависимости от дозы и продолжительности облучения, повреждаются различные клеточные популяции, обеспечивающие репродуктивную и эндокринную функции.

• Прямое повреждение сперматогониев: Это наиболее уязвимые клетки в яичках. Они постоянно делятся и дифференцируются, образуя зрелые сперматозоиды. Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК этих клеток, нарушает их митотическую активность и приводит к клеточной гибели. Даже низкие дозы облучения могут вызвать значительное снижение их количества, что напрямую влияет на процесс сперматогенеза.

• Воздействие на клетки Сертоли: Эти клетки поддерживают и питают развивающиеся сперматозоиды, формируют гематотестикулярный барьер и регулируют микроокружение яичка. Повреждение клеток Сертоли приводит к нарушению их поддерживающей функции, что косвенно угнетает сперматогенез и может способствовать ухудшению качества спермы.

• Влияние на клетки Лейдига: Эти клетки отвечают за выработку тестостерона. Они менее чувствительны к радиации по сравнению со сперматогониями, но высокие дозы облучения могут подавлять их функцию, приводя к снижению уровня тестостерона (гипогонадизму). Нарушение гормонального баланса, в свою очередь, негативно сказывается на сперматогенезе и общем мужском здоровье.

• Повреждение сосудов и соединительной ткани: Радиотерапия может вызывать воспаление, фиброз и повреждение мелких кровеносных сосудов в яичках. Эти изменения нарушают кровоснабжение и микроциркуляцию, что приводит к ишемии и гипоксии тканей, усугубляя повреждение сперматогенного эпителия и других структур.

• Рассеянное излучение: Даже если область облучения находится далеко от органов малого таза, небольшая часть ионизирующего излучения может достигать яичек за счет рассеивания в тканях. Это так называемое рассеянное или вторичное излучение, и его доза, хоть и значительно ниже прямой, все равно может быть достаточной для повреждения высокочувствительных сперматогониев, особенно при длительных курсах ЛТ.

Основные последствия облучения для мужской репродуктивной функции

Нарушения, вызванные лучевой терапией, могут проявляться в различных аспектах мужской репродуктивной системы, затрагивая как количественные, так и качественные показатели спермы, а также гормональный статус.

• Нарушение сперматогенеза: Это наиболее частое и прямое последствие. В зависимости от дозы облучения, могут развиваться следующие состояния:

  • Азооспермия: Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Может быть временной или постоянной.
  • Олигоспермия: Значительное снижение концентрации сперматозоидов.
  • Астенозооспермия: Уменьшение подвижности сперматозоидов.
  • Тератозооспермия: Увеличение количества сперматозоидов с аномальной морфологией (формой).

  Все эти состояния значительно снижают вероятность естественного зачатия.

• Эндокринные нарушения (гипогонадизм): Повреждение клеток Лейдига приводит к снижению выработки тестостерона, что может проявляться в виде:

  • Снижения либидо (полового влечения).
  • Эректильной дисфункции.
  • Утомляемости, снижения мышечной массы, увеличения жировой ткани.
  • Остеопороза в долгосрочной перспективе.

  Такие изменения негативно влияют на качество жизни и общее состояние здоровья мужчины.

• Повреждение ДНК сперматозоидов: Даже если сперматозоиды сохраняются после облучения, их генетический материал может быть поврежден. Повреждения ДНК могут проявляться в виде хромосомных аберраций, мутаций или фрагментации ДНК. Такие изменения повышают риск неудачного зачатия, прерывания беременности или рождения ребенка с генетическими отклонениями. Этот риск особенно важен при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Факторы, влияющие на степень повреждения мужской фертильности при лучевой терапии

Степень влияния лучевой терапии на фертильность мужчины не является универсальной и зависит от совокупности множества факторов, которые необходимо учитывать при планировании лечения и консультировании пациента.

1. Общая доза облучения на гонады: Это ключевой фактор. Чем выше суммарная доза излучения, доставленная к яичкам, тем более выраженными и необратимыми будут повреждения. Даже минимальные дозы (менее 0.1 Гр) могут временно подавить сперматогенез, в то время как дозы выше 4-6 Гр часто вызывают постоянную азооспермию.

2. Объем облучаемых тканей: Если яички находятся непосредственно в целевом объеме облучения (например, при раке яичка, предстательной железы, прямой кишки), повреждение будет максимальным. Облучение близлежащих лимфатических узлов или органов также может привести к значительной дозе рассеянного излучения на гонады.

3. Локализация опухоли: Чем ближе опухоль к тазовой области, тем выше риск прямого или рассеянного облучения яичек. Например, при облучении опухолей головы или шеи риск минимален, в то время как при раке прямой кишки, мочевого пузыря или паховой области он значительно возрастает.

4. Возраст пациента: Молодые мужчины в пубертатном и репродуктивном возрасте обычно более чувствительны к повреждающему действию радиации. Однако их яички также обладают большей способностью к восстановлению при умеренных дозах, чем у мужчин старшего возраста.

5. Фракционирование дозы: Разделение общей дозы на множество мелких фракций (стандартный подход в ЛТ) позволяет здоровым тканям частично восстанавливаться между сеансами. Однако для сперматогониев, которые очень чувствительны, даже фракционирование не всегда предотвращает значительное повреждение, особенно при высоких общих дозах.

6. Одновременное или предшествующее лечение: Сочетанное применение лучевой терапии с химиотерапией (химиолучевая терапия) или другими цитотоксическими препаратами значительно усиливает негативное воздействие на фертильность. Химиотерапевтические агенты сами по себе обладают гонадотоксичностью, и их комбинация с ЛТ оказывает синергический повреждающий эффект.

7. Индивидуальная чувствительность: Существуют индивидуальные различия в реакции организма на облучение, обусловленные генетическими факторами и общим состоянием здоровья.

Временные и необратимые изменения мужской фертильности

Ионизирующее излучение может вызывать как временное, так и постоянное угнетение репродуктивной функции у мужчин. Понимание пороговых доз для каждого типа воздействия крайне важно для прогнозирования и консультирования пациентов.

Клинические проявления и диагностика нарушений фертильности у мужчин после радиотерапии

После курса лучевой терапии у мужчин могут наблюдаться различные клинические проявления, указывающие на нарушения репродуктивной функции. Для своевременного выявления и оценки степени повреждения используются специфические диагностические методы.

Наиболее частые клинические проявления:

• Снижение либидо и эректильная дисфункция: Могут быть связаны как с психологическим стрессом от диагноза и лечения, так и с гормональными нарушениями (снижением уровня тестостерона).

• Изменение объема эякулята: В некоторых случаях возможно снижение объема эякулята.

• Чувство утомляемости, снижение жизненного тонуса: Часто сопутствуют гипогонадизму.

Для объективной оценки состояния фертильности и гормонального статуса рекомендуется проведение следующих диагностических исследований:

• Спермограмма (анализ спермы): Это основной метод оценки мужской фертильности. Спермограмма позволяет определить:

  • Концентрацию сперматозоидов (количество в 1 мл).
  • Подвижность сперматозоидов (процент активно подвижных, медленно подвижных и неподвижных).
  • Морфологию сперматозоидов (процент сперматозоидов нормальной формы).
  • Объем эякулята, вязкость, pH и другие параметры.

  Рекомендуется проводить спермограмму через 3-6 месяцев после завершения лучевой терапии, а затем повторять ее в динамике.

• Определение уровня гормонов в крови: Включает измерение:

  • Тестостерона общего и свободного: Для оценки эндокринной функции яичек.
  • Лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): Эти гонадотропные гормоны, вырабатываемые гипофизом, регулируют функцию яичек. Повышение их уровня при снижении тестостерона указывает на первичное повреждение яичек.
  • Ингибина B: Является маркером активности клеток Сертоли и сперматогенеза.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) яичек: Позволяет оценить структуру яичек, их размеры, наличие изменений после облучения.

Влияние лучевой терапии на женскую фертильность: риски для репродуктивной функции

Подобно мужской репродуктивной системе, женская фертильность также подвергается значительному риску при воздействии лучевой терапии. Основной мишенью ионизирующего излучения у женщин являются яичники — парные органы, содержащие запас незрелых яйцеклеток (ооцитов) и отвечающие за выработку женских половых гормонов, главным образом эстрогенов. Повреждение яичников может привести к преждевременному истощению овариального резерва и необратимым гормональным нарушениям.

Механизмы повреждения женских половых желез (яичников)

Яичники крайне чувствительны к ионизирующему излучению, и их повреждение происходит на различных клеточных уровнях. Наибольшей уязвимостью обладают активно делящиеся и развивающиеся фолликулы, содержащие ооциты. Понимание этих механизмов позволяет оценить потенциальные последствия для репродуктивного здоровья.

• Прямое повреждение ооцитов и фолликулов: Это наиболее значимый механизм. Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК ооцитов, что приводит к их гибели или нарушению способности к нормальному созреванию и оплодотворению. Первичные и преантральные фолликулы, представляющие собой основной запас яйцеклеток, особенно чувствительны к радиации. Их массовая гибель ведет к истощению овариального резерва, что является основной причиной бесплодия после лучевой терапии.

• Воздействие на строму яичника: Строма — это поддерживающая ткань яичника, содержащая кровеносные сосуды, нервы и различные типы клеток, включая тека-клетки, которые участвуют в выработке гормонов. Повреждение стромы может нарушить микроокружение яичника, ухудшить его кровоснабжение и косвенно повлиять на рост и созревание фолликулов.

• Повреждение сосудов: Радиотерапия может вызывать воспаление, склероз и сужение кровеносных сосудов в яичниках и вокруг них. Нарушение кровоснабжения приводит к ишемии (недостатку кислорода) тканей, что усугубляет повреждение фолликулов и снижает общую функцию яичников.

• Рассеянное излучение на матку: Даже если яичники исключены из прямого поля облучения, матка может попасть под воздействие. Облучение матки, особенно у молодых женщин, может привести к фиброзу миометрия (мышечного слоя), снижению эластичности, ухудшению кровоснабжения эндометрия (внутренней оболочки) и изменению ее размеров. Это увеличивает риск осложнений беременности, таких как выкидыши, преждевременные роды и внутриутробная задержка развития плода, даже если оплодотворение произошло.

Основные последствия облучения для женской репродуктивной функции

Последствия лучевой терапии для женской фертильности могут быть разнообразными и затрагивать как гормональный баланс, так и способность к зачатию и вынашиванию беременности. Степень и характер нарушений зависят от множества индивидуальных факторов.

• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) или преждевременная менопауза: Это наиболее частое и серьезное последствие. ПНЯ характеризуется истощением запаса фолликулов в яичниках до 40 лет, что приводит к прекращению овуляции и значительному снижению выработки эстрогенов. Проявляется симптомами менопаузы (приливы, ночная потливость, сухость влагалища, нарушения сна, изменения настроения) и полным прекращением менструаций или их нерегулярностью.

• Снижение овариального резерва: Даже при сохранении менструального цикла, радиотерапия может значительно уменьшить количество жизнеспособных фолликулов. Это приводит к снижению шансов на естественное зачатие и снижает эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

• Гормональные нарушения: Повреждение яичников ведет к дефициту эстрогенов, что вызывает не только симптомы менопаузы, но и долгосрочные риски, включая остеопороз (снижение плотности костей), сердечно-сосудистые заболевания и снижение качества жизни.

• Влияние на матку: Как упомянуто, прямое или рассеянное облучение матки может привести к изменениям ее структуры и функции. Уменьшение объема матки, нарушение кровотока и фиброз делают ее менее способной к имплантации эмбриона и вынашиванию беременности до полного срока. Увеличивается риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

• Риск генетических повреждений ооцитов: Теоретически, облучение может вызывать повреждения ДНК в ооцитах, которые не погибли, но выжили. Это потенциально может увеличить риск хромосомных аберраций или мутаций у потомства. Однако, на практике, при выживании ооцитов после облучения, риск рождения детей с генетическими отклонениями не является значительно повышенным по сравнению с общей популяцией. Считается, что значительно поврежденные ооциты, как правило, не способны к оплодотворению или имплантации.

Факторы, влияющие на степень повреждения женской фертильности при лучевой терапии

Степень воздействия лучевой терапии на женскую фертильность неодинакова для всех пациенток и определяется комплексом факторов. Учет этих факторов позволяет радиотерапевтам и репродуктологам прогнозировать риски и обсуждать оптимальные стратегии сохранения фертильности.

1. Общая доза облучения на яичники: Это наиболее критический фактор. Чем выше суммарная доза излучения, доставленная к яичникам, тем более выраженными и необратимыми будут повреждения. Даже низкие дозы (например, 0.5-1 Гр) могут временно подавить функцию яичников, в то время как дозы выше 6-10 Гр почти всегда приводят к необратимой преждевременной недостаточности яичников.

2. Возраст пациентки: Женщины старшего репродуктивного возраста (ближе к 30-40 годам) более уязвимы к радиотерапии, поскольку их овариальный резерв изначально ниже, чем у молодых девушек. Даже относительно низкие дозы облучения могут истощить оставшийся запас фолликулов, приводя к ранней менопаузе. Девочки в препубертатном возрасте обладают большим запасом фолликулов, что делает их яичники несколько более устойчивыми, но риск все равно значителен.

3. Объем облучаемых тканей и локализация опухоли: Прямое облучение органов малого таза (при раке шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, яичников) несет максимальный риск повреждения яичников и матки. При облучении других областей тела (например, головы, шеи, грудной клетки) риски для репродуктивной системы значительно ниже, но не исключены полностью из-за рассеянного излучения.

4. Одновременное или предшествующее лечение: Сочетанное применение лучевой терапии с химиотерапией (химиолучевая терапия), особенно с алкилирующими агентами, значительно усиливает гонадотоксический эффект. Комбинация этих методов оказывает синергическое повреждающее действие на яичники, значительно повышая риск постоянного бесплодия.

5. Фракционирование дозы: Разделение общей дозы на мелкие ежедневные фракции позволяет здоровым тканям восстанавливаться. Однако для высокочувствительных ооцитов и фолликулов даже фракционирование не всегда предотвращает значительное повреждение, особенно при высоких общих дозах. Режим облучения (гипофракционирование, обычное фракционирование) может влиять на степень повреждения.

6. Индивидуальная чувствительность: Существуют генетические и индивидуальные особенности, определяющие реакцию яичников на облучение. Некоторые женщины могут быть более чувствительны к радиации из-за полиморфизмов в генах репарации ДНК или других факторов.

Временные и необратимые изменения женской фертильности

Воздействие ионизирующего излучения на яичники может привести как к временному, так и к постоянному угнетению их функции. Прогнозирование этих изменений важно для планирования будущей репродукции.

Клинические проявления и диагностика нарушений фертильности у женщин после радиотерапии

После прохождения курса лучевой терапии женщинам важно внимательно относиться к изменениям в своем самочувствии и репродуктивном здоровье. Своевременная диагностика позволяет оценить степень повреждения и рассмотреть варианты дальнейших действий.

Клинические проявления, указывающие на возможные нарушения фертильности, включают:

• Нарушения менструального цикла: Отсутствие менструаций (аменорея), нерегулярные циклы, укорочение или удлинение цикла.
• Симптомы эстрогеновой недостаточности: Приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища, снижение либидо, раздражительность, нарушения сна, изменения настроения.
• Трудности с зачатием: Невозможность забеременеть естественным путем в течение 6-12 месяцев активных попыток.

Для объективной оценки состояния яичников и гормонального статуса рекомендуется проведение следующих диагностических исследований:

• Определение уровня гормонов в крови: Это ключевой метод для оценки функции яичников и овариального резерва. Измеряются следующие показатели:

  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Их повышенный уровень при низком эстрадиоле свидетельствует о первичной недостаточности яичников.
  • Эстрадиол (Е2): Низкие значения указывают на снижение эстрогенной функции яичников.
  • Антимюллеров гормон (АМГ): Является одним из наиболее точных маркеров овариального резерва. Его снижение указывает на уменьшение количества фолликулов.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Позволяет оценить размеры и структуру яичников, определить количество антральных фолликулов (что также является показателем овариального резерва), а также выявить изменения в матке (размеры, толщина эндометрия) после облучения.

Ключевые факторы, определяющие степень воздействия лучевой терапии на фертильность

Влияние лучевой терапии (ЛТ) на репродуктивную функцию является сложным и многогранным процессом, зависящим от целого ряда взаимодействующих факторов. Понимание этих факторов позволяет специалистам более точно прогнозировать риски и разрабатывать индивидуальные стратегии по сохранению фертильности. Степень повреждения гонад (яичек у мужчин и яичников у женщин) определяется как характеристиками самой терапии, так и индивидуальными особенностями пациента.

Суммарная доза облучения на гонады

Суммарная доза ионизирующего излучения, которая достигает гонад, является наиболее значимым и предсказуемым фактором, определяющим степень повреждения репродуктивной функции. Прямая зависимость между полученной дозой и степенью гонадотоксичности наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

• Для яичек (мужчины): Даже низкие дозы облучения (менее 0,1 Гр) могут вызвать временное снижение количества сперматозоидов. Умеренные дозы (0,5–1,0 Гр) часто приводят к временной азооспермии (полному отсутствию сперматозоидов в эякуляте), которая может длиться до двух лет. Дозы выше 4–6 Гр практически всегда вызывают необратимую и постоянную азооспермию из-за необратимого повреждения высокочувствительных сперматогониев.

• Для яичников (женщины): Яичники также чрезвычайно чувствительны к радиации. Дозы 0,5–2,0 Гр могут вызвать временное подавление функции яичников и нерегулярность менструального цикла. Постоянная аменорея и преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) обычно наступают при дозах 4,0–6,0 Гр у женщин старше 30 лет и более 8,0 Гр у женщин моложе 30 лет. Это связано с истощением овариального резерва — критического запаса фолликулов.

Возраст пациента

Возраст пациента на момент проведения лучевой терапии является важным прогностическим фактором, особенно для женской фертильности.

• У женщин: Чем старше женщина, тем ниже ее исходный овариальный резерв, что делает яичники более уязвимыми к лучевому воздействию. Женщины старшего репродуктивного возраста (ближе к 30–40 годам) могут достичь преждевременной менопаузы при относительно меньших дозах облучения по сравнению с молодыми девушками в препубертатном или раннем репродуктивном возрасте. У девочек в препубертатном периоде, чей овариальный резерв еще не использован, яичники могут быть несколько более устойчивы, но риск все равно остается значительным.

• У мужчин: Сперматогонии молодых мужчин также очень чувствительны к радиации. Однако при умеренных дозах облучения их яички обладают большим потенциалом для восстановления сперматогенеза по сравнению с мужчинами старшего возраста. Общий гормональный фон и состояние репродуктивной системы могут влиять на скорость и полноту восстановления.

Локализация опухоли и объем облучаемых тканей

Положение опухоли относительно гонад и общий объем тканей, которые попадают в поле облучения, имеют решающее значение для степени воздействия на фертильность.

• Прямое облучение гонад: Если опухоль расположена в тазовой области (например, рак шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, простаты, яичек, лимфома в паховой области), яички или яичники неизбежно попадают в прямое поле облучения. В этом случае риск необратимого повреждения фертильности максимален, и защитные меры, такие как транспозиция яичников, становятся критически важными.

• Рассеянное (вторичное) излучение: Даже при облучении областей тела, удаленных от малого таза (например, головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости), ионизирующее излучение может рассеиваться в тканях и достигать гонад. Хотя доза такого рассеянного излучения значительно ниже прямой, она все же может быть достаточной для повреждения высокочувствительных сперматогониев и ооцитов, особенно при длительных курсах терапии. Современные технологии, такие как протонная терапия, могут минимизировать это рассеянное излучение.

• Объем облучаемых тканей: Чем больше объем здоровых тканей, расположенных вокруг гонад, попадает в поле облучения, тем выше вероятность получения ими значимой дозы.

Тип и режим лучевой терапии

Выбор конкретного метода и режима проведения лучевой терапии также влияет на ее гонадотоксичность.

• Фракционирование дозы: Стандартный подход в лучевой терапии — разделение общей дозы на множество мелких ежедневных фракций. Это позволяет здоровым тканям частично восстанавливаться между сеансами, в то время как раковые клетки, обладающие меньшей способностью к репарации, накапливают повреждения. Однако для высокочувствительных ооцитов и сперматогониев даже фракционирование не всегда предотвращает значительное повреждение, особенно при высоких общих дозах.

• Передовые технологии ДЛТ: Методы, такие как лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT) и стереотаксическая радиохирургия/лучевая терапия тела (SRS/SBRT), позволяют более точно концентрировать излучение на опухоли, минимизируя дозу на окружающие здоровые ткани, включая гонады. Это может снизить риски по сравнению с более старыми методами. Протонная терапия, благодаря своим уникальным физическим свойствам (пик Брэгга), обеспечивает максимально точную доставку дозы, значительно уменьшая рассеянное излучение и снижая воздействие на отдаленные органы.

• Брахитерапия: Размещение источника излучения непосредственно в опухоли или рядом с ней позволяет подвести очень высокую дозу локально, при этом общее системное воздействие на гонады, расположенные далеко от места имплантации, может быть ниже по сравнению с дистанционной лучевой терапией.

Сочетанное лечение: химиотерапия и другие методы

Комбинация лучевой терапии с другими видами противоопухолевого лечения значительно увеличивает риск повреждения репродуктивной функции.

• Химиотерапия: Многие химиотерапевтические препараты обладают выраженным гонадотоксическим эффектом. Особенно опасны для фертильности алкилирующие агенты (например, циклофосфамид, мелфалан) и препараты платины. Их одновременное или последовательное применение с лучевой терапией оказывает синергическое повреждающее действие на яички и яичники, многократно повышая риск необратимого бесплодия. Это особенно актуально при химиолучевой терапии.

• Хирургическое вмешательство: Если хирургическое лечение включает удаление или повреждение гонад, матки, маточных труб или придатков, это напрямую влияет на фертильность. Комбинированное лечение (хирургия + лучевая терапия + химиотерапия) является одним из самых агрессивных с точки зрения воздействия на репродуктивную систему.

• Таргетная и иммунотерапия: Влияние этих относительно новых методов лечения на фертильность все еще изучается, но некоторые из них также могут оказывать негативное воздействие на репродуктивную систему.

Индивидуальные особенности организма

Реакция на лучевую терапию не является универсальной и может зависеть от индивидуальных характеристик пациента.

• Генетическая предрасположенность: Существуют индивидуальные различия в радиочувствительности, которые могут быть обусловлены генетическими факторами, в частности, особенностями в генах, отвечающих за репарацию ДНК. Некоторые люди могут быть более или менее устойчивы к повреждающему действию радиации.

• Исходный репродуктивный статус: Пациенты с уже имеющимися нарушениями фертильности или сниженным овариальным/сперматогенным резервом до начала лечения более уязвимы к дополнительному воздействию лучевой терапии. Например, женщины с уже низким АМГ (антимюллеровым гормоном) будут иметь значительно более высокий риск ПНЯ после облучения, чем те, у кого резерв был высоким.

• Общее состояние здоровья: Наличие сопутствующих хронических заболеваний, гормональных нарушений, нарушений питания или других факторов может влиять на способность организма к восстановлению после лучевой терапии и усугублять повреждения репродуктивной системы.

Для наглядности основные факторы, влияющие на степень воздействия лучевой терапии на фертильность, можно свести в следующую таблицу:

Современные методы сохранения мужской фертильности до начала лечения

Для мужчин, которым предстоит пройти лучевую терапию, существует ряд современных методов сохранения репродуктивной функции. Основная цель этих методов — защита или криоконсервация (замораживание) половых клеток или тканей до начала лечения, чтобы дать возможность иметь детей в будущем. Выбор оптимального метода зависит от возраста пациента, типа и локализации опухоли, планируемой дозы облучения и времени, доступного до начала терапии.

Криоконсервация спермы: основной метод сохранения фертильности

Криоконсервация спермы является наиболее распространенным, эффективным и хорошо изученным методом сохранения мужской фертильности. Он заключается в сборе образцов спермы, их последующем замораживании и длительном хранении при сверхнизких температурах. Этот метод позволяет сохранить жизнеспособные сперматозоиды, которые могут быть использованы для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после завершения основного онкологического лечения.

• Суть метода: Сперма собирается путем мастурбации. Полученные образцы проходят анализ для оценки качества (концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов). После этого к сперме добавляются специальные криопротекторы — вещества, которые защищают клетки от повреждений во время замораживания и размораживания. Затем образцы помещаются в криопробирки и медленно замораживаются до температуры жидкого азота (-196 °C), где могут храниться десятилетиями без потери жизнеспособности.

• Когда проводится: Оптимальное время для криоконсервации — до начала любого противоопухолевого лечения (лучевой терапии, химиотерапии, хирургии), поскольку даже один сеанс может необратимо повредить сперматогенез. Требуется несколько дней для сбора образцов, поэтому важно начинать этот процесс как можно раньше после постановки диагноза.

• Показания для криоконсервации спермы:

  • Мужчины репродуктивного возраста, которым предстоит лучевая терапия с высоким риском гонадотоксичности (особенно при облучении тазовой области или всего тела).
  • Предстоящая химиотерапия с гонадотоксичными препаратами.
  • Планируемое хирургическое удаление яичек (орхиэктомия) или предстательной железы.
  • Перед вазэктомией (хирургической стерилизацией).
  • Для мужчин с низким качеством спермы, которые желают сохранить возможность иметь детей.

• Важные аспекты: Рекомендуется сдать несколько образцов спермы для криоконсервации, чтобы увеличить шансы на успех в будущем и иметь запас на несколько попыток ВРТ. Перед криоконсервацией проводится скрининг на инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатиты), чтобы обеспечить безопасность хранения и использования.

• Эффективность и безопасность: Криоконсервированная сперма успешно используется в программах ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов — ИКСИ) с высокой частотой наступления беременности. Множество исследований подтверждают, что использование замороженной спермы не повышает риск врожденных аномалий или генетических заболеваний у детей.

Хирургические методы получения спермы для криоконсервации

В некоторых случаях, когда мужчина не может получить эякулят (например, из-за стресса, болевого синдрома, повреждения спинного мозга) или страдает от азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте), могут быть применены хирургические методы получения сперматозоидов непосредственно из яичка или придатка яичка. Эти методы позволяют получить половые клетки, которые затем криоконсервируются для будущего использования в программах ВРТ.

Основные хирургические методы включают:

• TESA — Аспирация сперматозоидов из яичка: Процедура проводится под местной анестезией. В яичко вводится тонкая игла, через которую аспирируется (отсасывается) небольшое количество ткани и сперматозоидов. Это относительно малоинвазивная методика.

• TESE — Экстракция сперматозоидов из яичка: Во время этой процедуры под анестезией выполняется небольшой разрез на мошонке, и берется небольшой фрагмент ткани яичка. Полученная ткань затем исследуется под микроскопом для поиска сперматозоидов. Этот метод чаще применяется при необструктивной азооспермии, когда сперматозоидов очень мало.

• Micro-TESE — Микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка: Это усовершенствованная версия TESE, выполняемая с использованием операционного микроскопа. Хирург может более точно идентифицировать участки яичка, содержащие сперматогенные трубочки, что повышает шансы на успешное обнаружение сперматозоидов при минимальном повреждении ткани.

• PESA — Аспирация сперматозоидов из придатка яичка: Этот метод предполагает аспирацию сперматозоидов из придатка яичка (где сперматозоиды созревают и хранятся) через кожу мошонки с помощью иглы. Применяется при обструктивной азооспермии, когда производство сперматозоидов в яичках нормальное, но их выход затруднен.

• MESA — Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка: Аналогично PESA, но выполняется с использованием операционного микроскопа, что позволяет получить большее количество высококачественных сперматозоидов из придатка яичка с меньшим риском повреждения. Чаще используется при обструктивной азооспермии.

Все эти методы требуют тщательной оценки и выполняются опытными урологами-андрологами или репродуктологами. Полученные таким образом сперматозоиды криоконсервируются и используются для ИКСИ.

Криоконсервация ткани яичка: экспериментальный подход

Криоконсервация ткани яичка является экспериментальным методом сохранения фертильности, который в основном применяется у препубертатных мальчиков, не достигших половой зрелости, или у взрослых мужчин с необструктивной азооспермией, у которых невозможно получить сперматозоиды другими способами. Этот метод направлен на сохранение сперматогониальных стволовых клеток (ССК), которые отвечают за непрерывное производство сперматозоидов на протяжении всей жизни мужчины.

• Суть метода: Небольшой фрагмент ткани яичка извлекается хирургическим путем (биопсия). Затем эта ткань обрабатывается и замораживается с использованием криопротекторов. Предполагается, что в будущем, когда пациент завершит лечение и захочет иметь детей, эту ткань можно будет разморозить и использовать. Варианты использования включают:

  • Аутотрансплантация: Пересадка размороженной ткани обратно в яичко или другое место в организме пациента с целью восстановления сперматогенеза.
  • Культивирование in vitro: Выращивание сперматогониальных стволовых клеток в лабораторных условиях для получения зрелых сперматозоидов.

• Текущий статус: Криоконсервация ткани яичка считается экспериментальным методом, поскольку методы восстановления фертильности с использованием замороженных стволовых клеток еще не полностью отработаны и не используются в рутинной клинической практике. Однако, учитывая высокую эффективность противоопухолевого лечения и длительную выживаемость пациентов, этот подход предоставляет надежду для тех, кто не может воспользоваться криоконсервацией спермы.

• Проблемы и перспективы: Основные проблемы связаны с безопасностью и эффективностью ретрансплантации (риск возвращения раковых клеток) и ограниченными возможностями по дозреванию сперматозоидов из стволовых клеток вне организма. Интенсивные исследования в этой области продолжаются, и ожидается, что в будущем этот метод станет более доступным и стандартным.

Гормональная супрессия и защита гонад во время облучения

Помимо криоконсервации, существуют методы, направленные на защиту яичек непосредственно во время лучевой терапии. Эти подходы, хотя и не всегда абсолютно надежны, могут помочь снизить дозу облучения на гонады.

• Физическое экранирование гонад: При облучении областей, расположенных вблизи таза, используются специальные свинцовые экраны или протекторы. Их размещают таким образом, чтобы они закрывали яички, минимизируя воздействие прямого и рассеянного излучения. Этот метод эффективен для снижения дозы, но не может полностью исключить ее, особенно если яички находятся очень близко к целевому объему облучения. При облучении всего тела или обширных областей живота и таза, эффективность экранирования ограничена.

• Химическая гонадопротекция (гормональная супрессия): Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-агонистов) вызывает временную «спячку» репродуктивной системы, подавляя выработку гормонов гипофизом и снижая активность яичек. Теоретически, это может сделать гонады менее чувствительными к повреждающему действию радиации, поскольку неактивные клетки менее подвержены воздействию излучения. Однако эффективность гормональной супрессии в контексте лучевой терапии для защиты мужской фертильности менее доказана, чем при химиотерапии, и не является стандартной рекомендацией. Требуются дальнейшие исследования для подтверждения ее клинической значимости.

Обсуждение и принятие решения: ключевые шаги

Решение о сохранении фертильности является важным шагом, который требует своевременного и всестороннего обсуждения со специалистами. Раннее планирование значительно увеличивает шансы на успешное сохранение репродуктивной функции.

Основные этапы обсуждения и принятия решения:

1. Консультация с онкологом-радиотерапевтом: Первым шагом является обсуждение рисков лучевой терапии для фертильности с лечащим онкологом. Онколог предоставит информацию о планируемой дозе облучения на гонады, объеме облучаемых тканей, типе и продолжительности терапии, а также о возможности комбинированного лечения, которое может усугубить риски.

2. Направление к репродуктологу или андрологу: Если есть риск повреждения фертильности, онколог направит пациента к специалисту по репродукции или андрологу. Эти специалисты подробно расскажут о доступных методах сохранения фертильности, их преимуществах, недостатках, вероятности успеха и стоимости.

3. Информированное согласие: После получения полной информации пациент принимает информированное решение о выборе метода сохранения фертильности и подписывает соответствующие документы. Важно понимать, что ни один метод не гарантирует 100% успеха в будущем, но значительно повышает шансы.

4. Сроки: Время является критическим фактором. Чем раньше будет начат процесс сохранения фертильности, тем лучше. В идеале, все процедуры должны быть завершены до начала первого сеанса лучевой терапии.

5. Финансовые аспекты: Методы сохранения фертильности могут быть дорогостоящими, и не всегда покрываются страховкой. Важно заранее узнать о стоимости процедур, хранении биоматериала и возможных программах поддержки или финансовой помощи.

Открытый диалог с врачами и своевременное принятие решения о сохранении фертильности помогают мужчинам справиться с психологическим стрессом, связанным с онкологическим диагнозом, и сохранить надежду на будущее отцовство.

Современные методы сохранения женской фертильности до начала лечения

Для женщин, которым предстоит лучевая терапия, сохранение фертильности является критически важным вопросом, требующим незамедлительного внимания. Учитывая высокую чувствительность яичников к ионизирующему излучению и риск необратимого повреждения овариального резерва, современные репродуктивные технологии предлагают ряд эффективных методов, позволяющих сохранить возможность иметь детей в будущем. Выбор оптимальной стратегии зависит от множества факторов, включая возраст пациентки, тип и локализацию опухоли, срочность начала противоопухолевого лечения и репродуктивные планы.

Криоконсервация ооцитов и эмбрионов: основные подходы

Криоконсервация половых клеток или эмбрионов является наиболее изученным и широко применяемым методом сохранения женской фертильности. Эти методы позволяют сохранить жизнеспособные яйцеклетки или эмбрионы, которые могут быть использованы для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), после завершения основного онкологического лечения.

Криоконсервация ооцитов (витрификация яйцеклеток)

Метод криоконсервации ооцитов предполагает получение зрелых яйцеклеток из яичников пациентки с последующим их замораживанием и хранением. Этот подход особенно актуален для одиноких женщин или тех, кто не желает использовать сперму партнера или донора на данном этапе.

• Суть метода: Процесс начинается с контролируемой стимуляции яичников гормональными препаратами. В течение 10-14 дней пациентка получает инъекции гормонов, стимулирующих рост множества фолликулов в яичниках. Этот этап требует регулярного ультразвукового контроля и анализов крови для оценки реакции яичников. После созревания фолликулов проводится трансвагинальная пункция яичников — малоинвазивная процедура, при которой под ультразвуковым контролем через влагалище в яичники вводится тонкая игла для аспирации фолликулярной жидкости и получения ооцитов. Полученные зрелые ооциты затем подвергаются быстрой заморозке (витрификации) и хранятся в жидком азоте при температуре -196 °C.

• Преимущества: Позволяет сохранить возможность иметь генетически родных детей в будущем. Не требует наличия партнера на момент криоконсервации. Процедура хорошо отработана и имеет высокую эффективность при последующем размораживании и оплодотворении.

• Важные аспекты: Весь процесс занимает около 2-4 недель, что может быть критичным фактором при срочном начале лечения. Гормональная стимуляция яичников может быть противопоказана при некоторых гормонозависимых опухолях (например, некоторых видах рака молочной железы), или же требует особого протокола стимуляции. Рекомендуется получить максимально возможное количество зрелых ооцитов, так как не все из них выживут после размораживания или будут оплодотворены.

Криоконсервация эмбрионов

Данный метод аналогичен криоконсервации ооцитов, но включает дополнительный этап оплодотворения яйцеклеток спермой партнера или донора перед замораживанием. Эмбрионы обладают более высокой выживаемостью после размораживания по сравнению с ооцитами, что увеличивает шансы на успешную беременность.

• Суть метода: После гормональной стимуляции и получения ооцитов, их оплодотворяют спермой. Полученные эмбрионы культивируются в лабораторных условиях в течение нескольких дней (обычно до стадии бластоцисты), а затем замораживаются методом витрификации. Хранение также осуществляется в жидком азоте.

• Преимущества: Более высокая выживаемость эмбрионов после размораживания и, как следствие, более высокие показатели наступления беременности по сравнению с криоконсервацией ооцитов. Эффективность метода хорошо доказана.

• Важные аспекты: Требует наличия партнера или использования донорской спермы. Могут возникнуть этические и юридические вопросы относительно судьбы эмбрионов в случае развода или смерти одного из партнеров, поэтому важно заранее обсудить и задокументировать эти моменты. Процесс также занимает 2-4 недели.

Криоконсервация ткани яичника: перспективный, но экспериментальный метод

Криоконсервация ткани яичника является важным, но пока еще экспериментальным методом сохранения фертильности, особенно для пациенток, которым невозможно провести гормональную стимуляцию (например, из-за срочности лечения, возраста или типа опухоли). Он предлагает надежду на восстановление как эндокринной, так и репродуктивной функции яичников в будущем.

• Суть метода: Во время лапароскопической операции (или открытой, если это часть основного хирургического вмешательства) извлекается небольшой фрагмент коркового слоя яичника, содержащий примордиальные фолликулы (незрелые яйцеклетки). Эта ткань обрабатывается и замораживается с использованием криопротекторов. Предполагается, что после завершения онкологического лечения ткань может быть разморожена и реимплантирована (пересажена) обратно в яичник или другое место в организме (например, брюшную стенку, предплечье). После успешной ретрансплантации возможно восстановление функции яичника, созревание фолликулов и даже спонтанное зачатие.

• Показания: Этот метод особенно ценен для препубертатных девочек, у которых еще нет зрелых ооцитов для криоконсервации, или для женщин, у которых нет времени на гормональную стимуляцию. Также применяется при гормонозависимых опухолях, когда стимуляция яичников противопоказана.

• Текущий статус и проблемы: Метод считается экспериментальным, хотя в мире уже зарегистрированы случаи рождений здоровых детей после ретрансплантации замороженной ткани яичника. Основные проблемы включают риск повторного введения раковых клеток при реимплантации (если ткань яичника содержала микрометастазы) и необходимость проведения хирургической процедуры. Проводятся исследования по культивированию фолликулов в лабораторных условиях из замороженной ткани.

Хирургическая транспозиция яичников: изменение поля облучения

Транспозиция яичников — это хирургический метод, направленный на защиту яичников от прямого воздействия ионизирующего излучения путем их перемещения за пределы поля облучения. Этот метод применяется в случаях, когда область облучения находится в непосредственной близости от малого таза.

• Суть метода: Во время лапароскопической или открытой операции яичники хирургически перемещают из тазовой области выше в брюшную полость (например, за пределы проекции поля облучения). Кровеносные сосуды, питающие яичники, при этом должны быть сохранены. Иногда к яичникам прикрепляются металлические метки, чтобы их положение было видно на планировочных снимках лучевой терапии.

• Преимущества: Может значительно снизить дозу облучения на яичники, тем самым уменьшая риск их повреждения и преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ).

• Ограничения и риски: Процедура является хирургическим вмешательством и несет сопутствующие риски (инфекция, кровотечение, повреждение органов). Транспозиция не может полностью исключить воздействие рассеянного излучения на яичники, а также не защищает матку от прямого облучения. Существует риск нарушения кровоснабжения перемещенных яичников или образования спаек, что может затруднить их функцию или последующий доступ для получения ооцитов. Если в будущем пациентка захочет забеременеть естественным путем, может потребоваться обратная транспозиция, чтобы яичники оказались рядом с маточными трубами, либо использование ВРТ.

Медикаментозная гонадопротекция (гормональная супрессия)

Медикаментозная гонадопротекция представляет собой подход, при котором с помощью лекарственных препаратов временно подавляется функция яичников, переводя их в состояние "спячки". Это теоретически может сделать яичники менее чувствительными к повреждающему действию радиации.

• Суть метода: Применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-агонисты), которые вводятся инъекционно. Эти препараты подавляют выработку гонадотропных гормонов гипофизом (ФСГ и ЛГ), что приводит к временному угнетению функции яичников, прекращению овуляции и снижению синтеза эстрогенов. Считается, что в таком неактивном состоянии клетки яичников менее уязвимы к цитотоксическому воздействию.

• Преимущества: Неинвазивный метод, не требует хирургического вмешательства. Может быть использован в комбинации с другими методами.

• Эффективность и статус: Эффективность гормональной супрессии в качестве единственного метода защиты женской фертильности от лучевой терапии является предметом дискуссий и требует дальнейших исследований. Она более доказана для защиты от химиотерапии. Обычно этот метод рассматривается как дополнительный, а не основной, особенно при высоком риске прямого облучения яичников. Может быть рекомендован в некоторых случаях, но не заменяет криоконсервацию или транспозицию при значительном риске повреждения.

Комплексный подход и обсуждение возможностей сохранения фертильности

Выбор метода сохранения женской фертильности — это индивидуальное решение, которое принимается после всесторонней консультации с междисциплинарной командой специалистов. Раннее обсуждение этих вопросов имеет решающее значение, поскольку многие процедуры требуют времени до начала основного лечения.

• Консультация со специалистами: Важно получить подробную информацию от онколога-радиотерапевта о планируемой дозе облучения на яичники и матку, а также от репродуктолога, который оценит овариальный резерв пациентки и предложит наиболее подходящие варианты сохранения фертильности.

• Факторы выбора метода: Учитываются возраст пациентки, ее репродуктивные планы, тип и стадия онкологического заболевания, прогноз, срочность начала лечения, наличие партнера и финансовые возможности.

• Информированное согласие: После получения полной информации о преимуществах, рисках, эффективности и стоимости каждого метода, пациентка принимает осознанное решение. Важно понимать, что ни один метод не гарантирует 100% успеха, но значительно увеличивает шансы на будущее материнство.

Для наглядности основные методы сохранения женской фертильности представлены в следующей таблице:

Особенности сохранения фертильности у детей и подростков после радиотерапии

Сохранение фертильности у детей и подростков, которым предстоит пройти лучевую терапию (ЛТ) по поводу онкологического заболевания, представляет собой уникальную и сложную задачу. Репродуктивная система в этом возрасте находится на стадии развития, и воздействие ионизирующего излучения может иметь долгосрочные и необратимые последствия не только для будущей способности к зачатию, но и для полового созревания и гормонального здоровья. В отличие от взрослых, у детей и подростков необходимо учитывать незрелость гонад (яичек и яичников), потенциальное влияние на половое созревание и значительно больший период жизни, в течение которого они могут столкнуться с последствиями лечения. Поэтому крайне важно применять специализированные подходы к онкофертильности.

Влияние радиотерапии на незрелую репродуктивную систему

Радиотерапия оказывает специфическое воздействие на репродуктивную систему детей и подростков, поскольку она находится на разных стадиях развития. Это определяет особенности рисков и подходов к сохранению фертильности.

• Препубертатный возраст (до начала полового созревания): У мальчиков до полового созревания в яичках присутствуют сперматогониальные стволовые клетки (ССК), но активный сперматогенез еще не начался. ССК крайне чувствительны к радиации. У девочек в яичниках находится полный запас примордиальных фолликулов (незрелых яйцеклеток), но гормональная стимуляция для получения зрелых ооцитов невозможна. Облучение в этот период может привести к истощению запаса стволовых клеток или фолликулов еще до начала полового созревания, что вызовет аменорею и бесплодие в будущем.

• Постпубертатный (репродуктивный) возраст: У подростков, достигших полового созревания, репродуктивная система функционирует аналогично взрослой, но может быть более чувствительной к агрессивным методам лечения. Запас фолликулов у девушек и сперматогенез у юношей могут быть нарушены, что требует использования методов, применимых для взрослых, с учетом специфики возраста и эмоционального состояния.

• Влияние на половое созревание и гормональный баланс: Облучение гонад может привести не только к бесплодию, но и к нарушению выработки половых гормонов (тестостерона у мальчиков, эстрогенов у девочек). Это чревато задержкой или отсутствием полового созревания (если облучение произошло до полового созревания), а также развитием гипогонадизма, что потребует гормональной заместительной терапии для нормального физического развития и предотвращения долгосрочных осложнений, таких как остеопороз.

Методы сохранения мужской фертильности у детей и подростков

Выбор методов сохранения фертильности для мальчиков и подростков зависит от их возраста и стадии полового созревания. Важно действовать быстро, поскольку онкологическое лечение часто не терпит отлагательств.

Криоконсервация спермы для постпубертатных подростков

Для подростков, достигших полового созревания и способных получить эякулят, криоконсервация спермы является основным и наиболее эффективным методом сохранения фертильности.

• Описание: Процедура включает сбор нескольких образцов эякулята (путем мастурбации) до начала лучевой терапии. Полученные образцы анализируются, замораживаются с криопротекторами и хранятся в жидком азоте. Это позволяет сохранить жизнеспособные сперматозоиды для будущего использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

• Важные аспекты: Процесс требует психологической подготовки и конфиденциальности. Для некоторых подростков сбор спермы может быть затруднителен из-за стресса, болевого синдрома или эмоциональных барьеров. В таких случаях могут рассматриваться хирургические методы получения сперматозоидов, такие как TESA (аспирация сперматозоидов из яичка) или TESE (экстракция сперматозоидов из яичка), если они технически выполнимы и оправданы.

Криоконсервация ткани яичка для препубертатных мальчиков

У мальчиков до начала полового созревания криоконсервация спермы невозможна. В этих случаях единственной опцией является криоконсервация ткани яичка, которая считается экспериментальным, но перспективным методом.

• Описание: Небольшой фрагмент ткани яичка, содержащий сперматогониальные стволовые клетки, извлекается хирургическим путем (биопсия). Затем эта ткань замораживается. В будущем предполагается ее размораживание и ретрансплантация в организм пациента или культивирование сперматогониальных стволовых клеток в лабораторных условиях для получения зрелых сперматозоидов. Цель — восстановление сперматогенеза после завершения основного лечения.

• Текущий статус: Несмотря на то, что это экспериментальный метод, исследования активно развиваются, и в некоторых клиниках он уже предлагается в рамках клинических исследований. Основные сложности связаны с необходимостью хирургического вмешательства, потенциальным риском ретрансплантации раковых клеток (если опухоль метастазировала в ткань яичка) и отсутствием полностью отработанных протоколов для успешного восстановления сперматогенеза.

Защита гонад во время облучения (экранирование)

При облучении областей вблизи яичек, их физическое экранирование свинцовыми протекторами является обязательной мерой для снижения дозы радиации. Однако это не всегда гарантирует полную защиту, особенно при обширных полях лучевой терапии или высокой дозе рассеянного излучения.

Методы сохранения женской фертильности у детей и подростков

Для девочек и подростков выбор методов сохранения фертильности также зависит от стадии полового созревания и срочности начала лучевой терапии.

Криоконсервация ооцитов или эмбрионов для постпубертатных подростков

Если девочка достигла полового созревания, и есть достаточно времени до начала лечения, криоконсервация зрелых яйцеклеток или эмбрионов является предпочтительным методом.

• Описание: Процесс включает гормональную стимуляцию яичников для получения нескольких зрелых ооцитов, которые затем пунктируются, замораживаются (витрифицируются) или оплодотворяются спермой партнера/донора с последующим замораживанием эмбрионов. Метод требует 2-4 недели, что может быть критичным при агрессивных формах рака.

• Особенности: Применение гормональной стимуляции у подростков требует особого подхода и может быть противопоказано при гормонозависимых опухолях. Необходимо провести тщательную оценку рисков и преимуществ.

Криоконсервация ткани яичника для препубертатных девочек

Для девочек, не достигших полового созревания, или при отсутствии времени для гормональной стимуляции, криоконсервация ткани яичника является единственной доступной опцией.

• Описание: Хирургически (лапароскопически) извлекается небольшой фрагмент коркового слоя яичника, содержащий примордиальные фолликулы. Ткань замораживается и хранится. В будущем планируется ее размораживание и реимплантация (обратная пересадка) для восстановления эндокринной и репродуктивной функции яичника. Возможны также исследования по дозреванию фолликулов in vitro (вне организма).

• Статус и риски: Хотя метод является экспериментальным, уже зафиксированы случаи рождений здоровых детей. Основные проблемы включают хирургическое вмешательство, риск ретрансплантации раковых клеток (особенно при лейкемиях и некоторых лимфомах) и ограниченную выживаемость фолликулов после размораживания и реимплантации.

Транспозиция яичников при тазовом облучении

Если область облучения находится в малом тазу, хирургическое перемещение яичников из поля радиации в брюшную полость (транспозиция яичников) может быть эффективным способом снизить дозу на гонады.

• Описание: Яичники хирургически перемещаются выше, за пределы планируемого поля облучения. Это может быть выполнено лапароскопически. Важно сохранить их кровоснабжение. Метод не защищает матку от прямого облучения и не устраняет риск рассеянного излучения.

Медикаментозная гонадопротекция (гормональная супрессия)

Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-агонистов) для временного подавления функции яичников является вспомогательным методом, эффективность которого при лучевой терапии менее доказана, чем при химиотерапии. Обычно его рассматривают в комбинации с другими стратегиями, особенно при химиолучевой терапии.

Ключевые аспекты и сложности в сохранении фертильности у молодых пациентов

Сохранение фертильности у детей и подростков сопряжено с рядом уникальных вызовов, требующих междисциплинарного подхода и тщательного планирования.

• Срочность лечения: Часто онкологическое заболевание требует немедленного начала терапии, оставляя мало времени для процедур сохранения фертильности.

• Психологический и этический аспект: Решение о сохранении фертильности у ребенка или подростка принимается родителями/опекунами совместно с лечащими врачами. Важно учитывать возраст пациента, его способность к принятию решений, обеспечить поддержку психолога. Дети могут не осознавать долгосрочные последствия, но подростки должны участвовать в процессе принятия решений.

• Риск ретрансплантации раковых клеток: При криоконсервации ткани яичка или яичника существует теоретический риск возвращения раковых клеток при последующей ретрансплантации, особенно если заболевание было системным (лейкемия, лимфома) и поразило гонады. Ведутся исследования по очистке тканей от злокачественных клеток.

• Долгосрочный мониторинг: Пациенты, пережившие рак в детстве и подростковом возрасте, нуждаются в пожизненном наблюдении для оценки гормонального статуса, развития вторичных половых признаков и функции репродуктивной системы.

• Координация мультидисциплинарной команды: Для успешного сохранения фертильности необходима тесная работа детских онкологов, радиотерапевтов, репродуктологов, эндокринологов, хирургов и психологов. Раннее обсуждение всех возможностей и рисков имеет решающее значение.

Для наглядности основные методы сохранения фертильности у молодых пациентов можно представить в следующей таблице:

Репродуктивные перспективы после лучевой терапии и планирование семьи

Перенесенная лучевая терапия (ЛТ) оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, однако это не всегда означает полную невозможность иметь детей. Современная медицина предлагает различные стратегии, позволяющие оценить репродуктивные перспективы и спланировать семью после завершения основного лечения. Важно понимать, что успешное восстановление фертильности или реализация репродуктивных планов зависят от многих факторов, включая исходное состояние гонад, дозу облучения и использованные методы сохранения фертильности.

Восстановление фертильности после лучевой терапии: ожидания и реальность

После завершения курса лучевой терапии многие пациенты задаются вопросом о возможности восстановления своей репродуктивной функции. Процесс восстановления зависит от степени повреждения гонад и индивидуальных особенностей организма, а также от наличия и эффективности примененных методов защиты фертильности.

Мужская фертильность и восстановление сперматогенеза

У мужчин восстановление сперматогенеза после облучения возможно, но его вероятность и сроки сильно зависят от полученной дозы на яички. При низких дозах (до 1 Гр) временное подавление сперматогенеза обычно обратимо, и через 1-2 года функция яичек может восстановиться, хотя полное возвращение к исходному уровню наблюдается не всегда. Более высокие дозы (свыше 4-6 Гр) приводят к необратимому повреждению сперматогониев и постоянной азооспермии, что делает естественное зачатие невозможным. В таких случаях единственным путем к генетически связанному отцовству является использование криоконсервированной спермы, если она была сохранена до начала терапии.

На скорость и степень восстановления влияют:

• Общая доза облучения на яички: Чем выше доза, тем ниже шансы на восстановление.
• Возраст: У молодых мужчин потенциал к восстановлению выше, чем у более старших.
• Сопутствующая химиотерапия: Значительно снижает шансы на восстановление.

Рекомендуется регулярный мониторинг спермограммы и гормонального профиля (тестостерон, ФСГ, ЛГ) для оценки динамики восстановления.

Женская фертильность и восстановление функции яичников

У женщин прогноз восстановления фертильности после лучевой терапии более сложен. Яичники очень чувствительны к радиации, и их повреждение часто приводит к преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) или преждевременной менопаузе. Вероятность восстановления функции яичников уменьшается с увеличением дозы облучения и возрастом пациентки. Дозы выше 4-8 Гр (в зависимости от возраста) чаще всего вызывают необратимую ПНЯ, делая естественное зачатие невозможным.

Если функция яичников сохранилась после облучения, важно учитывать:

• Снижение овариального резерва: Даже при восстановлении менструального цикла количество яйцеклеток значительно уменьшается, что снижает шансы на естественную беременность и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
• Влияние на матку: Облучение матки может привести к фиброзу, уменьшению ее размеров и нарушению кровоснабжения, что повышает риски выкидышей, преждевременных родов и задержки роста плода даже при успешном зачатии.

Для женщин, переживших лучевую терапию, рекомендуется регулярная оценка овариального резерва (АМГ, ФСГ, УЗИ с подсчетом антральных фолликулов) и состояния матки.

Планирование беременности после лучевой терапии: когда это безопасно

Вопрос о планировании беременности после лучевой терапии является одним из наиболее важных для пациентов. Необходимо тщательно взвесить риски для здоровья матери и будущего ребенка, принимая во внимание тип и локализацию опухоли, полученные дозы облучения и общее состояние здоровья.

Оптимальные сроки для зачатия

Большинство онкологов рекомендуют отложить попытки зачатия на определенный период после завершения противоопухолевого лечения. Этот период ожидания позволяет организму восстановиться, а врачам убедиться в отсутствии рецидива заболевания. Стандартные рекомендации по срокам ожидания представлены в таблице:

Окончательное решение о сроках планирования беременности должно приниматься только после консультации с онкологом, радиотерапевтом и репродуктологом, основываясь на индивидуальном прогнозе и текущем состоянии здоровья.

Потенциальные риски для матери

Беременность после лучевой терапии может нести определенные риски для здоровья матери, особенно если облучение затронуло область таза или грудной клетки:

• Рецидив онкологического заболевания: Несмотря на ремиссию, всегда существует риск возвращения болезни. Беременность сама по себе не вызывает рецидива, но может затруднить его диагностику или лечение.
• Осложнения беременности: Если матка была облучена, возрастает риск преждевременных родов, низкого веса плода, внутриутробной задержки развития, отслойки плаценты и кесарева сечения. Может также наблюдаться снижение эластичности влагалища, что затрудняет роды.
• Сердечно-сосудистые осложнения: При облучении грудной клетки (например, при раке молочной железы или лимфоме) повышается риск кардиотоксичности, что может усугубиться во время беременности.

Риски для ребенка: генетические аспекты

Один из основных страхов пациентов — риск рождения ребенка с врожденными аномалиями или генетическими заболеваниями после лучевой терапии. Важно отметить, что современные исследования показывают, что риск генетических аномалий у детей, зачатых после лучевой терапии, не является значительно повышенным по сравнению с общей популяцией, если зачатие произошло:

• С использованием криоконсервированного биоматериала: Сперматозоиды, ооциты или эмбрионы, замороженные до начала лечения, не несут повреждений, вызванных радиацией.
• После восстановления фертильности: Если естественная фертильность восстановилась, это означает, что выжившие половые клетки смогли восстановить свою ДНК или что значительно поврежденные клетки были удалены. Организмы обладают механизмами репарации ДНК, и сильно поврежденные половые клетки, как правило, не способны к оплодотворению или имплантации.

Тем не менее, перед зачатием рекомендуется пройти генетическое консультирование, особенно если были высокие дозы облучения на гонады или если существуют другие факторы риска.

Использование криоконсервированного биоматериала

Для многих пациентов, перенесших лучевую терапию, использование ранее криоконсервированного биоматериала (спермы, ооцитов или эмбрионов) является основным или единственным способом реализации репродуктивных планов. Процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяют использовать этот материал для достижения беременности.

Применение криоконсервированной спермы

Замороженная сперма может быть успешно использована для оплодотворения как естественным путем (при искусственной инсеминации), так и с помощью ВРТ. В большинстве случаев применяется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ), когда один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку.

• Процесс: Размороженные сперматозоиды используются для оплодотворения яйцеклеток, полученных у партнерши или донора.
• Эффективность: Показатели беременности с использованием криоконсервированной спермы не уступают показателям со свежей спермой.
• Важность хранения: Длительное хранение не влияет на качество сперматозоидов.

Использование криоконсервированных ооцитов или эмбрионов

Размороженные яйцеклетки или эмбрионы используются в программах ЭКО для достижения беременности. Эффективность этих методов высока и постоянно улучшается благодаря развитию технологий витрификации.

• Для криоконсервированных ооцитов: Яйцеклетки размораживаются, оплодотворяются спермой партнера или донора (обычно методом ИКСИ), а полученные эмбрионы переносятся в матку.
• Для криоконсервированных эмбрионов: Эмбрионы размораживаются и непосредственно переносятся в матку. Эмбрионы обладают более высокой выживаемостью после размораживания по сравнению с ооцитами, что обычно обеспечивает более высокие показатели наступления беременности.
• Подготовка эндометрия: Перед переносом эмбриона в матку проводится гормональная подготовка эндометрия (внутренней оболочки матки) для создания оптимальных условий для имплантации.

Альтернативные пути к родительству

В случаях, когда сохранение собственной фертильности не удалось или использование собственного биоматериала невозможно, существуют альтернативные пути для создания семьи. Эти варианты предоставляют надежду на родительство и помогают преодолеть психологические трудности, связанные с потерей репродуктивной функции.

Донорство гамет (спермы или яйцеклеток)

Использование донорских гамет является распространенным и этически приемлемым решением для многих пар и одиноких людей.

• Донорство спермы: Применяется, если у мужчины азооспермия, и криоконсервация спермы не была проведена или не дала результата. Донорская сперма используется для искусственной инсеминации или ЭКО.
• Донорство яйцеклеток: Применяется, если у женщины развилась преждевременная недостаточность яичников, и криоконсервация ооцитов или ткани яичника не была возможна или эффективна. Яйцеклетки донора оплодотворяются спермой партнера (или донора), а полученные эмбрионы переносятся в матку реципиентки.

Суррогатное материнство

Суррогатное материнство может быть рассмотрено в ситуациях, когда матка пациентки была значительно повреждена в результате лучевой терапии (фиброз, уменьшение размера, нарушение кровоснабжения), что делает вынашивание беременности рискованным или невозможным.

• Процесс: Эмбрионы, полученные из собственных яйцеклеток и спермы пары (или с использованием донорских гамет), переносятся в матку суррогатной матери, которая вынашивает беременность.
• Юридические и этические аспекты: Этот метод требует тщательного юридического оформления и этического рассмотрения.

Усыновление/удочерение

Усыновление или удочерение ребенка является благородным и полноценным способом создания семьи, не зависящим от биологической фертильности. Многие пары и одинокие люди успешно реализуют свои родительские амбиции через этот путь, даря дом и любовь детям, нуждающимся в них.

Психологическая поддержка и долгосрочное наблюдение

Диагноз онкологического заболевания и его лечение, особенно влияющие на фертильность, являются серьезным эмоциональным испытанием. Важно обеспечить пациентам всестороннюю психологическую поддержку и адекватное долгосрочное медицинское наблюдение.

Эмоциональные аспекты и поддержка

Столкновение с угрозой бесплодия может вызывать гамму сложных эмоций, включая горе, гнев, тревогу, депрессию и чувство потери. Важно, чтобы пациенты понимали, что эти реакции нормальны, и обращались за помощью.

• Психологическое консультирование: Индивидуальная или семейная терапия с психологом, специализирующимся на онкологии и репродуктивном здоровье, может помочь справиться с эмоциональным стрессом, принять изменившуюся реальность и найти новые пути.
• Группы поддержки: Общение с людьми, имеющими схожий опыт, может дать ощущение сообщества, уменьшить чувство изоляции и помочь найти стратегии преодоления трудностей.
• Открытый диалог с партнером: Обсуждение страхов и надежд с партнером укрепляет отношения и помогает принимать совместные решения.

Долгосрочное медицинское наблюдение

После завершения лечения онкологические пациенты нуждаются в долгосрочном мониторинге, который включает оценку репродуктивного здоровья.

• Гормональный мониторинг: Регулярное определение уровня половых гормонов (тестостерон, эстрадиол, ФСГ, ЛГ) позволяет своевременно выявить гипогонадизм и назначить гормональную заместительную терапию (ГЗТ), если это необходимо. ГЗТ важна не только для поддержания полового здоровья, но и для предотвращения долгосрочных осложнений, таких как остеопороз.
• Консультации с репродуктологом: Репродуктолог поможет оценить текущий репродуктивный потенциал, проконсультировать по вопросам использования сохраненного биоматериала или альтернативных методов зачатия, а также спланировать дальнейшие шаги.
• Обследование матки: У женщин, перенесших облучение тазовой области, рекомендуется регулярное УЗИ матки для оценки ее состояния и готовности к возможной беременности.

Комплексный подход, включающий медицинское наблюдение, психологическую поддержку и информированное планирование, позволяет пациентам, перенесшим лучевую терапию, максимально полно реализовать свои репродуктивные планы и улучшить качество жизни.

Важность раннего консультирования: обсуждение фертильности перед радиотерапией

Раннее консультирование по вопросам сохранения фертильности до начала лучевой терапии (ЛТ) имеет критическое значение для всех пациентов репродуктивного возраста, а также для родителей детей и подростков, которым предстоит лечение. Возможность иметь детей в будущем является одним из важнейших аспектов качества жизни, и его потенциальная потеря на фоне онкологического диагноза может стать серьезным психологическим ударом. Своевременное обсуждение рисков лучевой терапии и доступных методов сохранения фертильности позволяет принять информированное решение, снизить тревожность и обеспечить наилучшие репродуктивные перспективы.

Почему раннее обсуждение фертильности критически важно

Время является решающим фактором в вопросах сохранения фертильности. Онкологическое лечение часто требует незамедлительного начала, но многие процедуры по сохранению репродуктивной функции также требуют определенного временного интервала для их проведения. Задержка в принятии решения может лишить пациента возможности воспользоваться эффективными методами защиты гонад.

• Необратимость повреждений: Ионизирующее излучение вызывает значительные и часто необратимые повреждения гонад (яичек у мужчин и яичников у женщин). Эти повреждения могут привести к полной и постоянной потере фертильности. После начала лучевой терапии предотвратить это воздействие практически невозможно, поэтому все меры по сохранению фертильности должны быть предприняты до первого сеанса.

• Время для процедур: Многие методы сохранения фертильности, такие как криоконсервация ооцитов или эмбрионов, требуют гормональной стимуляции яичников, которая занимает от 2 до 4 недель. Криоконсервация спермы, хотя и занимает меньше времени, также требует нескольких дней для сбора и обработки образцов. Если лечение не терпит отлагательств, эти процедуры могут стать невозможными.

• Психологический комфорт: Знание о том, что предприняты шаги для сохранения возможности иметь детей, значительно снижает уровень стресса и тревожности, связанных с онкологическим диагнозом и его лечением. Это позволяет пациенту сосредоточиться на основном лечении, не испытывая дополнительных эмоциональных нагрузок.

• Влияние на половое созревание: У детей и подростков, особенно в препубертатном возрасте, облучение гонад может не только вызвать бесплодие, но и нарушить процесс полового созревания. Раннее вмешательство, такое как криоконсервация ткани яичника или яичка, позволяет сохранить эндокринную и репродуктивную функцию, предотвращая долгосрочные гормональные нарушения.

Кто должен участвовать в консультации: междисциплинарный подход

Обсуждение вопросов сохранения фертильности должно быть частью комплексного планирования лечения и требует участия междисциплинарной команды специалистов. Такой подход обеспечивает учет всех медицинских, репродуктивных и психологических аспектов.

В команду обычно входят следующие специалисты:

• Онколог-радиотерапевт: Предоставляет детальную информацию о диагнозе, плане лучевой терапии, предполагаемой дозе облучения на гонады, объеме облучаемых тканей, типе и продолжительности лечения. Объясняет риски для фертильности, специфичные для конкретного случая.

• Репродуктолог или андролог: Специалист по репродукции оценивает текущий репродуктивный статус пациента, овариальный резерв (у женщин) или качество спермы (у мужчин). Предлагает наиболее подходящие методы сохранения фертильности, описывает их преимущества, недостатки, сроки, вероятность успеха и возможные осложнения. Для детей и подростков консультирует по экспериментальным методам.

• Онколог (лечащий врач): Координирует весь процесс лечения, оценивает общий прогноз заболевания и помогает интегрировать процедуры сохранения фертильности в общий план лечения, исходя из приоритета спасения жизни пациента.

• Медицинский физик: Участвует в планировании лучевой терапии, рассчитывает точные дозы облучения на гонады и соседние органы, помогает оценить эффективность защитных экранов или транспозиции яичников.

• Хирург: Может быть необходим для проведения хирургических процедур по сохранению фертильности, таких как транспозиция яичников у женщин или биопсия яичка для криоконсервации ткани у мужчин.

• Психолог: Оказывает эмоциональную поддержку пациенту и его семье, помогает справиться со стрессом, принять сложные решения и обсудить опасения, связанные с репродуктивным здоровьем.

Ключевые вопросы для обсуждения во время консультации

Для принятия информированного решения пациенту важно задавать вопросы и активно участвовать в диалоге со специалистами. Рекомендуется подготовить список вопросов заранее, чтобы ничего не упустить.

Основные темы для обсуждения включают:

• Оценка риска гонадотоксичности:

  • Какова предполагаемая доза облучения, которую получат мои гонады (яички/яичники)?
  • Каков риск развития временного или постоянного бесплодия в моем случае?
  • Каков риск преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) или гормональных нарушений?
  • Будет ли облучаться матка и какие могут быть последствия для будущей беременности?
  • Как сочетанная химиотерапия повлияет на риск бесплодия?

• Доступные методы сохранения фертильности:

  • Какие методы сохранения фертильности доступны мне или моему ребенку (криоконсервация спермы/ооцитов/эмбрионов, криоконсервация ткани гонад, транспозиция яичников, медикаментозная гонадопротекция)?
  • Какой метод является наиболее подходящим в моей ситуации и почему?
  • Какова вероятность успеха каждого метода?
  • Какие риски и побочные эффекты связаны с процедурами сохранения фертильности?

• Сроки и график процедур:

  • Сколько времени потребуется для проведения выбранных процедур?
  • Насколько это задержит начало основного противоопухолевого лечения?
  • Есть ли возможность провести процедуры одновременно с другими этапами диагностики или лечения?

• Финансовые и юридические аспекты:

  • Какова стоимость процедур сохранения фертильности и ежегодного хранения биоматериала?
  • Покрывает ли это медицинская страховка или существуют ли программы финансовой поддержки?
  • Какие юридические документы необходимо оформить (например, информированное согласие, соглашение о хранении, вопросы собственности на эмбрионы)?

• Репродуктивные перспективы после лечения:

  • Когда будет безопасно планировать беременность после завершения лечения?
  • Какие риски могут быть для здоровья матери и ребенка в случае будущей беременности?
  • Потребуется ли гормональная заместительная терапия после лучевой терапии?
  • Какие альтернативные пути к родительству (донорство гамет, суррогатное материнство, усыновление) могут быть рассмотрены?

Практические шаги для пациента: подготовка к консультации и принятие решения

Активная позиция пациента в процессе обсуждения и принятия решения о сохранении фертильности значительно повышает шансы на успех и помогает справиться с эмоциональным бременем.

Рекомендуемые практические шаги включают:

1. Сбор информации: До консультации изучите основную информацию о влиянии лучевой терапии на фертильность и доступных методах сохранения. Это поможет вам лучше понять объяснения врачей и задать более конкретные вопросы.

2. Подготовка вопросов: Запишите все свои вопросы и опасения. Не стесняйтесь задавать их во время консультации. Если возможно, возьмите с собой близкого человека, который сможет поддержать вас и помочь запомнить важную информацию.

3. Обсуждение с партнером и семьей: Если у вас есть партнер, обязательно обсудите с ним все аспекты сохранения фертильности и планы на будущее. Вовлечение семьи в процесс принятия решения может быть важным источником поддержки.

4. Получение нескольких мнений: Если есть возможность, проконсультируйтесь с несколькими специалистами (например, в разных клиниках или у разных репродуктологов), чтобы получить полную картину и убедиться в правильности выбранной стратегии.

5. Оформление информированного согласия: Тщательно изучите все документы, связанные с процедурами, хранением биоматериала и его использованием в будущем. Убедитесь, что вы полностью понимаете все условия и согласны с ними.

6. Психологическая поддержка: Обращение к психологу или участие в группах поддержки для онкологических пациентов поможет справиться с переживаниями и найти конструктивные способы преодоления трудностей.

Ранний и открытый диалог с лечащими врачами и специалистами по репродукции является фундаментом для успешного сохранения фертильности и позволяет пациентам с онкологическими заболеваниями сохранить надежду на полноценную будущую семью.

Список литературы

1. Oktay K., Harvey B.E., Partridge A.H., et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update // Journal of Clinical Oncology. — 2018. — Vol. 36, № 19. — P. 1994-2002.
2. ESHRE Guideline Group on Fertility Preservation, et al. ESHRE guideline: fertility preservation in cancer patients // Human Reproduction Open. — 2020. — Vol. 2020, № 1. — hoz052.
3. Halperin E.C., Brady L.W., Wazer D.E., Perez C.A. (Eds.) Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 7th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
4. Клинические рекомендации. Онкология / Под ред. А.Д. Каприна, И.В. Поддубной, В.В. Старинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Онкология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова, А.Д. Каприна. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.