Противопоказания к лобэктомии лёгкого и возможные хирургические риски

Лобэктомия лёгкого — операция по удалению одной из долей лёгкого — часто становится необходимым этапом лечения при онкологических заболеваниях, тяжёлых инфекциях или травмах. Хотя эта процедура спасает жизни, она сопряжена с серьёзными рисками и подходит не всем. Понимание противопоказаний и возможных осложнений помогает пациентам и врачам совместно принимать взвешенные решения. В этой статье подробно разберём, когда операция невозможна, какие риски существуют и как их минимизировать.

Что такое лобэктомия лёгкого

Лобэктомия лёгкого — это хирургическое удаление одной из пяти долей лёгких (трёх в правом лёгком и двух в левом). Её проводят при локализованных патологиях, когда сохранение поражённой доли угрожает жизни. Например, при раке лёгкого I-II стадии, туберкулёзе с деструкцией ткани или абсцессах, не поддающихся консервативному лечению. Операция требует общего наркоза и длится 2-4 часа, доступ осуществляется через разрез между рёбрами (торакотомия) или с помощью видеоэндоскопической техники (VATS-лобэктомия).

Абсолютные противопоказания

Абсолютные противопоказания — состояния, при которых риск смерти или необратимых осложнений превышает пользу от операции. В таких случаях лобэктомия категорически запрещена:

• Декомпенсированная сердечная недостаточность — сердце не справится с нагрузкой во время наркоза и после удаления части лёгкого.
• Тяжёлая лёгочная гипертензия (давление в лёгочной артерии >50 мм рт.ст.) — высок риск острой правожелудочковой недостаточности.
• Диффузная метастатическая стадия рака лёгкого — удаление доли не остановит прогрессирование болезни.
• Терминальная почечная или печёночная недостаточность — организм не перенесёт интоксикацию от наркоза и хирургического стресса.
• Неконтролируемые нарушения свёртываемости крови — опасность массивного кровотечения или тромбоза.

Эти ограничения выявляются на этапе предоперационного обследования: анализа крови, ЭхоКГ, спирометрии и КТ грудной клетки. Если абсолютные противопоказания обнаружены, рассматриваются альтернативы: лучевая терапия, химиотерапия или паллиативная помощь.

Относительные противопоказания

Относительные противопоказания — временные или управляемые состояния, при которых операция возможна после специальной подготовки. Решение принимается индивидуально, с учётом соотношения пользы и риска:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с ОФВ1 < 40% — требуется курс бронхолитиков и кортикостероидов для улучшения дыхательной функции.
• Ишемическая болезнь сердца — необходимо стабилизировать состояние медикаментами или стентированием.
• Некомпенсированный сахарный диабет — нужна коррекция уровня глюкозы для снижения риска инфекций.
• Ожирение III степени — рекомендуется снижение веса для уменьшения нагрузки на дыхательную систему.
• Активное курение — обязателен отказ от табака минимум за 4 недели до операции.

Подготовка при относительных противопоказаниях занимает 2-8 недель и включает медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику и коррекцию образа жизни. Например, у пациентов с ХОБЛ предоперационная реабилитация снижает риск дыхательной недостаточности на 30-40%.

Хирургические риски при лобэктомии

Даже при отсутствии противопоказаний лобэктомия несёт риски интраоперационных и послеоперационных осложнений. Их частота зависит от техники операции, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Основные интраоперационные риски:

• Кровотечение — повреждение межрёберных или лёгочных сосудов.
• Повреждение диафрагмального нерва — вызывает паралич диафрагмы и дыхательную недостаточность.

Послеоперационные осложнения развиваются в первые 30 дней:

• Ателектаз — спадение лёгочной ткани из-за закупорки бронхов слизью.
• Пневмония — инфекционное воспаление в оставшейся части лёгкого.
• Бронхоплевральный свищ — образование патологического хода между бронхом и плевральной полостью.
• Длительная воздушная утечка — выход воздуха из лёгкого в плевральную полость через негерметичный шов бронха.

Частота осложнений варьируется. Например, при открытой лобэктомии риск пневмонии достигает 15%, тогда как при VATS-лобэктомии — не более 8%.

Факторы, увеличивающие риск осложнений

Вероятность неблагоприятных исходов возрастает при наличии специфических факторов:

Пациенты с комбинацией этих факторов (например, курящий диабетик старше 70 лет) относятся к группе высокого риска. Для них особенно важна предоперационная подготовка и выбор щадящих техник (VATS вместо торакотомии).

Подготовка к операции: как снизить риски

Комплексная предоперационная подготовка уменьшает частоту осложнений на 25-50%. Она включает:

• Дыхательную гимнастику (тренировка с инспиратором, диафрагмальное дыхание) — укрепляет дыхательные мышцы.
• Аэробные нагрузки (ходьба, велотренажёр) — улучшают кислородный обмен.
• Медикаментозную коррекцию — стабилизация давления, уровня глюкозы, приём антикоагулянтов при мерцательной аритмии.
• Питание с высоким содержанием белка — ускоряет заживление тканей.

Курение — ключевой модифицируемый фактор. Отказ от табака за 4 недели до лобэктомии снижает риск пневмонии в 2 раза. Для пациентов с ХОБЛ обязательна ингаляционная терапия бронходилататорами за 7-10 дней до операции.

Послеоперационный период: на что обратить внимание

Первые 7 дней после лобэктомии — критический период. Для профилактики осложнений необходимы:

• Адекватное обезболивание — позволяет глубоко дышать и откашливать мокроту.
• Дыхательная гимнастика каждые 2 часа — предотвращает ателектаз.
• Ранняя активизация — вставать с постели нужно уже на 1-2 сутки.

Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• Одышка в покое или при минимальной нагрузке.
• Повышение температуры >38°C.
• Покраснение, отёк или гнойные выделения из раны.
• Кровохарканье или усиление боли в груди.

Полное восстановление занимает 3-6 месяцев. В этот период рекомендована постепенная физическая нагрузка (ходьба, плавание), отказ от курения и регулярные осмотры пульмонолога.

Список литературы

1. Перельман М.И., Королева Н.С. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. — С. 189-217.
2. Клинические рекомендации «Рак лёгкого». Ассоциация онкологов России, 2023.
3. Brunelli A. et al. Physiologic Evaluation of the Patient With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e166S-e190S.
4. Национальные рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Российское респираторное общество, 2021.
5. McKenna RJ Jr. et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(3):879-882.