Противопоказания к сегментэктомии лёгкого: кому операция может быть опасна

Сегментэктомия лёгкого — это операция по удалению одного или нескольких сегментов лёгкого. Она часто применяется при ранних стадиях рака лёгкого, доброкачественных опухолях или некоторых инфекционных поражениях, когда нужно максимально сохранить здоровую ткань. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, сегментэктомия подходит не всем. Знание противопоказаний — ключ к безопасности. Они делятся на абсолютные (когда операция категорически запрещена) и относительные (когда риски высоки, но решение принимается индивидуально). Понимание этих ограничений помогает врачам и пациентам выбрать самый безопасный путь лечения.

Абсолютные противопоказания: когда операция невозможна

Абсолютные противопоказания делают сегментэктомию неприемлемо опасной. Проведение операции в этих случаях угрожает жизни или связано с непереносимыми осложнениями. К ним относятся:

• Тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность. Сердце не способно обеспечить адекватный кровоток во время и после вмешательства. Риск остановки сердца или инфаркта миокарда слишком велик.
• Неконтролируемая свёртываемость крови (коагулопатия). Это состояние резко повышает риск неконтролируемого кровотечения во время операции или опасных тромбозов после неё.
• Дыхательная недостаточность в тяжёлой степени. Если функция лёгких уже критически снижена (например, объём форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ1 - менее 30-40% от должного), удаление даже части лёгочной ткани может привести к полной неспособности дышать самостоятельно после операции.
• Неоперабельный распространённый рак лёгкого. Если опухоль проросла в жизненно важные структуры (сердце, крупные сосуды, трахею) или дала множественные отдалённые метастазы, удаление сегмента технически невозможно или бессмысленно, так как не остановит болезнь.
• Тяжёлая почечная или печёночная недостаточность в стадии декомпенсации. Организм не сможет перенести анестезию и вывести её компоненты, а также справиться с метаболическим стрессом операции.
• Активный инфаркт миокарда или инсульт (в течение последних 3-6 месяцев). Организм в этот период крайне уязвим к дополнительным нагрузкам.

При наличии абсолютных противопоказаний хирурги всегда ищут альтернативные методы лечения. Игнорирование этих ограничений сопряжено с катастрофически высоким риском интраоперационной или послеоперационной смерти.

Относительные противопоказания: решение требует взвешенного подхода

Относительные противопоказания означают, что риски сегментэктомии повышены, но операция *может* быть рассмотрена после тщательной подготовки и оценки "польза-риск". Ключевой вопрос здесь: "Можно ли улучшить состояние пациента до операции, чтобы снизить риски до приемлемого уровня?". К таким состояниям относятся:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) средней тяжести или не полностью компенсированная. Пациенты с ХОБЛ имеют сниженный резерв лёгких. Перед операцией необходима интенсивная медикаментозная терапия (бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды) и дыхательная гимнастика для улучшения функции дыхания.
• Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС). Требуется стабильность состояния, подтверждённая кардиологом. Может понадобиться предварительная коррекция лечения или даже реваскуляризация миокарда (стентирование, шунтирование).
• Контролируемый сахарный диабет. Важен стабильный уровень глюкозы в крови до, во время и после операции для снижения риска инфекций и плохого заживления ран.
• Умеренное снижение функции лёгких (ОФВ1 40-60% от должного). Требуется детальное исследование резерва дыхания (например, сцинтиграфия лёгких для оценки вклада удаляемого сегмента) и активная предоперационная реабилитация.
• Возраст старше 75 лет при наличии сопутствующих заболеваний. Сам по себе возраст не является противопоказанием, но требует особенно тщательной оценки общего состояния и биологического возраста пациента.
• Ожирение 2-3 степени. Увеличивает технические сложности операции, риск тромбозов и дыхательных осложнений. Требует предоперационной коррекции веса, если это возможно в разумные сроки.
• Недавние инфекции (пневмония, бронхит). Операция откладывается до полного излечения и восстановления лёгочной ткани.

Решение об операции при относительных противопоказаниях принимает консилиум врачей (хирург, анестезиолог, терапевт/пульмонолог, кардиолог) с учётом конкретной ситуации пациента, агрессивности заболевания и возможностей предоперационной подготовки.

Как оценивают риски перед сегментэктомией лёгкого

Решение о допустимости операции — сложный процесс. Он основан на комплексном обследовании, цель которого — выявить скрытые проблемы и спрогнозировать, как организм перенесёт вмешательство. Основные этапы оценки:

1. Функция лёгких (спирометрия, диффузионная способность лёгких): Показывает, сколько воздуха могут удерживать лёгкие, как быстро его можно выдохнуть и насколько хорошо кислород проникает в кровь. Ключевой параметр — ОФВ1. Если он низкий, проводят дополнительные тесты (перфузионная сцинтиграфия) для оценки вклада удаляемой части.
2. Состояние сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты, консультация кардиолога): Выявляет ишемию, аритмии, сердечную недостаточность. При высоком риске может потребоваться коронароангиография.
3. Общее состояние здоровья и сопутствующие болезни: Анализы крови (общий, биохимия, коагулограмма), оценка функции почек и печени, контроль хронических заболеваний (диабет, гипертония).
4. Оценка функционального статуса: Тесты, определяющие физическую выносливость (например, тест 6-минутной ходьбы, подъём по лестнице). Показывают, есть ли резервы для восстановления после операции.

Результаты обследования анализируются с помощью специальных шкал (например, шкала POSPOM), которые количественно оценивают риск послеоперационных осложнений и смерти. Эта объективная оценка — основа для взвешенного решения совместно с пациентом.

Альтернативы при невозможности сегментэктомии

Если сегментэктомия противопоказана, это не означает конца лечения. Существуют другие методы, выбор которых зависит от диагноза, состояния пациента и целей терапии:

• Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ / SBRT): Высокоточное облучение опухоли большой дозой радиации за несколько сеансов. Эффективный неинвазивный метод для раннего рака лёгкого у пациентов с высоким хирургическим риском.
• Радиочастотная абляция (РЧА) или микроволновая абляция (МВА): Разрушение опухоли теплом через иглу, введённую под контролем КТ. Подходит для небольших опухолей у пациентов, которые не перенесут операцию.
• Криоабляция: Замораживание и разрушение опухолевой ткани.
• Системная лекарственная терапия: Химиотерапия, таргетная терапия (при наличии специфических мутаций), иммунотерапия. Основной метод при распространённом раке или когда местное лечение невозможно.
• Паллиативная помощь: Если излечение невозможно, фокус смещается на максимальное улучшение качества жизни, контроль симптомов (одышка, боль) и психологическую поддержку.

Решение об альтернативе принимается мультидисциплинарной командой (онколог, радиолог, пульмонолог, хирург) с обязательным учётом пожеланий и ценностей самого пациента.

Заключение: безопасность прежде всего

Определение противопоказаний к сегментэктомии лёгкого — неотъемлемая часть планирования лечения. Абсолютные противопоказания исключают операцию из-за неприемлемого риска для жизни. Относительные противопоказания требуют углублённого обследования и активной предоперационной подготовки для снижения рисков до допустимого уровня. Современная медицина располагает комплексом диагностических методов для точной оценки операционного риска и широким арсеналом альтернативных подходов, когда сегментэктомия невозможна. Главный принцип — индивидуальный подход, где решение всегда принимается в интересах безопасности и здоровья конкретного человека.

Список литературы

1. Под редакцией Чучалина А.Г. Национальное руководство по пульмонологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Разделы: "Хирургическое лечение рака лёгкого", "Предоперационное обследование в торакальной хирургии".
2. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). European Respiratory Journal, 2009; 34(1): 17-41. (Клинические рекомендации Европейского респираторного общества и Европейского общества торакальных хирургов).
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных новообразований лёгкого и средостения. - Ассоциация онкологов России, 2023.
4. Colice G.L. et al. Physiologic Evaluation of the Patient With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery: ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest, 2007; 132(3_suppl): 161S-177S. (Рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов).
5. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М.: Медицина, 2018. - Глава: "Хирургическое лечение рака лёгкого".
6. Howington J.A. et al. Treatment of Stage I and II Non-small Cell Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2013; 143(5_suppl): e278S-e313S.