Очаговая склеродермия (морфеа): полное руководство по диагностике и лечению

Очаговая склеродермия, известная также как морфеа, представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся локальным уплотнением кожи и подкожной клетчатки. При очаговой склеродермии иммунная система ошибочно атакует здоровые ткани, что приводит к избыточной продукции коллагена и формированию склеротических бляшек на коже.

В отличие от системной склеродермии, морфеа преимущественно затрагивает только кожу и подлежащие мягкие ткани, редко влияя на внутренние органы. Заболевание может проявляться в различных формах, от поверхностных бляшек до глубоких линейных поражений, и чаще всего впервые проявляется в детском или молодом возрасте, локализуясь на туловище, конечностях и лице.

Без лечения очаговая склеродермия приводит к стойким косметическим дефектам, глубокой атрофии тканей и формированию суставных контрактур. Ранняя терапия — единственный способ остановить избыточный синтез коллагена и сохранить функциональность.

Причины возникновения и факторы риска очаговой склеродермии (морфеа)

Морфеа — многофакторное заболевание. Патогенез строится на пересечении генетической предрасположенности (ассоциация с HLA-DRB1), аутоиммунных нарушений и внешних триггеров.

Патогенез очаговой склеродермии: что происходит в организме

В основе развития очаговой склеродермии лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные ткани. Это приводит к активации фибробластов – клеток соединительной ткани, ответственных за выработку коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. В норме фибробласты участвуют в процессах заживления и поддержания структуры кожи, но при морфеа их активность становится чрезмерной.

Происходит усиленное производство и отложение коллагена, особенно коллагена I и III типов, в дерме и подкожной клетчатке. Этот избыток коллагена вызывает уплотнение и склерозирование кожи. На ранних стадиях заболевания часто наблюдается воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, который со временем сменяется выраженным фиброзом. Активация фибробластов и формирование фиброза регулируются различными цитокинами и факторами роста, такими как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), интерлейкины и фактор некроза опухолей альфа (TNF-α), которые играют ключевую роль в прогрессировании очаговой склеродермии.

Генетическая предрасположенность и наследственность

Несмотря на то, что очаговая склеродермия обычно не считается наследственным заболеванием в прямом смысле, у лиц с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку или другие формы склеродермии, риск развития морфеа может быть несколько выше. Это указывает на наличие генетической предрасположенности. Исследования показывают ассоциации с определенными генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), такими как HLA-DRB1*04:04 и HLA-DRB1*15:01, которые могут влиять на иммунный ответ и предрасполагать к развитию заболевания. Однако наличие этих генетических маркеров не гарантирует развитие очаговой склеродермии, подчеркивая важность других факторов.

Влияние внешних факторов и триггеров

Воздействие определенных внешних факторов часто рассматривается как "спусковой крючок", который может запустить патологический процесс у генетически предрасположенных людей. Среди наиболее изученных триггеров очаговой склеродермии можно выделить:

• Травмы и микротравмы: Физические повреждения кожи, такие как порезы, ушибы, ожоги, хирургические вмешательства или даже укусы насекомых, могут спровоцировать появление склеротических бляшек в области травмированного участка. Это явление известно как феномен Кёбнера.
• Инфекционные агенты: Некоторые инфекции, особенно бактериальные (например, Borrelia burgdorferi, возбудитель болезни Лайма), вирусные (например, парвовирус B19, цитомегаловирус) и даже грибковые, изучаются как возможные триггеры. Предполагается, что эти микроорганизмы могут вызывать иммунный ответ, который по ошибке направляется против собственных тканей организма.
• Медикаментозные препараты: В редких случаях развитие морфеа связывают с приемом некоторых лекарственных средств, таких как пеницилламин, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, интерферон и даже некоторые нестероидные противовоспалительные препараты.
• Вакцинация: Хотя связь между вакцинацией и развитием очаговой склеродермии является крайне редкой и спорной, в некоторых литературных источниках описаны единичные случаи дебюта или обострения заболевания после вакцинации. Механизм, если он существует, вероятно, связан с активацией иммунной системы.
• Радиационное воздействие: Терапевтическое облучение (лучевая терапия), направленное на лечение онкологических заболеваний, может в редких случаях вызывать развитие локализованных очагов склеродермии в области облучения.
• Химические вещества и токсины: Контакт с некоторыми химическими веществами, включая растворители или тяжелые металлы, также обсуждается как потенциальный фактор риска, хотя доказательства в этой области менее убедительны.

Иммунные нарушения и их роль в развитии морфеа

Дисрегуляция иммунной системы играет центральную роль в патогенезе очаговой склеродермии. У пациентов с морфеа часто выявляются различные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Это включает аномальную активацию Т-лимфоцитов, которые мигрируют в кожу и продуцируют провоспалительные и профибротические цитокины. Эти цитокины, в свою очередь, стимулируют фибробласты к усиленному синтезу коллагена и других белков внеклеточного матрикса.

Также возможно участие B-лимфоцитов и продуцируемых ими аутоантител. Хотя специфические для морфеа аутоантитела встречаются реже, чем при системной склеродермии, у некоторых пациентов могут обнаруживаться антинуклеарные антитела (АНА) или антигистоновые антитела, что подтверждает аутоиммунную природу заболевания. Нарушение баланса между различными подтипами Т-лимфоцитов (например, T-хелперами 1 и 2 типов) также способствует развитию воспаления и фиброза.

Возрастные и гендерные особенности как факторы риска

Очаговая склеродермия имеет определенные демографические особенности. Заболевание чаще всего диагностируется в детском и молодом возрасте, с пиком заболеваемости в возрасте от 2 до 14 лет и в третьем-пятом десятилетиях жизни. Это указывает на возможную роль факторов развития и роста в активации или модификации иммунного ответа.

Кроме того, морфеа значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с соотношением примерно 3:1. Этот гендерный дисбаланс характерен для многих аутоиммунных заболеваний и может быть связан с гормональными факторами или различиями в иммунном ответе между полами. Понимание этих факторов риска позволяет более целенаправленно проводить диагностику и наблюдение за группами повышенного риска.

Классификация очаговой склеродермии (морфеа): основные формы и их проявления

Очаговая склеродермия включает несколько клинических форм, которые кардинально различаются по локализации, глубине фиброза и риску функциональных осложнений.

Основные клинические формы очаговой склеродермии

Очаговая склеродермия подразделяется на несколько основных типов в зависимости от характера и глубины поражения. Каждая форма имеет свои уникальные особенности проявления на коже и подлежащих тканях, что определяет подходы к терапии и мониторингу состояния пациентов.

Бляшечная морфеа

Бляшечная морфеа является наиболее распространенной формой очаговой склеродермии, составляющей до 50-60% всех случаев. Она характеризуется появлением одного или нескольких отдельных, четко очерченных очагов уплотнения кожи.

• Клинические проявления: Первоначально очаги могут выглядеть как красновато-фиолетовые пятна (эритема), часто с характерным сиреневым ободком, что указывает на активную воспалительную фазу. Постепенно центр бляшки уплотняется, становится плотным, блестящим, приобретает цвет слоновой кости или желтоватый оттенок. Размеры бляшек варьируются от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. По мере прогрессирования процесса кожа в центре очага становится атрофичной, истончается, приобретает вид «папиросной бумаги», и часто наблюдаются нарушения пигментации – гипо- или гиперпигментация.
• Локализация: Чаще всего бляшечная морфеа локализуется на туловище, конечностях и шее.
• Течение: Обычно протекает относительно доброкачественно, с меньшим риском функциональных нарушений по сравнению с другими формами, если очаги не располагаются вблизи суставов или не охватывают большую площадь.

Генерализованная морфеа

Генерализованная морфеа представляет собой более распространенную форму заболевания, при которой отмечается наличие четырех и более бляшек диаметром более 3 см, затрагивающих как минимум две из семи анатомических областей (голова/шея, правая верхняя конечность, левая верхняя конечность, правая нижняя конечность, левая нижняя конечность, передняя часть туловища, задняя часть туловища).

• Клинические проявления: Поражения аналогичны бляшечной форме, но их количество и распространенность значительно больше. Кожа становится уплотненной, может быть гиперпигментированной, с потерей эластичности, что создает обширные участки склероза.
• Риски: Из-за обширности поражения существует повышенный риск развития функциональных ограничений, таких как затруднение движений при расположении бляшек над суставами, а также выраженные косметические дефекты.

Линейная морфеа

Линейная морфеа характеризуется появлением одного или нескольких полосовидных уплотнений кожи и подлежащих тканей, которые часто следуют по ходу дерматомов или линиям Блашко. Эта форма очаговой склеродермии чаще всего встречается у детей и подростков.

• Особенности: Это одна из наиболее тяжелых форм, особенно у детей, так как поражение может затрагивать не только кожу, но и подкожную жировую клетчатку, мышцы, фасции и даже кости. Линейные очаги часто развиваются на конечностях, туловище, а также на лице и волосистой части головы.
• Форма "удар сабли": Особая форма линейной морфеа на лице и волосистой части головы, напоминающая след от сабельного удара. Часто сопровождается атрофией мышц и костей лица, деформацией черепа и лицевого скелета, а также может вызывать неврологические нарушения, такие как эпилепсия.
• Синдром Парри-Ромберга (прогрессирующая гемифациальная атрофия): Редкий, но серьезный вариант линейной морфеа, который приводит к прогрессирующей атрофии кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей одной половины лица. Это может вызывать выраженные косметические дефекты и функциональные нарушения, включая проблемы с жеванием и глотанием.
• Риски: Высокий риск развития контрактур суставов, ограничения движений, неравномерного роста конечностей у детей, что приводит к инвалидизации.

Глубокая морфеа и морфеа подкожной клетчатки

При глубокой морфеа поражение располагается преимущественно в глубоких слоях дермы, подкожной жировой клетчатке, фасциях и мышцах, тогда как поверхностные изменения кожи могут быть минимальными или отсутствовать на ранних стадиях.

• Клинические проявления: Очаги глубокой морфеа пальпируются как плотные, инфильтрированные участки, которые могут быть плохо отграничены от окружающих тканей. Кожа над поражением может иметь нормальный вид или незначительно изменена (гиперпигментация, легкое уплотнение, эффект «апельсиновой корки»).
• Диагностика: Из-за глубокой локализации диагноз может быть затруднен и часто требует проведения биопсии глубоких тканей для подтверждения, а также методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография.
• Риски: Эта форма очаговой склеродермии несет высокий риск функциональных нарушений, особенно при вовлечении тканей вокруг суставов, приводя к их ограничению и контрактурам.

Пансклеротическая морфеа

Пансклеротическая морфеа – это наиболее редкая и тяжелая форма очаговой склеродермии, характеризующаяся распространенным и глубоким поражением кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц и даже костей на обширной площади. Эта форма часто быстро прогрессирует и обычно поражает детей.

• Клинические проявления: Кожа становится крайне плотной, фиксированной к подлежащим тканям, блестящей, может иметь вид «деревянной» или «бронированной». Часто развиваются обширные контрактуры, деформации конечностей, атрофия пораженных тканей, могут образовываться язвы, которые плохо заживают из-за нарушения кровоснабжения.
• Прогноз: Прогноз при пансклеротической морфеа наименее благоприятный из всех форм, с высоким риском развития значительных функциональных нарушений, инвалидности и тяжелых осложнений, требующих интенсивной и длительной терапии.

Сводная таблица форм очаговой склеродермии

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными формами очаговой склеродермии, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, суммирующей их ключевые характеристики:

Симптомы и клинические проявления очаговой склеродермии (морфеа) на коже

Очаговая склеродермия (морфеа) характеризуется специфическими изменениями кожи, которые проходят через несколько стадий, отражая динамику патологического процесса от воспаления до фиброза и атрофии. Клинические проявления зависят от формы заболевания и глубины поражения, но все они начинаются с изменений внешнего вида и структуры кожи.

Стадии развития кожных очагов при очаговой склеродермии

Патологический процесс при морфеа строго стадиен и включает три основные фазы:

• Воспалительная (эритематозная) фаза: На начальных этапах очаговая склеродермия проявляется как одно или несколько пятен неправильной формы, часто красновато-фиолетового цвета. Вокруг центрального поражения может наблюдаться характерное "сиреневое кольцо", указывающее на активный воспалительный процесс в дерме. Кожа в этой фазе может быть слегка отечной, теплой на ощупь, иногда сопровождается зудом или легким жжением.
• Фаза индурации (склеротическая): По мере прогрессирования воспалительная эритема постепенно сменяется уплотнением кожи. Очаги становятся плотными, твердыми, гладкими и блестящими, приобретая характерный цвет слоновой кости, бежевый или желтоватый оттенок. В этой фазе часто происходит потеря волос, а также нарушение функции потовых и сальных желез в пораженной области. Кожа становится малоподвижной, как бы "припаянной" к подлежащим тканям.
• Атрофическая фаза: На заключительных этапах очаговая склеродермия переходит в стадию атрофии. Кожа в центре очага истончается, становится вялой, напоминающей "папиросную бумагу". Наблюдается нарушение пигментации: участки гипопигментации (осветления) чередуются с гиперпигментацией (потемнением). Часто проявляются телеангиэктазии – расширенные мелкие кровеносные сосуды. В этой фазе фиброз замещается атрофией, и активное воспаление стихает, оставляя стойкие изменения.

Сопутствующие симптомы и дискомфорт

Помимо видимых изменений, очаговая склеродермия может сопровождаться рядом субъективных ощущений, которые значительно влияют на качество жизни пациентов:

• Зуд: Часто присутствует на ранних, воспалительных стадиях заболевания, а также при активном фибротическом процессе. Зуд может быть от легкого до выраженного.
• Боль и жжение: Болевые ощущения, особенно в области активных очагов, могут быть вызваны воспалением и сдавлением нервных окончаний уплотненными тканями. Жжение также характерно для воспалительной фазы.
• Нарушение чувствительности: В некоторых случаях пациенты могут отмечать онемение, покалывание или изменение чувствительности в пораженных участках кожи, особенно при глубоком залегании очагов.
• Ограничение подвижности: При расположении склеротических очагов вблизи суставов или на них, уплотнение кожи и подлежащих тканей приводит к затруднению движений, снижению гибкости и развитию контрактур, что особенно актуально для линейной и пансклеротической форм морфеа.
• Косметический дискомфорт: Выраженные изменения цвета, текстуры и формы кожи, особенно на открытых участках тела, могут вызывать значительный психологический дискомфорт и влиять на самооценку, особенно у детей и подростков.

Важно помнить, что своевременное обращение к врачу и точная диагностика всех клинических проявлений очаговой склеродермии позволяют начать адекватное лечение и минимизировать долгосрочные последствия заболевания.

Диагностика очаговой склеродермии (морфеа): лабораторные и инструментальные методы

Для постановки точного диагноза очаговой склеродермии (морфеа) требуется комплексный подход, включающий тщательный клинический осмотр, сбор анамнеза, а также применение специализированных лабораторных и инструментальных методов. Эти исследования помогают подтвердить диагноз, определить форму заболевания, глубину и активность поражения, а также исключить другие состояния со схожими проявлениями.

Клинический осмотр и анамнез: первый шаг в диагностике

Первоначальная диагностика очаговой склеродермии начинается с детального клинического осмотра пораженных участков кожи и сбора анамнеза. Врач оценивает внешний вид, размер, форму, цвет, плотность и границы склеротических очагов, а также наличие характерного "сиреневого кольца" на периферии, что указывает на активный воспалительный процесс. Пальпация (ощупывание) позволяет определить степень уплотнения кожи и вовлечение подлежащих тканей, таких как подкожная клетчатка, мышцы и фасции. Специалист также обращает внимание на возможное ограничение подвижности суставов, атрофию или деформации, особенно при линейных и глубоких формах морфеа.

Сбор анамнеза включает выяснение времени появления первых симптомов, динамики развития очагов, наличия травм, инфекций или других возможных пусковых факторов перед началом заболевания. Важными являются сведения о семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний, а также сопутствующих симптомах, таких как зуд, боль или жжение в области поражения.

Биопсия кожи: золотой стандарт подтверждения диагноза

Биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием является наиболее точным методом подтверждения диагноза очаговой склеродермии. Этот метод позволяет получить образец пораженной ткани для микроскопического анализа, что помогает отличить морфеа от других заболеваний со схожими кожными проявлениями.

• Как проводится: Биопсия обычно выполняется методом пробойниковой биопсии (punch biopsy), когда небольшой цилиндрический участок кожи извлекается под местной анестезией. Важно взять образец из активного, уплотненного участка, захватывая как дерму, так и подкожную клетчатку, особенно при подозрении на глубокие формы морфеа.
• Гистологические находки: При очаговой склеродермии под микроскопом обнаруживают характерные изменения. На ранних стадиях выявляется периваскулярный (вокруг сосудов) лимфогистиоцитарный инфильтрат (скопление иммунных клеток) в дерме, утолщение и гомогенизация пучков коллагена. В активной фазе наблюдается увеличение количества фибробластов и отложение избыточного коллагена. На поздних стадиях преобладает атрофия придатков кожи (потовых и сальных желез, волосяных фолликулов), а также склероз коллагеновых волокон, что приводит к утолщению дермы и субдермальному фиброзу.
• Значение: Гистологическое исследование критически важно для подтверждения диагноза, оценки глубины вовлечения тканей (например, при глубокой морфеа), а также для дифференциации от других заболеваний соединительной ткани.

Инструментальные методы визуализации

Современные инструментальные методы позволяют без проникновения в ткани оценить глубину поражения, активность процесса и динамику изменений при очаговой склеродермии, что важно для выбора тактики лечения и контроля его эффективности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи

Высокочастотное УЗИ кожи является ценным методом для оценки толщины кожи, глубины поражения и активности воспалительного процесса при морфеа. Оно позволяет отобразить структуру кожи и подкожных тканей, определить наличие отека, уплотнения коллагеновых волокон и изменения в подкожной жировой клетчатке.

• Оценка толщины и эхогенности: УЗИ позволяет измерить толщину дермы и подкожной клетчатки, выявить зоны уплотнения (повышенной эхогенности), что характерно для фиброза.
• Оценка активности: В активной фазе заболевания на УЗИ могут быть видны признаки отека и усиления кровотока в очаге поражения, что помогает оценить воспалительную активность.
• Наблюдение: Метод подходит для динамического наблюдения за состоянием очагов и оценки ответа на терапию, так как позволяет объективно измерять изменения толщины кожи и ее структуры.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является незаменимым методом для оценки глубоких форм очаговой склеродермии, таких как линейная, глубокая и пансклеротическая морфеа, особенно когда есть подозрение на вовлечение мышц, фасций и костей. Метод обеспечивает высокодетализированные изображения мягких тканей.

• Глубина поражения: МРТ позволяет точно определить глубину распространения патологического процесса, выявить изменения в фасциях, мышцах и даже в костной ткани, что особенно важно при линейной морфеа на конечностях или форме "удар сабли" на лице.
• Активность воспаления: С помощью МРТ можно обнаружить признаки активного воспаления, такие как отек тканей или усиление контрастного усиления при введении гадолинийсодержащих препаратов.
• Оценка осложнений: МРТ помогает выявить такие осложнения, как атрофия мышц, ограничение подвижности суставов и деформации костей, что критически важно для планирования лечения и реабилитации.

Термография

Термография – метод, основанный на измерении температуры поверхности кожи. Он может использоваться для выявления активных воспалительных очагов, так как воспаление часто сопровождается локальным повышением температуры. Этот метод не является основным для диагностики, но может быть полезен для оценки активности заболевания и контроля его течения.

Лабораторные исследования: роль в диагностике и дифференциации

Хотя специфические лабораторные показатели для очаговой склеродермии не всегда присутствуют, некоторые анализы крови могут помочь в диагностике, оценке активности воспаления и исключении системных заболеваний.

Общий и биохимический анализ крови

Общий анализ крови и биохимические исследования проводятся для оценки общего состояния пациента и выявления возможных признаков воспаления.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ): Эти показатели являются неспецифическими показателями воспаления. Повышение СОЭ и/или СРБ может указывать на активную воспалительную фазу очаговой склеродермии, хотя их нормальные значения не исключают диагноз.
• Другие показатели: Могут быть назначены дополнительные тесты для исключения других заболеваний, особенно если есть подозрение на системное вовлечение, хотя это крайне редко для морфеа.

Иммунологические исследования (аутоантитела)

Исследование аутоантител играет важную роль в дифференциальной диагностике, прежде всего для исключения системной склеродермии и других аутоиммунных заболеваний.

• Антинуклеарные антитела (АНА): Антинуклеарные антитела могут быть обнаружены у 20-50% пациентов с очаговой склеродермией, но они не являются специфичными для этого заболевания и могут присутствовать при других аутоиммунных состояниях или даже у здоровых людей. Их наличие указывает на аутоиммунный компонент заболевания, но не дает точной информации о его форме.
• Антигистоновые антитела: В некоторых случаях у пациентов с морфеа могут обнаруживаться антигистоновые антитела, но их роль в диагностике очаговой склеродермии менее значима по сравнению с АНА.
• Специфические антитела для системной склеродермии: Важно исключить наличие высокоспецифичных аутоантител, характерных для системной склеродермии (например, анти-Scl-70, антицентромерные антитела). Их отсутствие помогает дифференцировать очаговую форму от системной.

Серологические тесты на инфекции

При подозрении на инфекционную природу, особенно если заболевание развилось после укуса клеща или в эндемичных по болезни Лайма районах, может быть проведено серологическое исследование.

• Антитела к Borrelia burgdorferi: Исследование на антитела к возбудителю болезни Лайма (Borrelia burgdorferi) проводится, так как эта инфекция может быть пусковым фактором или имитировать очаговую склеродермию (особенно линейные формы).
• Другие тесты: В редких случаях могут быть рассмотрены тесты на другие вирусные или бактериальные инфекции, если клиническая картина указывает на их возможное участие в патогенезе.

Дифференциальная диагностика очаговой склеродермии

Дифференциальная диагностика очаговой склеродермии крайне важна, так как ее проявления могут быть схожи с рядом других дерматологических и системных заболеваний. Точное разграничение позволяет назначить адекватное лечение и избежать ненужных исследований.

Ниже представлена таблица с основными состояниями, с которыми необходимо дифференцировать морфеа:

Современные подходы к лечению очаговой склеродермии (морфеа): общие принципы

Лечение очаговой склеродермии (морфеа) требует комплексного и индивидуализированного подхода, направленного на остановку прогрессирования заболевания, уменьшение воспаления и фиброза, купирование симптомов, сохранение функциональности и минимизацию косметических дефектов. Поскольку этиология морфеа до конца не изучена, терапия в основном направлена на подавление иммунного ответа и снижение избыточной продукции коллагена, а также на устранение сопутствующих проблем, таких как ограничение подвижности.

Оценка активности заболевания для определения тактики лечения

Определение степени активности очаговой склеродермии является критически важным для выбора правильной лечебной стратегии. В активной фазе заболевания терапия должна быть более агрессивной, чтобы предотвратить необратимые изменения.

Оценка активности включает несколько аспектов:

• Клинические признаки активности: Наличие эритемы (покраснения), характерного "сиреневого кольца" на периферии очага, отечности, быстрого роста бляшки, а также субъективных ощущений, таких как зуд, боль или жжение, указывает на активный воспалительный процесс.
• Инструментальные методы оценки активности:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи: Позволяет выявить отек, усиление кровотока в дерме и подкожной клетчатке (при допплерографии), что является признаками воспалительной активности.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): При глубоких формах морфеа МРТ с контрастным усилением помогает обнаружить активное воспаление в фасциях, мышцах и подкожной клетчатке, проявляющееся как отек и усиленное накопление контраста.
  • Термография: Измерение температуры поверхности кожи может выявить локальное повышение температуры в активных воспалительных очагах.
• Гистологическое исследование биопсийного материала: Признаки активного воспаления включают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, отек и гомогенизацию коллагена.
• Индексы активности: Существуют стандартизированные шкалы и индексы для объективной оценки активности заболевания (например, Morphea Activity Index, Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool — LoSCAT), которые помогают врачам в принятии решений о лечении.

Медикаментозное лечение очаговой склеродермии (морфеа): местная и системная терапия

Медикаментозное лечение очаговой склеродермии (морфеа) является основой терапевтической стратегии, направленной на подавление избыточного образования коллагена, уменьшение воспаления и предотвращение прогрессирования фиброза. Выбор конкретных препаратов и метода их введения (местно или системно) зависит от формы заболевания, глубины и распространенности поражений, а также от возраста пациента и активности патологического процесса.

Местная терапия очаговой склеродермии: для ограниченных и поверхностных очагов

Местная терапия применяется для лечения поверхностных, ограниченных очагов очаговой склеродермии, не затрагивающих глубокие ткани. Эти препараты наносятся непосредственно на пораженную кожу, что позволяет достичь высокой концентрации активного вещества в очаге с минимальным системным воздействием.

Топические кортикостероиды

Топические кортикостероиды являются препаратами первой линии для лечения бляшечной морфеа, особенно на ранних, воспалительных стадиях. Они обладают выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным и антифибротическим действием, уменьшая активность фибробластов.

• Механизм действия: Уменьшают воспаление, снижают пролиферацию клеток и синтез коллагена в коже.
• Применение: Используются высокопотентные кортикостероиды (например, клобетазол пропионат, бетаметазона дипропионат) в виде мазей или кремов. Наносятся на пораженные участки 1-2 раза в день.
• Курс лечения: Обычно назначаются курсами, продолжительность которых определяется врачом, чтобы избежать побочных эффектов.
• Потенциальные побочные эффекты: Длительное применение может привести к атрофии кожи, истончению, появлению телеангиэктазий (расширенных сосудов), стрий, а также к гипертрихозу (избыточному росту волос).

Топические ингибиторы кальциневрина

Ингибиторы кальциневрина для местного применения (топические ингибиторы кальциневрина) представляют собой альтернативу кортикостероидам, особенно при необходимости длительного лечения или при локализации очагов на чувствительных участках кожи (лицо, паховые складки), где риск атрофии от стероидов высок. Они также обладают иммуномодулирующим действием.

• Механизм действия: Подавляют активацию Т-лимфоцитов и высвобождение провоспалительных цитокинов, тем самым снижая воспаление и фиброз.
• Применение: Включают такролимус (мазь 0,1% или 0,03%) и пимекролимус (крем 1%). Наносятся 1-2 раза в день.
• Преимущества: Меньший риск атрофии кожи по сравнению с кортикостероидами.
• Потенциальные побочные эффекты: Могут вызывать жжение, зуд и покраснение в месте нанесения, особенно в начале лечения.

Аналоги витамина D3

Аналоги витамина D3, такие как кальципотриол, могут использоваться в качестве дополнительной или монотерапии при очаговой склеродермии, особенно в сочетании с топическими кортикостероидами или фототерапией.

• Механизм действия: Обладают иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами, влияют на дифференцировку кератиноцитов и фибробластов, снижая синтез коллагена.
• Применение: Кальципотриол (мазь, крем, раствор 0,005%) наносится 1-2 раза в день на пораженные участки.
• Потенциальные побочные эффекты: Раздражение кожи, сухость.

Другие местные средства

В некоторых случаях могут применяться и другие местные препараты, однако их эффективность менее доказана или применение ограничено.

• Имиквимод: Иммуномодулятор, стимулятор интерферонов. Может использоваться при небольших поверхностных очагах.
• Гиалуронидаза: Фермент, способствующий расщеплению гиалуроновой кислоты и уменьшению плотности соединительной ткани. Применяется инъекционно для размягчения фиброзных очагов, но эффект временный.

Системная терапия очаговой склеродермии: для обширных и глубоких поражений

Системное лечение очаговой склеродермии необходимо при обширных, глубоких, быстро прогрессирующих формах (генерализованная, линейная, глубокая, пансклеротическая морфеа), а также при вовлечении суставов, мышц, костей и у детей, где существует высокий риск функциональных нарушений и деформаций. Системная терапия направлена на подавление системного воспаления и фиброза.

Системные кортикостероиды

Системные кортикостероиды являются мощными противовоспалительными и иммуносупрессивными препаратами, часто используемыми для инициации терапии при активных и быстро прогрессирующих формах морфеа.

• Механизм действия: Быстро подавляют воспалительный ответ, уменьшают отек и фиброз.
• Применение: Обычно назначают преднизолон или метилпреднизолон. Часто начинают с высоких доз (например, 0,5-1 мг/кг/сут преднизолона) с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев. Возможно применение пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона внутривенно при очень активных и тяжелых формах.
• Курс лечения: Как правило, используются краткосрочные курсы для контроля обострения, часто в комбинации с иммуносупрессивными средствами.
• Потенциальные побочные эффекты: Длительное применение связано с множеством побочных эффектов, таких как остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, повышение массы тела, язвенная болезнь, катаракта, глаукома, повышенная восприимчивость к инфекциям.

Иммуносупрессивные препараты (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты — БМАРП)

Иммуносупрессивные препараты являются краеугольным камнем системного лечения морфеа, особенно при длительной терапии, поскольку они позволяют снизить дозу кортикостероидов или вовсе отказаться от них.

• Метотрексат:
  • Механизм действия: Является фолиевой кислотой-антагонистом, подавляет пролиферацию лимфоцитов и фибробластов, снижая воспаление и фиброз.
  • Применение: Считается "золотым стандартом" системной терапии морфеа, особенно у детей и при линейных, генерализованных, глубоких формах. Назначается еженедельно перорально или подкожно, обычно в дозах 10-25 мг в неделю, в сочетании с фолиевой кислотой для снижения побочных эффектов.
  • Курс лечения: Длительный, до нескольких лет, в зависимости от динамики заболевания.
  • Потенциальные побочные эффекты: Тошнота, усталость, стоматит, угнетение костного мозга, печеночная токсичность. Требует регулярного мониторинга анализов крови.
• Микофенолата мофетил (ММФ):
  • Механизм действия: Ингибирует синтез пуринов, избирательно подавляя пролиферацию лимфоцитов, что приводит к иммуносупрессивному эффекту.
  • Применение: Является эффективной альтернативой метотрексату, особенно при его непереносимости или неэффективности, а также при тяжелых формах морфеа. Назначается перорально, обычно в дозах 1-2 г в сутки.
  • Курс лечения: Длительный.
  • Потенциальные побочные эффекты: Желудочно-кишечные расстройства (диарея, тошнота, боли в животе), повышенный риск инфекций.
• Циклоспорин:
  • Механизм действия: Мощный иммуносупрессант, избирательно ингибирующий активацию Т-лимфоцитов.
  • Применение: Используется при очень тяжелых и рефрактерных к другой терапии формах очаговой склеродермии.
  • Потенциальные побочные эффекты: Нефротоксичность (повреждение почек), артериальная гипертензия, гипертрихоз, гингивит. Требует строгого контроля уровня препарата в крови и функции почек.
• Азатиоприн:
  • Механизм действия: Иммуносупрессивный препарат, подавляющий пролиферацию лимфоцитов.
  • Применение: Может использоваться в качестве альтернативы другим иммуносупрессантам, но его эффективность при морфеа менее выражена по сравнению с метотрексатом или ММФ.
  • Потенциальные побочные эффекты: Угнетение костного мозга, гепатотоксичность, желудочно-кишечные расстройства.

Биологические препараты

Биологические препараты представляют собой группу лекарственных средств, которые целенаправленно воздействуют на специфические молекулы, участвующие в патогенезе аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Их применение при морфеа пока ограничено, но в резистентных случаях рассматриваются как перспективные варианты.

• Ингибиторы фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа):
  • Механизм действия: Блокируют действие ФНО-альфа – ключевого провоспалительного цитокина, который играет роль в развитии воспаления и фиброза.
  • Применение: Этанерцепт, адалимумаб и инфликсимаб иногда используются при тяжелых, резистентных формах линейной или генерализованной морфеа, когда стандартная терапия неэффективна. Однако данных об их широком применении недостаточно.
  • Потенциальные побочные эффекты: Повышенный риск инфекций, развитие аутоиммунных реакций.

Другие системные препараты

Некоторые другие препараты могут использоваться в определенных клинических ситуациях или в качестве вспомогательной терапии.

• Гидроксихлорохин:
  • Механизм действия: Обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.
  • Применение: Может быть назначен при поверхностных, воспалительных бляшках, однако доказательства его эффективности при очаговой склеродермии неоднозначны.
  • Потенциальные побочные эффекты: Редко – ретинопатия (поражение сетчатки глаза), что требует регулярного офтальмологического контроля.
• Антибиотики (доксициклин):
  • Механизм действия: Тетрациклины обладают не только антибактериальным, но и противовоспалительным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием.
  • Применение: Особенно актуально при подозрении на связь очаговой склеродермии с инфекцией Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Назначается доксициклин.
  • Курс лечения: От нескольких недель до нескольких месяцев.

Сводная таблица медикаментозного лечения очаговой склеродермии

Для удобства выбора и понимания основных подходов к медикаментозной терапии очаговой склеродермии, ниже представлена сводная таблица с указанием основных препаратов и их применения.

Физиотерапия и поддерживающие методы в лечении очаговой склеродермии (морфеа)

Физиотерапевтические и поддерживающие методы играют важнейшую роль в комплексном лечении очаговой склеродермии (морфеа), дополняя медикаментозную терапию. Они направлены на улучшение эластичности кожи, предотвращение контрактур, уменьшение боли, нормализацию кровообращения в пораженных участках и сохранение функциональной активности, особенно при глубоких и линейных формах заболевания.

Методы физиотерапии, применяемые при морфеа

Выбор конкретных физиотерапевтических методов определяется формой, стадией активности и локализацией очагов очаговой склеродермии, а также общим состоянием пациента. Важно начинать физиотерапию как можно раньше, особенно при высоком риске развития контрактур.

Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия

Лечебная физкультура и кинезиотерапия являются основополагающими методами в предотвращении и коррекции функциональных нарушений, особенно при линейной и глубокой морфеа, затрагивающих области суставов и конечностей. Целенаправленные упражнения помогают сохранить подвижность, гибкость и силу.

• Растягивающие упражнения: Регулярное и бережное растягивание пораженных участков кожи и подлежащих тканей способствует увеличению их эластичности и предотвращает формирование контрактур.
• Упражнения на подвижность суставов: Активные и пассивные движения в суставах помогают поддерживать их полный объем, что критически важно при расположении склеротических очагов вблизи суставов (например, на локтях, коленях, пальцах).
• Укрепляющие упражнения: Поддержание мышечного тонуса в пораженных конечностях для предотвращения атрофии и сохранения функциональной активности.
• Техники самомассажа: Обучение пациентов техникам мягкого массажа для самостоятельного воздействия на уплотненные участки.
• Индивидуальный подход: Программа ЛФК разрабатывается индивидуально физиотерапевтом с учетом локализации и глубины поражения, возраста пациента и его физических возможностей.

Массаж

Мягкий, но глубокий массаж является эффективным способом воздействия на фиброзно измененные ткани при очаговой склеродермии. Он способствует размягчению уплотнений, улучшению кровообращения и лимфооттока.

• Техники: Применяются различные техники, включая классический массаж, соединительнотканный массаж и точечный массаж. Важно избегать агрессивных и травмирующих воздействий, которые могут усугубить воспаление.
• Цели: Улучшение эластичности кожи, уменьшение плотности склеротических бляшек, снижение болевого синдрома и дискомфорта.
• Особенности: Массаж должен проводиться опытным специалистом, знакомым с особенностями ведения пациентов с морфеа. У детей массаж проводится с особой осторожностью.

Аппаратная физиотерапия

Различные аппаратные методы физиотерапии используют физические факторы для местного воздействия на патологический процесс, улучшая проникновение лекарственных веществ, стимулируя регенерацию и уменьшая фиброз.

• Ультразвуковая терапия:
  • Механизм действия: Применяется высокочастотный ультразвук, который создает микромассаж на клеточном уровне и обладает тепловым эффектом. Это улучшает микроциркуляцию, трофику тканей, способствует размягчению коллагеновых волокон и уменьшению фиброза.
  • Применение: Часто используется с лекарственными средствами (фонофорез), такими как гиалуронидаза или кортикостероиды, для их более глубокого проникновения в очаг поражения.
• Электрофорез:
  • Механизм действия: Введение лекарственных препаратов (например, ферментов, таких как лидаза или гиалуронидаза, способствующих расщеплению фиброзных волокон, или кортикостероидов) в кожу с помощью постоянного электрического тока.
  • Применение: Обеспечивает целенаправленную доставку препаратов непосредственно в склеротические очаги, что повышает их локальную концентрацию и эффективность при морфеа.
• Магнитотерапия:
  • Механизм действия: Воздействие низкочастотным магнитным полем на пораженные ткани. Обладает противовоспалительным, анальгезирующим (обезболивающим), сосудорасширяющим действием, улучшает регенерацию и микроциркуляцию.
  • Применение: Способствует снижению отечности и воспаления в активных очагах очаговой склеродермии.
• Лазерная терапия (низкоинтенсивная):
  • Механизм действия: Применение лазерного излучения низкой интенсивности, которое оказывает биостимулирующее, противовоспалительное и регенерирующее действие, улучшая клеточный метаболизм и микроциркуляцию.
  • Применение: Способствует размягчению склеротических тканей и уменьшению воспаления.

Тепловые процедуры: парафинотерапия и озокеритотерапия

Тепловые процедуры эффективно используются для глубокого прогревания тканей, что способствует их расслаблению, улучшению кровотока и повышению эластичности.

• Механизм действия: Парафин и озокерит обладают высокой теплоемкостью и медленно отдают тепло, обеспечивая глубокий, длительный и равномерный прогрев тканей. Это приводит к расширению кровеносных сосудов, усилению метаболических процессов и размягчению фиброзных участков.
• Применение: Аппликации теплого парафина или озокерита на пораженные участки кожи. Особенно полезны при подготовке к лечебной физкультуре и массажу, так как увеличивают податливость тканей.
• Противопоказания: Не применяются в острой воспалительной фазе заболевания, при наличии открытых ран или язв.

Фототерапия: целенаправленное воздействие светом

Фототерапия является одним из эффективных методов лечения активной очаговой склеродермии, особенно при генерализованных, множественных бляшечных и линейных формах. Она основана на использовании ультрафиолетового излучения определенного спектра.

УФА1-терапия (UVA1-терапия)

УФА1-терапия с длиной волны 340-400 нм считается наиболее эффективным видом фототерапии при морфеа, благодаря глубокому проникновению ультрафиолета в дерму и подкожную клетчатку.

• Механизм действия: УФА1-излучение вызывает апоптоз (программированную гибель) активированных Т-лимфоцитов, которые играют ключевую роль в воспалительном процессе при морфеа. Оно также влияет на фибробласты, снижая синтез коллагена и стимулируя выработку коллагеназы (фермента, разрушающего коллаген), что способствует размягчению склеротических тканей.
• Применение: Проводится курсами, обычно 3-5 раз в неделю, с постепенно увеличивающимися дозами излучения. Общая продолжительность курса может составлять от 15 до 30 сеансов.
• Показания: Активные, обширные, генерализованные, глубокие и линейные формы очаговой склеродермии.
• Потенциальные побочные эффекты: Эритема, сухость кожи, пигментация, зуд. Долгосрочные риски включают фотостарение кожи и потенциально повышенный риск развития рака кожи.

Узкополосная УФБ-терапия (NB-UVB)

Узкополосная УФБ-терапия (311-313 нм) также может использоваться при очаговой склеродермии, но ее эффективность, как правило, ниже по сравнению с УФА1, из-за меньшей глубины проникновения.

• Механизм действия: Обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, влияя на клетки кожи и иммунной системы.
• Применение: Чаще применяется при поверхностных бляшечных формах морфеа.
• Побочные эффекты: Аналогичны УФА1-терапии, но могут быть менее выраженными.

Прогноз и возможные осложнения очаговой склеродермии (морфеа)

Прогноз очаговой склеродермии, или морфеа, в целом благоприятнее, чем при системной склеродермии, поскольку поражение преимущественно ограничивается кожей и подлежащими тканями, редко затрагивая внутренние органы. Однако это не означает, что заболевание протекает без последствий. Несмотря на возможность достижения ремиссии, особенно при своевременной и адекватной терапии, очаговая склеродермия может приводить к значительным функциональным нарушениям и стойким косметическим дефектам, что существенно влияет на качество жизни пациентов. Понимание потенциальных осложнений очаговой склеродермии и факторов, влияющих на прогноз, критически важно для эффективного ведения заболевания и минимизации его долгосрочных последствий.

Факторы, влияющие на прогноз очаговой склеродермии

Исход и тяжесть очаговой склеродермии определяются множеством факторов. Эти факторы помогают врачам прогнозировать течение заболевания и выбирать наиболее подходящую стратегию лечения.

• Форма очаговой склеродермии: Наиболее благоприятный прогноз обычно наблюдается при бляшечной морфеа, тогда как линейная, глубокая и пансклеротическая формы имеют более высокий риск развития функциональных нарушений и деформаций. Линейная морфеа, особенно на лице (форма "удар сабли" или синдром Парри-Ромберга) или конечностях, часто приводит к серьезным косметическим и функциональным проблемам.
• Возраст дебюта заболевания: У детей очаговая склеродермия, как правило, протекает агрессивнее. Быстрое прогрессирование и вовлечение глубоких тканей могут негативно влиять на рост и развитие костей и мягких тканей, приводя к укорочению конечностей и другим деформациям.
• Локализация очагов: Поражения, расположенные вблизи суставов, могут вызывать контрактуры и ограничение подвижности. Очаги на лице и волосистой части головы (форма "удар сабли") чреваты выраженными косметическими дефектами и неврологическими осложнениями.
• Глубина и распространенность поражения: Чем глубже и обширнее поражение (вовлечение подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей), тем выше риск серьезных функциональных нарушений. Генерализованная морфеа, охватывающая большие площади тела, также сопряжена с повышенным риском осложнений.
• Активность заболевания: Ранняя и агрессивная воспалительная фаза, характеризующаяся быстрым ростом очагов и выраженным "сиреневым кольцом", требует немедленного и интенсивного лечения для предотвращения необратимого фиброза и атрофии.
• Своевременность диагностики и адекватность лечения: Ранняя диагностика и своевременное начало комплексной терапии, включая медикаментозное лечение, физиотерапию и реабилитацию, значительно улучшают прогноз и позволяют минимизировать долгосрочные осложнения.

Возможные осложнения очаговой склеродермии

Несмотря на доброкачественный характер морфеа в сравнении с системной склеродермией, она может вызывать ряд серьезных осложнений, которые требуют внимания и комплексного подхода к лечению. Последствия очаговой склеродермии могут быть как косметическими, так и функциональными.

Кожные и подкожные осложнения

Осложнения, затрагивающие кожу и подлежащие слои, являются наиболее частыми и очевидными проявлениями очаговой склеродермии.

• Стойкие изменения пигментации: После разрешения активного процесса часто остаются участки гипопигментации (осветления) или гиперпигментации (потемнения), которые могут быть очень заметными, особенно на открытых участках тела.
• Атрофия кожи и подкожной клетчатки: В конечной стадии заболевания кожа в центре очага может истончаться, становиться вялой, напоминающей "папиросную бумагу". Может наблюдаться значительная потеря подкожной жировой клетчатки, что приводит к видимым впадинам и деформациям, особенно при глубокой и линейной морфеа.
• Телеангиэктазии: Расширенные мелкие кровеносные сосуды, которые могут появляться на атрофированных участках кожи.
• Изменения придатков кожи: Потеря волос (алопеция), нарушение функции потовых и сальных желез в пределах склеротических очагов.
• Язвы: В редких и наиболее тяжелых случаях, особенно при пансклеротической морфеа, на уплотненных и плохо кровоснабжаемых участках кожи могут образовываться плохо заживающие язвы.

Костно-мышечные осложнения

Вовлечение мышц, фасций и костей является одной из самых серьезных проблем при очаговой склеродермии, особенно при линейных и глубоких формах.

• Контрактуры суставов: Уплотнение кожи и подлежащих тканей в области суставов может приводить к их ограничению подвижности и формированию стойких сгибательных контрактур. Это особенно часто встречается при поражении локтей, коленей, пальцев.
• Мышечная атрофия и слабость: Глубокое поражение мышц и фасций может вызывать их атрофию (уменьшение объема) и снижение мышечной силы.
• Деформации конечностей: У детей линейная морфеа может влиять на рост костей, приводя к укорочению или искривлению конечностей, асимметрии скелета.
• Боль: Хроническая боль может возникать из-за воспаления, фиброза, сдавления нервных окончаний и ограничения подвижности.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения очаговой склеродермии встречаются редко, но имеют серьезное значение, особенно при поражении головы и лица.

• Эпилепсия (судороги): При форме "удар сабли" на голове и лице, где поражение может проникать глубоко в костную ткань черепа и мозговые оболочки, существует повышенный риск развития эпилептических припадков.
• Головные боли и мигрени: Могут быть связаны с вовлечением тканей головы.
• Невралгия тройничного нерва: Болезненное состояние, вызванное поражением тройничного нерва, особенно при гемифациальной атрофии.
• Глазные нарушения: При поражении лица (синдром Парри-Ромберга, "удар сабли") возможны вовлечение глаза или окологлазных структур, что может приводить к увеиту (воспалению сосудистой оболочки глаза), эписклериту, косоглазию, энофтальму (западению глазного яблока) или изменению формы век.

Другие осложнения, связанные с лицевой морфеа

Поражение лица, особенно при синдроме Парри-Ромберга, влечет за собой ряд специфических осложнений.

• Асимметрия лица: Прогрессирующая атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей одной половины лица приводит к выраженной асимметрии, которая может быть очень заметной и тяжело переживаться пациентами.
• Стоматологические проблемы: Ограничение открывания рта (тризм) из-за уплотнения тканей вокруг челюстей, деформации зубов и челюстных костей.
• Нарушения жевания и глотания: Вызваны атрофией лицевых и жевательных мышц.

Психологические и социальные осложнения

Хронический характер заболевания и видимые косметические дефекты могут оказывать значительное негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов.

• Психоэмоциональный стресс: Постоянное беспокойство о своем внешнем виде и прогрессировании заболевания.
• Нарушение образа тела и снижение самооценки: Особенно актуально для детей и подростков, у которых видимые изменения на коже могут вызывать значительные психологические проблемы и трудности в социализации.
• Депрессия и тревожные расстройства: Распространены среди пациентов с хроническими заболеваниями, затрагивающими внешность.
• Социальная изоляция: Пациенты могут избегать социальных контактов из-за стеснения или дискомфорта, связанного с их внешним видом.

Риск рецидивов и мониторинг

Даже после успешного лечения очаговой склеродермии существует риск рецидивов. Заболевание может вновь активизироваться через несколько лет после достижения ремиссии, что требует регулярного наблюдения у дерматолога или ревматолога. Мониторинг включает клинический осмотр, оценку активности очагов, а при необходимости — инструментальные исследования (УЗИ, МРТ) для своевременного выявления новых или реактивации старых поражений.

Сводная таблица потенциальных осложнений очаговой склеродермии

Для лучшего понимания многообразия осложнений, которые могут развиться при очаговой склеродермии, ниже представлена таблица с их классификацией по системам организма и примерами:

Список литературы

1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации. Локализованная склеродермия (морфеа). — М.: 2021.
2. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, В.А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., Schaffer, J.V. Dermatology. 4th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
4. Weibel L., et al. Consensus statement for the treatment of localized scleroderma (morphea) in adults and children: A European League Against Rheumatism (EULAR) and Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) initiative // Ann Rheum Dis. — 2022. — Vol. 81, № 8. — P. 1060-1068.
5. Kang, S., Amagai, M., Bruckner, A.L., et al. Fitzpatrick's Dermatology, 9th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2019.
6. Khaleel A., et al. Systemic treatments for localized scleroderma (morphea) // Cochrane Database Syst Rev. — 2021. — Issue 5. — Art. No.: CD013063.