Грибок стопы: полное руководство по диагностике, лечению и профилактике

Грибок стопы (микоз) — инфекция эпидермиса и ногтей, вызванная дерматофитами (Trichophyton, Epidermophyton), реже дрожжеподобными или плесневыми грибами. Патогены разрушают кератин, провоцируя воспаление.

Инфицирование происходит в бассейнах, душевых и саунах через контакт с поверхностями. Прогрессированию способствуют гипергидроз, сахарный диабет и тесная обувь.

Эффективная борьба с грибком стопы включает точную диагностику с определением возбудителя, применение противогрибковых препаратов местного и системного действия, а также строгое соблюдение профилактических мер. Диагностика базируется на клиническом осмотре и лабораторном исследовании соскобов кожи или образцов ногтей для выявления мицелия гриба и его видовой идентификации.

Виды грибка стопы: классификация и клинические формы проявления заболевания

Грибок стопы, или микоз стоп, может проявляться различными способами в зависимости от типа возбудителя, индивидуальных особенностей организма и стадии развития инфекции. Понимание существующих видов грибка стопы и их клинических форм имеет решающее значение для точной диагностики и выбора наиболее эффективной стратегии лечения. Классификация помогает систематизировать проявления болезни и прогнозировать ее течение.

Этиологическая классификация микоза стоп

Основная классификация микозов стоп базируется на типе возбудителя, который вызвал инфекцию. Как правило, это паразитические грибы, способные поражать кератин — основной белок кожи и ногтей.

• Дерматофиты: Это наиболее частые возбудители грибка стопы. К ним относятся виды рода Trichophyton (прежде всего Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes) и Epidermophyton floccosum. Эти грибы обладают высокой афинностью к кератину и вызывают большинство случаев дерматофитии стоп.
• Дрожжеподобные грибы: В основном представлены родом Candida (например, Candida albicans). Они реже вызывают типичный микоз стоп, чаще поражая складки кожи или усугубляя течение уже существующего дерматофитного поражения, особенно при иммунодефицитных состояниях или длительном воздействии влаги.
• Плесневые грибы: Могут выступать в качестве возбудителей грибковой инфекции стоп, но это происходит значительно реже. Обычно они являются вторичными инфекциями или развиваются на фоне уже ослабленной кожи. Диагностика плесневых микозов стоп требует особого внимания, так как подходы к их лечению могут отличаться.

Клинические формы проявления грибка стопы

Независимо от конкретного возбудителя, грибок стопы проявляется различными клиническими формами, которые характеризуются определенным набором симптомов и локализацией поражения. Часто встречаются смешанные формы, когда у одного пациента одновременно наблюдаются признаки нескольких типов микоза стоп.

Интертригинозная (межпальцевая) форма грибка стопы

Это самая распространенная форма микоза стоп, чаще всего поражающая кожу между четвертым и пятым, а также между третьим и четвертым пальцами ног. Она характеризуется следующими признаками:

• Покраснение, шелушение и трещины в межпальцевых складках.
• Мацерация (размягчение и отслаивание кожи из-за постоянной влажности), что придает коже белесоватый оттенок.
• Интенсивный зуд, жжение и дискомфорт.
• Возможно появление эрозий и пузырьков, особенно при длительном течении.

Межпальцевая форма микоза стоп легко распространяется на другие участки стопы и часто является входными воротами для бактериальных инфекций.

Сквамозно-гиперкератотическая (мокасиноподобная) форма микоза стоп

Данная хроническая форма грибка стопы получила свое название из-за характерного обширного поражения подошвенной поверхности стоп, напоминающего ношение мокасин. Основные черты включают:

• Сухость кожи, диффузное утолщение (гиперкератоз) и крупнопластинчатое шелушение подошв, пяток и боковых поверхностей стоп.
• Покраснение, которое может быть менее выраженным, чем при других формах.
• Глубокие трещины, особенно в области пяток, которые могут быть болезненными и кровоточить.
• Зуд обычно умеренный или отсутствует, но может усиливаться при обострениях.
• Эта форма часто вызывается Trichophyton rubrum и отличается высокой устойчивостью к лечению, склонностью к рецидивам.

Дисгидротическая (везикулярная) форма грибка стопы

Эта форма микоза стоп характеризуется острым воспалением и образованием пузырьков (везикул) и волдырей (булл), заполненных прозрачной жидкостью. Чаще всего она локализуется на своде стопы, по бокам и в межпальцевых промежутках.

• Появление множественных мелких или крупных пузырьков, которые могут сливаться.
• Сильный зуд, жжение и иногда боль.
• После вскрытия пузырьков образуются эрозии, которые могут мокнуть.
• Высокий риск присоединения бактериальной инфекции, что приводит к гнойным осложнениям, усилению воспаления и болевого синдрома.

Дисгидротическая форма микоза стоп часто протекает с обострениями, особенно в теплое время года.

Острая везикулезная и язвенная формы грибка стопы

Эти формы являются наиболее тяжелыми проявлениями микоза стоп и часто развиваются на фоне уже существующих форм, особенно дисгидротической, или при значительном снижении иммунитета и бактериальном инфицировании.

• Острая везикулезная форма: Характеризуется обширным образованием больших напряженных пузырей и волдырей на фоне выраженного покраснения и отека. Сопровождается сильным зудом, жжением и болью. Может приводить к нарушению общего состояния.
• Язвенная форма: Развивается при присоединении бактериальной инфекции к эрозиям или пузырям. Отличается образованием глубоких, болезненных язв, покрытых гнойным налетом, с выраженным воспалением и отеком окружающих тканей. Часто сопровождается неприятным запахом и может приводить к лимфангиту или рожистому воспалению.

Онихомикоз как сопутствующее поражение

Хотя онихомикоз (грибок ногтей) является отдельным заболеванием, он часто развивается как следствие или сопутствующее состояние грибка стопы. Грибковая инфекция со стоп распространяется на ногтевые пластины, вызывая их утолщение, изменение цвета (желтый, коричневый, белый), деформацию, крошение и отслоение. Онихомикоз может сопровождать любую из клинических форм микоза стоп, значительно усложняя лечение.

Сводная таблица клинических форм грибка стопы

Для лучшего понимания различий между клиническими проявлениями микоза стоп предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, где систематизированы основные характеристики каждой формы.

Точное определение вида грибка стопы и его клинической формы возможно только после осмотра дерматолога и проведения лабораторных исследований, которые позволяют подтвердить диагноз и идентифицировать возбудителя. Самолечение может привести к хронизации процесса и развитию осложнений.

Причины развития микоза стоп: факторы риска и механизмы заражения грибком

Развитие грибковой инфекции стоп, или микоза стоп, обусловлено комплексным взаимодействием возбудителя с человеческим организмом на фоне определенных предрасполагающих условий. Понимание этих причин и механизмов заражения имеет ключевое значение для эффективной профилактики и успешного лечения заболевания, позволяя целенаправленно воздействовать на цепочку передачи инфекции и факторы, способствующие ее развитию.

Основные пути и механизмы заражения микозом стоп

Заражение грибком стопы происходит при контакте с патогенными грибами. Микроорганизмы, вызывающие микоз стоп, чрезвычайно устойчивы во внешней среде и могут длительное время сохранять свою жизнеспособность на различных поверхностях в виде спор или фрагментов мицелия. Передача инфекции осуществляется преимущественно двумя путями:

• Контактно-бытовой путь: Это основной способ распространения грибка стопы. Человек заражается через инфицированные предметы общего пользования или поверхности, с которыми соприкасаются босые ноги. К таким местам относятся полы в общественных банях, саунах, бассейнах, душевых кабинах, спортивных залах и раздевалках. Также источником заражения могут быть чужая обувь, полотенца, коврики в ванной, маникюрные и педикюрные инструменты, которыми пользовался инфицированный человек.
• Прямой контакт: Реже, но возможно заражение при непосредственном контакте кожи стоп здорового человека с пораженной кожей или ногтями инфицированного человека.

Механизм проникновения гриба в кожу начинается с попадания спор или частиц мицелия на поверхность стопы. Если кожный барьер ослаблен или имеются микротравмы (трещины, потертости, царапины), грибковые элементы легко проникают в верхние слои эпидермиса (роговой слой), где находят благоприятные условия для размножения, питаясь кератином. Процесс адгезии (прикрепления) и колонизации кожи грибами запускает воспалительную реакцию, что и проявляется характерными симптомами микоза стоп.

Факторы риска, способствующие развитию грибка стопы

Несмотря на высокую распространенность грибков во внешней среде, не каждый контакт с возбудителем приводит к развитию заболевания. Существует ряд факторов риска, которые значительно повышают вероятность заражения и развития грибковой инфекции стоп. Эти факторы можно разделить на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).

Внешние (экзогенные) факторы риска

Эти факторы связаны с окружающей средой и поведением человека, создавая идеальные условия для выживания и размножения грибов, а также для их передачи.

• Повышенная влажность и тепло: Грибы — гидрофильные микроорганизмы, которые активно размножаются в теплой и влажной среде. Общественные места с повышенной влажностью (бассейны, бани, душевые, пляжи) представляют собой идеальные рассадники для грибковой инфекции.
• Ношение неподходящей обуви: Тесная, плохо вентилируемая обувь из синтетических материалов создает эффект "парника" для стоп, усиливая потоотделение и поддерживая постоянную влажность и тепло, что крайне благоприятно для развития микоза стоп.
• Нарушение правил личной гигиены: Недостаточный уход за стопами, несвоевременная смена носков, использование чужих полотенец или обуви значительно увеличивают риск заражения.
• Травматизация кожи стоп: Микротрещины, потертости, мозоли, опрелости, а также повреждения кожи, полученные при педикюре, служат "входными воротами" для грибковой инфекции.

Внутренние (эндогенные) факторы риска

Эти факторы связаны с состоянием здоровья человека и снижают естественные защитные барьеры организма, делая его более восприимчивым к грибковым инфекциям.

• Снижение иммунитета: Ослабленная иммунная система (например, на фоне ВИЧ-инфекции, после трансплантации органов, при приеме иммуносупрессивных препаратов) не способна эффективно противостоять грибковым атакам, что увеличивает риск развития микоза стоп и его хронизации.
• Хронические заболевания: Некоторые хронические состояния значительно повышают уязвимость к грибковым инфекциям. К ним относятся:
  • Сахарный диабет: Нарушение кровообращения в ногах, нейропатия и повышенный уровень глюкозы в крови создают благоприятные условия для роста грибов и замедляют заживление повреждений кожи.
  • Заболевания сосудов ног: Варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, атеросклероз нижних конечностей приводят к нарушению трофики тканей, ухудшению кровоснабжения и снижению защитных функций кожи.
  • Ожирение: Увеличивает потоотделение и создает благоприятные условия для мацерации кожи в складках.
  • Плоскостопие и другие деформации стопы: Изменяют биомеханику стопы, способствуют образованию зон повышенного давления, мозолей и микротравм.
• Гормональные нарушения: Некоторые эндокринные заболевания могут влиять на состояние кожи и иммунную систему, увеличивая предрасположенность к микозам.
• Возраст: Пожилые люди более подвержены микозу стоп из-за возрастных изменений кожи (сухость, снижение эластичности, ухудшение кровообращения), снижения иммунитета и частого наличия сопутствующих хронических заболеваний.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов: Антибиотики широкого спектра действия могут нарушать баланс микрофлоры кожи, создавая условия для размножения грибов. Кортикостероиды и цитостатики подавляют иммунитет.
• Генетическая предрасположенность: В некоторых случаях отмечается семейная предрасположенность к микозам, что может быть связано с особенностями строения кожи или иммунной системы.

Сводная таблица факторов, способствующих развитию грибка стопы

Для наглядности основные факторы риска микоза стоп представлены в следующей таблице:

Суммарное воздействие этих факторов значительно увеличивает вероятность развития грибка стопы. Осведомленность о них позволяет принять своевременные меры по предотвращению заражения и минимизации рисков.

Диагностика грибка стопы: лабораторные исследования и методы подтверждения диагноза

Диагностика необходима для дифференциации микоза от псориаза, экземы и контактного дерматита.

Консультация дерматолога и первичный осмотр

Первый шаг в диагностике микоза стоп — это консультация с дерматологом. Во время приёма врач тщательно осматривает поражённые участки кожи и ногтей, собирает анамнез, выясняя начало заболевания, динамику симптомов, наличие факторов риска, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств. Врач обращает внимание на характер шелушения, наличие трещин, пузырьков, утолщений, изменение цвета кожи и ногтей, а также на локализацию поражений, что помогает предварительно определить клиническую форму микоза стоп.

Лабораторные методы подтверждения микоза стоп

Для окончательного подтверждения диагноза "грибок стопы" и выбора оптимальной тактики лечения необходимы лабораторные исследования. Они позволяют не только убедиться в наличии грибковой инфекции, но и точно определить вид возбудителя.

Микроскопическое исследование соскоба кожи и ногтей

Микроскопическое исследование является основным и наиболее быстрым методом диагностики грибка стопы. Оно позволяет обнаружить элементы гриба в патологическом материале, взятом с поражённых участков кожи или ногтей.

• Процедура: Врач аккуратно берёт соскоб с поверхности кожи (с края очага поражения, из складок, с дна пузырьков или трещин) или фрагменты поражённой ногтевой пластины. Материал помещается на предметное стекло, обрабатывается раствором гидроксида калия (КОН) для растворения кератина и облегчения визуализации грибковых элементов, затем изучается под микроскопом.
• Что выявляет: При наличии инфекции обнаруживаются нити мицелия (вегетативные части гриба) и/или споры. Это позволяет быстро подтвердить грибковую природу заболевания.
• Преимущества: Быстрота получения результата (как правило, в течение часа), доступность и невысокая стоимость.
• Особенности: Метод подтверждает наличие грибка, но не идентифицирует его вид, что иногда является ограничением для выбора специфической терапии.

Культуральное исследование (посев) на грибы

Культуральное исследование, или посев на грибы, является более точным методом диагностики микоза стоп, позволяющим определить конкретный вид возбудителя и его чувствительность к противогрибковым препаратам. Это особенно важно при хронических или рецидивирующих формах микоза стоп.

• Процедура: Соскоб кожи или фрагменты ногтей помещают на специальные питательные среды (например, среду Сабуро), благоприятные для роста грибов. Посевы инкубируются при определённой температуре в течение 2-4 недель, иногда дольше.
• Что выявляет: Позволяет вырастить колонии грибов, идентифицировать их по морфологическим признакам и, при необходимости, провести определение чувствительности к антимикотикам.
• Преимущества: Точная видовая идентификация возбудителя, определение чувствительности к препаратам, что критично для выбора системной терапии, особенно при онихомикозе или устойчивых формах грибка стопы.
• Особенности: Длительное ожидание результатов (от нескольких дней до нескольких недель), что замедляет начало целенаправленного лечения.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика)

ПЦР-диагностика — это современный молекулярно-генетический метод, который применяется для выявления ДНК грибов в образце. Этот метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью.

• Процедура: Берётся соскоб кожи или фрагменты ногтей, из которых выделяется ДНК. Затем проводится амплификация (многократное копирование) специфических участков ДНК грибов.
• Что выявляет: Позволяет не только подтвердить наличие грибковой инфекции, но и точно идентифицировать вид гриба, даже при очень низком количестве возбудителя в образце или при нежизнеспособных формах.
• Преимущества: Высокая точность, скорость получения результата (обычно несколько дней), возможность выявления скрытых форм инфекции, когда микроскопия и посев могут быть отрицательными. Особенно ценна при онихомикозе, когда грибов мало.
• Особенности: Более высокая стоимость по сравнению с микроскопией и посевом, не даёт информации о чувствительности к препаратам.

Исследование с помощью лампы Вуда

Лампа Вуда — это ультрафиолетовая лампа специального спектра, которая может использоваться для экспресс-диагностики некоторых кожных заболеваний, однако её роль в диагностике грибка стопы (дерматофитии) ограничена.

• Процедура: Осмотр кожи стоп проводится в тёмном помещении с использованием лампы Вуда.
• Что выявляет: Некоторые виды грибов, вызывающие микозы кожи (например, Microsporum canis, возбудитель микроспории), дают характерное зеленоватое свечение. Однако дерматофиты, наиболее частые возбудители микоза стоп, редко флуоресцируют под лампой Вуда.
• Преимущества: Быстрый и неинвазивный метод.
• Особенности: Низкая информативность для большинства случаев микоза стоп, вызванных дерматофитами. Чаще используется для диагностики других грибковых поражений или исключения эритразмы (бактериального поражения, дающего кораллово-красное свечение).

Подготовка к диагностическим процедурам

Для получения наиболее точных и достоверных результатов лабораторных исследований крайне важна правильная подготовка к сдаче материала. Нарушение этих правил может привести к ложноотрицательным результатам и задержке в постановке диагноза грибка стопы.

• Отмена противогрибковых средств: За 5-7 дней до визита к дерматологу и сбора материала необходимо прекратить применение любых наружных противогрибковых мазей, кремов, спреев и лаков для ногтей. При приёме системных препаратов (таблеток) этот срок может быть значительно дольше (до 2-3 месяцев), так как грибковые элементы могут быть подавлены, но не полностью элиминированы.
• Гигиена стоп: Перед исследованием не рекомендуется мыть стопы с мылом в течение 24-48 часов, использовать дезодоранты для ног или кремы, так как это может смыть грибковые элементы или изменить микрофлору. Однако перед сбором материала для посева на культуру чистые стопы могут быть предпочтительны для минимизации бактериальной контаминации.
• Избегать механического воздействия: Не следует обрезать ногти, чистить поражённые участки пемзой или другими абразивными средствами за несколько дней до исследования.

Дифференциальная диагностика грибка стопы

Симптомы микоза стоп могут быть схожи с проявлениями других дерматологических заболеваний, что требует проведения дифференциальной диагностики. К таким состояниям относятся:

• Экзема и контактный дерматит: Могут вызывать покраснение, зуд, шелушение и появление пузырьков.
• Псориаз: Часто поражает ногти (онихолизис, изменение цвета) и кожу стоп (гиперкератоз, шелушение).
• Бактериальные инфекции: Особенно рожистое воспаление или эритразма, которые могут имитировать некоторые формы микоза стоп.
• Сухость кожи (ксероз) и гиперкератоз: Часто встречаются на стопах, особенно при недостаточной гигиене или ношении неподходящей обуви.
• Дисгидроз: Негрибковое заболевание, характеризующееся появлением пузырьков на ладонях и подошвах.

Именно поэтому лабораторное подтверждение грибковой инфекции является обязательным для постановки точного диагноза и назначения адекватной терапии.

Сводная таблица методов диагностики микоза стоп

Для удобства восприятия информации о методах диагностики грибка стопы (микоза стоп) и их особенностях, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Наружные противогрибковые средства: мази, кремы, гели и спреи для местного применения

Наружная, или местная, терапия является основным методом лечения грибка стопы при локализованных формах заболевания, на ранних стадиях, а также в качестве дополнительного компонента при комплексном подходе. Её цель — непосредственное воздействие на возбудителя в очаге поражения кожи и ногтей. Эффективность местной терапии зависит от правильного выбора препарата, его формы и строгого соблюдения рекомендаций по применению.

Принцип действия наружных антимикотиков

Механизм действия наружных противогрибковых средств базируется на способности их активных компонентов проникать в роговой слой кожи и ногтевую пластину, где они оказывают фунгистатическое (подавляющее рост грибов) или фунгицидное (уничтожающее грибы) действие. Большинство антимикотиков нарушают синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны грибов, что приводит к нарушению её целостности и гибели микроорганизма. Некоторые препараты также подавляют ферменты, необходимые для метаболизма грибов, или воздействуют на синтез других важных клеточных структур.

Основные группы активных веществ в наружных средствах

Современные наружные противогрибковые средства содержат различные активные компоненты, принадлежащие к нескольким основным группам, каждая из которых имеет свой спектр действия и механизм влияния на грибковые клетки.

• Азолы (производные имидазола и триазола): Одна из самых распространённых групп. Действуют преимущественно фунгистатически, нарушая синтез эргостерола. К ним относятся клотримазол, миконазол, кетоконазол, эконазол, изоконазол. Они эффективны против широкого спектра дерматофитов, дрожжеподобных и некоторых плесневых грибов.
• Аллиламины: Обладают выраженным фунгицидным действием в отношении дерматофитов, нарушая синтез эргостерола на более ранних этапах. Основной представитель — тербинафин. Он высокоэффективен при дерматофитных микозах стоп, в том числе при онихомикозе (в системной терапии, но и в местных формах).
• Морфолины: Представитель этой группы — аморолфин. Он также нарушает биосинтез стеролов в мембранах грибов. Аморолфин часто используется в форме лечебных лаков для ногтей при онихомикозе.
• Гидроксипиридоны: Циклопирокс является представителем этой группы. Обладает широким спектром действия, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие. Применяется в различных формах, включая лечебные лаки.
• Производные ундециленовой кислоты: Эти соединения обладают слабым антимикотическим и антибактериальным действием, часто используются в комбинированных препаратах или для профилактики.
• Прочие антимикотики: Некоторые препараты содержат, например, нафтифин (из группы бензиламинов), который действует аналогично аллиламинам, или натуральные антисептики, такие как производные резорцина.

Формы выпуска наружных противогрибковых средств и их особенности

Выбор формы наружного противогрибкового средства играет важную роль в эффективности лечения, так как разные формы оптимальны для различных клинических проявлений грибка стопы.

Правила применения местных противогрибковых средств

Для достижения максимальной эффективности наружной терапии грибка стопы необходимо строго соблюдать рекомендации по применению, которые включают несколько ключевых этапов.

1. Подготовка кожи: Перед каждым нанесением средства стопы следует тщательно вымыть тёплой водой с нейтральным мылом и затем насухо вытереть, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. Это удаляет остатки предыдущего препарата, омертвевшие частички кожи и создаёт лучшие условия для проникновения активных веществ.
2. Нанесение препарата: Противогрибковое средство наносится тонким слоем на поражённые участки кожи и ногтей, а также на 1-2 см здоровой кожи вокруг очага инфекции. Это необходимо для уничтожения грибковых элементов, которые могут находиться на внешне здоровой коже.
3. Частота и продолжительность: Частота применения обычно составляет 1-2 раза в день, согласно инструкции к конкретному препарату. Курс лечения местными антимикотиками, как правило, составляет от 2 до 4 недель, однако может быть продлён до полного исчезновения всех симптомов и ещё на 1-2 недели после клинического выздоровления для предотвращения рецидивов. При онихомикозе лечение лечебными лаками может длиться от 6 до 12 месяцев.
4. Дополнительные меры: В период лечения следует ежедневно менять носки, обрабатывать обувь дезинфицирующими спреями, избегать ношения тесной и плохо вентилируемой обуви.

Важно помнить, что самовольное прекращение терапии при первом улучшении состояния может привести к неполному уничтожению грибковых спор и быстрому рецидиву заболевания.

Показания и ограничения для местной терапии

Местное лечение противогрибковыми средствами является предпочтительным и достаточным в определённых клинических ситуациях, но имеет свои ограничения.

• Показания:
  • Ограниченные формы микоза стоп (например, интертригинозная или сквамозная без выраженного гиперкератоза) на начальных стадиях.
  • Незначительное поражение ногтевых пластин (онихомикоз) — до 1/3 площади ногтя и не более 1-2 ногтей, особенно у пациентов с противопоказаниями к системной терапии.
  • В качестве поддерживающей терапии после системного лечения или для профилактики рецидивов.
  • При дисгидротической форме с мокнутием после купирования острых воспалительных явлений (использования подсушивающих средств).
• Ограничения:
  • Обширные, распространённые и хронические формы микоза стоп.
  • Выраженный гиперкератоз (утолщение кожи) подошв, который препятствует проникновению активных веществ.
  • Тотальное поражение ногтевых пластин (онихомикоз), когда поражено более половины ногтя, несколько ногтей или матрикс ногтя.
  • Язвенные и глубокие формы микоза стоп, особенно с присоединением бактериальной инфекции.
  • Отсутствие эффекта от местной терапии в течение 2-4 недель.
  • Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефициты), которые требуют более агрессивного системного лечения.

В случаях, когда местная терапия неэффективна или недостаточна, дерматолог принимает решение о назначении системных противогрибковых препаратов или комбинированной терапии.

Возможные побочные эффекты и меры предосторожности

Несмотря на то что наружные противогрибковые средства считаются относительно безопасными, возможны побочные реакции, которые обычно носят местный характер.

• Местные реакции: Покраснение, зуд, жжение, шелушение, сухость кожи в месте нанесения. Реже могут возникать аллергические реакции в виде контактного дерматита (высыпания, отёчность).
• Меры предосторожности:
  • Перед первым применением рекомендуется провести тест на чувствительность на небольшом участке кожи.
  • При появлении выраженного раздражения или аллергической реакции следует прекратить использование препарата и проконсультироваться с врачом.
  • Избегать попадания средства на слизистые оболочки и в глаза. При случайном попадании тщательно промыть водой.
  • Не применять на открытых ранах и глубоких язвах без указания врача.
  • Следует использовать препараты строго по назначению врача, особенно при беременности и лактации.

Важность соблюдения режима лечения

Одной из главных причин неэффективности местной терапии грибка стопы является недостаточное соблюдение режима лечения. Преждевременное прекращение применения препаратов, пропуск доз или неправильная техника нанесения приводят к тому, что грибы не уничтожаются полностью. Это способствует формированию устойчивых форм возбудителя и рецидивам заболевания, усложняя дальнейшее лечение и требуя более интенсивных методов. Только полный курс терапии, рекомендованный специалистом, гарантирует максимально стойкий результат и предотвращение повторного развития микоза стоп.

Сводная таблица по наружным антимикотикам

Для лучшего ориентирования в многообразии наружных противогрибковых средств и их применения, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, где систематизированы ключевые аспекты.

Системная терапия грибка стопы: противогрибковые препараты для приёма внутрь

Системная терапия грибка стопы, или пероральный приём противогрибковых препаратов, является неотъемлемой частью комплексного лечения тяжёлых, распространённых и хронических форм микоза стоп. Этот подход особенно важен, когда местные средства не справляются с инфекцией, при поражении ногтевых пластин (онихомикозе) или при наличии глубоких поражений кожи. Противогрибковые препараты для приёма внутрь действуют на возбудителя изнутри организма, обеспечивая высокую концентрацию активного вещества в тканях, что необходимо для полного уничтожения грибковых элементов.

Когда необходима системная терапия микоза стоп

Показания к системной терапии (пероральный прием):

• Онихомикоз: Грибок ногтей практически всегда требует системного лечения, поскольку наружные средства плохо проникают через толщу ногтевой пластины в достаточной концентрации для уничтожения гриба в ногтевом ложе.
• Распространённые и хронические формы: Если грибковая инфекция охватывает большую площадь стопы, имеет длительное течение, сопровождается выраженным гиперкератозом (утолщением кожи) или не поддаётся местному лечению.
• Дисгидротическая и язвенная формы: При острых воспалительных реакциях, образовании множественных пузырей, эрозий или язв, особенно с присоединением бактериальной инфекции, системные препараты помогают быстро купировать воспаление и предотвратить осложнения.
• Неэффективность местной терапии: Если после 2-4 недель регулярного применения наружных средств улучшение не наступает или симптомы прогрессируют.
• Сопутствующие заболевания: У пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, нарушениями периферического кровообращения микоз стоп часто протекает тяжело и может приводить к серьёзным осложнениям, требуя усиленной системной терапии.
• Рецидивирующий микоз: Частые возвращения грибковой инфекции после местного лечения указывают на необходимость более глубокого воздействия на возбудителя.

Механизм действия противогрибковых препаратов для приёма внутрь

Системные антимикотики после приёма внутрь всасываются в желудочно-кишечном тракте, поступают в кровоток и разносятся по всему организму. Они накапливаются в кератинсодержащих тканях, таких как кожа и ногти, в терапевтических концентрациях, где оказывают своё действие на грибы. Основные механизмы действия включают:

• Нарушение синтеза эргостерола: Большинство современных антимикотиков воздействуют на биосинтез эргостерола — жизненно важного компонента клеточной мембраны грибов. Это приводит к нарушению её проницаемости, структурной целостности и, в конечном итоге, к гибели грибковой клетки.
• Подавление синтеза нуклеиновых кислот: Некоторые препараты нарушают синтез ДНК и РНК грибов, что препятствует их росту и размножению.
• Воздействие на клеточные органеллы: Отдельные антимикотики могут влиять на функции митохондрий или других внутриклеточных структур грибов, нарушая их метаболизм.

Основные группы системных антимикотиков и их применение

Выбор конкретного препарата для системной терапии грибка стопы зависит от типа возбудителя, его чувствительности, клинической картины, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Наиболее часто применяются следующие группы препаратов:

Аллиламины (например, Тербинафин)

• Действующее вещество: Тербинафин.
• Механизм действия: Нарушает ранние этапы синтеза эргостерола в клеточной мембране грибов, что приводит к накоплению токсичного сквалена и гибели клетки. Обладает выраженным фунгицидным (уничтожающим грибы) действием против дерматофитов.
• Показания: Наиболее эффективен при дерматофитных микозах стоп и онихомикозе.
• Режим дозирования: Обычно 250 мг один раз в сутки.
• Продолжительность лечения: При грибке стопы 2-4 недели. При онихомикозе курс значительно дольше — от 6 до 12 недель, в зависимости от скорости роста ногтей и степени поражения.
• Особенности: Хорошо накапливается в ногтевой пластине и коже, сохраняясь там после окончания приёма. Меньше взаимодействует с другими лекарствами по сравнению с азолами.

Производные азолов (например, Флуконазол, Итраконазол)

Эта группа включает препараты с фунгистатическим (подавляющим рост) и фунгицидным действием, влияя на синтез эргостерола на более поздних этапах.

• Флуконазол:
  • Механизм действия: Селективно ингибирует ферменты грибов, участвующие в синтезе эргостерола.
  • Показания: Эффективен против широкого спектра дрожжеподобных грибов (например, Candida), а также некоторых дерматофитов. Часто используется при онихомикозе, вызванном как дерматофитами, так и дрожжеподобными грибами.
  • Режим дозирования: Варьируется в зависимости от схемы. Может назначаться 150 мг один раз в неделю или ежедневно в меньших дозах.
  • Продолжительность лечения: При грибке стопы 2-6 недель. При онихомикозе — до 6-12 месяцев или до полного отрастания здорового ногтя (часто в пульс-терапии).
  • Особенности: Хорошо проникает в кожу и ногти. Широко используется в пульс-терапии онихомикоза (приём препарата короткими курсами с перерывами).
• Итраконазол:
  • Механизм действия: Также нарушает синтез эргостерола.
  • Показания: Обладает широким спектром действия, эффективен против дерматофитов, дрожжеподобных и некоторых плесневых грибов. Применяется при тяжёлых формах микоза стоп и онихомикозе.
  • Режим дозирования: Чаще всего используется в схеме пульс-терапии: по 200 мг два раза в сутки в течение одной недели, затем перерыв 3 недели, и так повторяется 2-3 цикла.
  • Продолжительность лечения: Пульс-терапия при онихомикозе может длиться 3-4 месяца.
  • Особенности: Требует осторожности при заболеваниях сердца, так как может оказывать отрицательное инотропное действие.

Гризеофульвин (исторический, но иногда применяемый)

• Механизм действия: Встраивается в кератинсодержащие ткани (кожа, ногти, волосы), делая их устойчивыми к грибковой инфекции, а также нарушает деление грибковых клеток.
• Показания: Используется при дерматофитных поражениях, особенно у детей, или при непереносимости других антимикотиков.
• Режим дозирования: Дозировка зависит от веса и возраста пациента.
• Продолжительность лечения: Длительные курсы (от нескольких недель до нескольких месяцев).
• Особенности: Требует приёма с жирной пищей для лучшего всасывания. Эффективность ниже, чем у современных препаратов, чаще вызывает побочные эффекты.

Возможные побочные эффекты и контроль лечения

Системные противогрибковые препараты, хотя и высокоэффективны, имеют ряд потенциальных побочных эффектов, что требует строгого медицинского контроля на протяжении всего курса лечения. Наиболее частые побочные эффекты включают:

• Со стороны пищеварительной системы: Тошнота, диарея, боль в животе, нарушение вкуса (особенно у тербинафина).
• Со стороны печени: Повышение уровня печёночных ферментов, в редких случаях — гепатит.
• Со стороны нервной системы: Головная боль, головокружение.
• Аллергические реакции: Кожная сыпь, зуд.

Для минимизации рисков и своевременного выявления побочных реакций перед началом и в процессе системной терапии грибка стопы обязательно проводится:

• Общий и биохимический анализ крови: Для оценки функции печени и почек (уровни АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина) и контроля общего состояния организма.
• Электрокардиография (ЭКГ): При назначении итраконазола из-за возможного влияния на сердце.
• Консультация с другими специалистами: При наличии сопутствующих заболеваний (кардиолог, эндокринолог).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Важным аспектом при назначении системных антимикотиков является их способность взаимодействовать с другими лекарственными средствами, что может изменять их эффективность или усиливать побочные эффекты. Особенно это касается азольных препаратов, которые метаболизируются через систему цитохрома P450 в печени. Поэтому крайне важно сообщить лечащему врачу обо всех принимаемых препаратах, включая безрецептурные средства, БАДы и фитопрепараты.

К примеру, флуконазол и итраконазол могут усиливать действие антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови), некоторых сердечных средств, оральных гипогликемических средств (для снижения сахара при диабете) и иммунодепрессантов. Тербинафин имеет меньше лекарственных взаимодействий, но также требует осторожности.

Важность полного курса лечения и дальнейшего наблюдения

Ключом к успешному исходу системной терапии грибка стопы является строгое соблюдение назначенного режима и длительности лечения. Преждевременное прекращение приёма препаратов, даже при значительном улучшении состояния, может привести к неполному уничтожению грибковой инфекции, что чревато быстрыми рецидивами и формированием устойчивых к лечению штаммов грибов. После завершения курса системных антимикотиков обычно рекомендуется продолжение местной терапии в течение определённого времени и регулярные визиты к дерматологу для контроля излеченности, включающие повторные лабораторные исследования.

Сводная таблица системных противогрибковых препаратов для лечения микоза стоп

Для удобства выбора и понимания особенностей системных противогрибковых препаратов, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Помните, что самолечение системными противогрибковыми препаратами категорически недопустимо. Только квалифицированный дерматолог может правильно оценить состояние, подобрать препарат, его дозировку и схему приёма, а также осуществлять необходимый контроль за лечением, чтобы добиться полного выздоровления и избежать нежелательных побочных эффектов.

Уход за стопами во время лечения: вспомогательные меры и гигиенические рекомендации

Без санации обуви и соблюдения гигиены риск рецидива составляет до 80% даже при успешном медикаментозном лечении.

Важность комплексного подхода и вспомогательных мер

Вспомогательные меры и правильная гигиена стоп во время лечения микоза стоп являются таким же неотъемлемым элементом терапии, как и медикаментозные препараты. Грибы обладают высокой устойчивостью во внешней среде и легко распространяются, поэтому без тщательной обработки личных вещей и соблюдения правил гигиены риск рецидива или повторного заражения остаётся крайне высоким, даже при успешном уничтожении инфекции в организме. Дополнительный уход помогает уменьшить воспаление, снизить потоотделение, удалить избыток ороговевшей кожи и улучшить проникновение наружных антимикотиков.

Ежедневная гигиена стоп при микозе

Регулярная и правильная гигиена стоп является фундаментом успешного лечения грибка стопы. Она направлена на удаление грибковых спор, омертвевших клеток кожи, снижение потоотделения и поддержание здорового состояния кожного покрова.

• Тщательное мытьё: Ежедневно мойте стопы тёплой водой с нейтральным или антибактериальным мылом. Особое внимание уделяйте межпальцевым промежуткам, где грибы размножаются наиболее активно.
• Деликатное высушивание: После мытья стопы необходимо тщательно высушить мягким полотенцем, промокая кожу, а не растирая её. Важно убедиться, что межпальцевые складки полностью сухие, так как влага создаёт идеальные условия для роста грибов. Для высушивания этих зон можно использовать фен на минимальной мощности с холодным воздухом.
• Использование индивидуальных полотенец: Для каждой стопы должно быть отдельное полотенце, которое следует использовать только один раз, а затем отправить в стирку. В идеале, используйте одноразовые бумажные полотенца для стоп во время активной фазы лечения, чтобы исключить распространение инфекции.
• Обработка кожи после водных процедур: После душа или ванны, перед нанесением местных противогрибковых средств, можно использовать подсушивающие пудры или тальки, особенно при склонности к повышенной потливости.

Правильный уход за ногтями при онихомикозе

При поражении ногтевых пластин (онихомикозе), сопутствующем микозу стоп, уход за ногтями приобретает особое значение. Он помогает уменьшить нагрузку на ногтевое ложе, способствует лучшему проникновению лечебных препаратов и снижает количество грибковых элементов.

• Регулярное подстригание ногтей: Аккуратно подстригайте поражённые ногти, удаляя максимальное количество поражённой и утолщённой ногтевой пластины. Это уменьшает объём грибковой массы и улучшает доступ противогрибковых средств.
• Осторожная обработка: Используйте отдельные маникюрные инструменты (ножницы, пилочки, кусачки) исключительно для обработки поражённых ногтей. После каждого использования инструменты необходимо тщательно дезинфицировать кипячением, замачиванием в спиртовом растворе или специальном дезинфицирующем средстве.
• Исключение травматизации: При обработке ногтей избегайте травмирования здоровой кожи вокруг ногтевой пластины, чтобы не создавать новые входные ворота для инфекции.

Дезинфекция обуви, носков и предметов быта

Дезинфекция является критически важной мерой для предотвращения повторного заражения грибком стопы. Грибковые споры могут длительное время сохраняться на поверхности обуви, носков и других предметов.

• Обработка обуви: Всю обувь, которую вы носили во время болезни, необходимо регулярно обрабатывать специальными противогрибковыми спреями или растворами.
  • Антимикотические спреи: Многие аптечные средства предназначены специально для обработки обуви. Распыляйте их внутрь обуви после каждого ношения, особенно во время лечения.
  • Дезинфицирующие растворы: Можно использовать 40% раствор уксусной кислоты (для внутренней поверхности обуви, с последующим проветриванием) или раствор формалина (3-5%), который также обладает сильным противогрибковым действием. После обработки обувь следует поместить в герметичный пакет на 24-48 часов, а затем тщательно проветрить.
  • Сушка обуви: Обеспечьте полное высыхание обуви после каждого ношения, используйте сушилки для обуви, если есть такая возможность.
• Стирка и дезинфекция носков:
  • Носки, колготки, чулки следует стирать отдельно от других вещей.
  • Предпочтительно стирать при максимально возможной температуре (не менее 60°C), при которой погибает большинство грибков.
  • Можно использовать специальные дезинфицирующие добавки для стирки или замачивать носки в растворе хлоргексидина или других антисептиков перед стиркой.
  • Регулярно меняйте носки в течение дня, особенно при повышенной потливости. Отдавайте предпочтение носкам из натуральных (хлопок) или специальных влагоотводящих материалов.
• Обработка бытовых предметов и помещений:
  • Ванная комната: Регулярно мойте и дезинфицируйте полы в ванной комнате, душевые кабины, ванны. Грибковые споры легко оседают на влажных поверхностях.
  • Коврики и тапочки: Все коврики в ванной комнате следует регулярно стирать или дезинфицировать. Используйте только свои индивидуальные тапочки, которые также следует периодически обрабатывать.
  • Постельное бельё: Меняйте постельное бельё чаще, чем обычно, особенно если вы касаетесь им стопами.

Контроль потоотделения и выбор обуви

Повышенная влажность стоп (гипергидроз) является одним из ключевых факторов, способствующих развитию и рецидивам микоза стоп. Контроль потоотделения — важная часть ухода.

• Антиперспиранты для ног: Используйте специальные антиперспиранты или тальки для ног, которые помогают снизить потоотделение и сохранить кожу сухой.
• Правильный выбор обуви:
  • Предпочитайте обувь из натуральных, "дышащих" материалов, таких как кожа, замша, текстиль.
  • Избегайте тесной, плохо вентилируемой обуви из синтетических материалов, которая создаёт эффект "парника" для стоп.
  • Носите обувь по сезону, не перегревая ноги.
  • Имейте несколько пар обуви и давайте им просохнуть в течение 24 часов между ношениями.
• Стельки: Используйте сменные стельки, предпочтительно с абсорбирующими или антибактериальными свойствами. Регулярно меняйте или стирайте их.

Профилактика повторного заражения в общественных местах

Даже после полного излечения грибка стопы важно продолжать соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать повторного заражения, особенно в местах повышенного риска.

• Всегда носите индивидуальные резиновые тапочки в бассейнах, саунах, общественных душевых, банях и раздевалках.
• Избегайте использования чужих полотенец, обуви, маникюрных принадлежностей.
• Тщательно мойте и высушивайте стопы после посещения общественных мест.

Общие рекомендации и важность последовательности

Уход за стопами во время лечения грибка — это длительный и последовательный процесс, требующий терпения и дисциплины. Самовольное прекращение гигиенических процедур или нарушение рекомендаций по дезинфекции может свести на нет все усилия медикаментозной терапии и привести к быстрому возвращению заболевания.

Для наглядности, ключевые аспекты ухода за стопами и гигиенические рекомендации во время лечения микоза стоп представлены в следующей таблице:

Соблюдение этих рекомендаций в совокупности с медикаментозной терапией значительно повышает шансы на полное выздоровление от грибка стопы и помогает сохранить здоровье ваших ног в долгосрочной перспективе.

Возможные осложнения грибка стопы: последствия без своевременного и должного лечения

Нелеченый микоз ведет к лимфангиту, рожистому воспалению и синдрому диабетической стопы. Красные флаги для экстренного обращения: отек, боли, гнойное отделяемое, лихорадка.

Распространение инфекции на другие участки тела

Одним из наиболее частых последствий нелеченого грибка стопы является распространение грибковой инфекции за пределы стоп. Патогенные грибы легко перемещаются с поражённых участков кожи на здоровые, как на теле самого пациента, так и на окружающие предметы.

Онихомикоз (грибок ногтей)

Инфекция легко переходит с кожи стоп на ногтевые пластины, вызывая онихомикоз. Это заболевание характеризуется поражением ногтей, которые становятся утолщёнными, деформированными, меняют цвет (от жёлтого до чёрного), становятся ломкими и крошащимися. Онихомикоз является хроническим состоянием, которое очень трудно поддаётся лечению, требует длительной системной терапии и значительно ухудшает эстетический вид ногтей, вызывая дискомфорт и боль при ходьбе.

Грибок других участков тела (паховая эпидермофития, грибок кистей)

Споры грибов с поражённых стоп легко переносятся на другие части тела при контакте рук с ногами, полотенцами или одеждой. В результате может развиться:

• Паховая эпидермофития: Поражение кожи в паховых складках, сопровождающееся сильным зудом, покраснением, шелушением и образованием высыпаний.
• Грибок кистей: Реже, но возможно поражение кожи кистей рук, особенно если человек постоянно чешет поражённые стопы. Симптомы схожи с микозом стоп: шелушение, покраснение, зуд.
• Грибок гладкой кожи: Инфекция может распространяться на другие участки тела, вызывая округлые красные пятна с шелушением по периферии.

Распространение грибка стопы на другие участки тела значительно усложняет лечение и увеличивает общую площадь поражения.

Присоединение бактериальных инфекций и воспалительные процессы

Повреждённая грибком кожа теряет свои защитные функции, становится сухой, трескается, образуются эрозии и пузырьки. Эти изменения создают благоприятные условия для проникновения и размножения бактерий, что приводит к развитию вторичных бактериальных инфекций.

Рожистое воспаление и целлюлит

Глубокие трещины и эрозии, особенно в межпальцевых промежутках или на пятках, становятся входными воротами для стрептококков, вызывающих рожистое воспаление или целлюлит (воспаление подкожно-жировой клетчатки). Эти состояния характеризуются сильным покраснением, отёком, болью, повышением температуры тела и могут потребовать экстренной госпитализации и антибактериальной терапии. Рожистое воспаление часто рецидивирует, если не устранить основной источник инфекции — грибок стопы.

Лимфангит и лимфаденит

В случае глубокого бактериального инфицирования возможно распространение бактерий по лимфатическим сосудам (лимфангит) и поражение лимфатических узлов (лимфаденит). Это проявляется красными полосами на коже по ходу лимфатических сосудов, увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов (чаще паховых). Эти осложнения требуют немедленного медицинского вмешательства.

Обострение дисгидротической и язвенной форм

Без лечения дисгидротическая форма микоза стоп, характеризующаяся пузырьками, может переходить в острую везикулезную или даже язвенную форму. Вскрывшиеся пузыри и эрозии становятся мокнущими, болезненными, подверженными бактериальному инфицированию. В результате образуются глубокие, долго не заживающие язвы, покрытые гнойным налётом, с выраженным воспалением и отёком окружающих тканей. Язвенная форма требует комплексного лечения с применением антибиотиков и является одним из наиболее тяжёлых осложнений грибка стопы.

Ухудшение состояния при сопутствующих заболеваниях

У пациентов с определёнными хроническими заболеваниями грибок стопы может протекать значительно тяжелее и приводить к крайне серьёзным последствиям, поскольку их организм имеет ослабленную защитную функцию или нарушенную трофику тканей.

Сахарный диабет

Для людей с сахарным диабетом грибок стопы представляет особую опасность. Нарушение кровообращения в ногах, нейропатия (повреждение нервов), снижение иммунитета и высокий уровень глюкозы в крови создают идеальные условия для быстрого прогрессирования инфекции и замедления заживления. Даже небольшие трещины, вызванные микозом стоп, могут быстро превратиться в незаживающие трофические язвы, которые являются частью синдрома диабетической стопы и, в самых тяжёлых случаях, могут потребовать ампутации конечности.

Сосудистые заболевания нижних конечностей

Патологии, такие как варикозное расширение вен, атеросклероз или облитерирующий эндартериит, ухудшают кровоснабжение тканей стоп. Грибковая инфекция на фоне таких заболеваний усугубляет нарушение трофики, значительно замедляет процессы регенерации кожи, делая её более уязвимой к повреждениям и бактериальным инфекциям. Заживление любых ран становится крайне проблематичным.

Иммунодефицитные состояния

У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфекция, после химиотерапии или приёма иммуносупрессивных препаратов) грибок стопы может протекать агрессивно, с обширными поражениями и высоким риском системного распространения инфекции по всему организму, что является жизнеугрожающим состоянием.

Хронизация процесса и снижение качества жизни

Нелеченый микоз стоп почти всегда переходит в хроническую форму с периодическими обострениями. Это не только создаёт постоянный дискомфорт, но и значительно снижает качество жизни.

Постоянный дискомфорт и косметические дефекты

Хронический зуд, жжение, шелушение, болезненные трещины и неприятный запах становятся постоянными спутниками человека. Кожа стоп приобретает нездоровый вид, ногти деформируются, что вызывает косметический дефект и психологический дискомфорт. Это может стать причиной стеснения и избегания ситуаций, требующих открытой обуви или обнажения стоп (пляж, бассейн).

Трудности в социализации

Постоянный зуд и видимые изменения кожи и ногтей могут вызывать у пациента стеснение и социальную изоляцию. Люди с хроническим микозом стоп могут избегать посещения общественных мест, где нужно снимать обувь (например, спортзалы, бани, бассейны), опасаясь осуждения или передачи инфекции другим. Неприятный запах, который иногда сопровождает грибок стопы, также может стать причиной дискомфорта в общении.

Сводная таблица возможных осложнений грибка стопы

Для лучшего понимания серьёзности последствий без своевременного и должного лечения микоза стоп, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей, где систематизированы ключевые осложнения и их характеристики.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с дерматомикозами. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М., 2015.
2. Кубанова А.А., Бакулев А.Л., Адаскевич В.П. Дерматовенерология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Bolognia J.L., Schaffer J.V., Cerroni L. Dermatology. — 4th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
5. Elewski B.E., Schwartz R.A. Fungal Diseases of the Skin, Nails and Hair. — 4th ed. — Cham: Springer, 2021.