Типы атрезии тонкой кишки: как классификация влияет на тактику лечения

Когда родители впервые слышат диагноз «атрезия тонкой кишки» у своего новорожденного ребенка, это вызывает тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что это врожденное состояние, при котором часть тонкого кишечника полностью непроходима или отсутствует. Для выбора правильного метода лечения хирурги используют специальную классификацию. Именно различные типы атрезии тонкой кишки определяют сложность предстоящей операции, тактику хирурга и дальнейший прогноз для здоровья малыша. Эта классификация — не просто медицинская формальность, а дорожная карта для восстановления нормальной работы пищеварительной системы ребенка.

Что такое атрезия тонкой кишки и почему ее классифицируют

Атрезия тонкой кишки — это врожденный порок развития, при котором просвет тонкой кишки на определенном участке полностью перекрыт. Это может быть тонкая мембрана, перекрывающая кишку изнутри, или полное разделение кишечной трубки на два слепых конца. Причиной чаще всего становится нарушение кровоснабжения участка кишки во время внутриутробного развития плода. Это событие приводит к отмиранию и рассасыванию небольшого сегмента кишечника. Важно подчеркнуть, что этот процесс не связан с действиями или образом жизни родителей во время беременности.

Классификация необходима, потому что разные формы атрезии требуют принципиально разных хирургических подходов. Она позволяет хирургу еще до начала операции оценить:

• Анатомические особенности порока (как именно выглядит разрыв кишки).
• Состояние кровоснабжения кишечника.
• Предполагаемую длину функционирующей кишки.
• Сложность будущего соединения (анастомоза) сегментов кишки.

Таким образом, точное определение типа кишечной атрезии является ключевым фактором для планирования операции, минимизации рисков и достижения наилучшего результата для ребенка.

Основные типы атрезии тонкой кишки: от простого к сложному

Наиболее распространенной и общепринятой является морфологическая классификация, которая делит атрезии на несколько основных типов в зависимости от их анатомического строения. Понимание этих различий помогает осознать, почему объем и сложность хирургического вмешательства могут сильно варьироваться.

Вот основные типы атрезии тонкой кишки, расположенные по мере усложнения:

• Тип I. Самая простая форма. Кишечная трубка сохраняет свою целостность, и брыжейка (складка брюшины, в которой проходят сосуды и нервы) не повреждена. Непроходимость вызвана только тонкой мембраной внутри кишки. Этот тип встречается относительно редко.
• Тип II. Кишка разделена на два слепых конца, которые соединены между собой фиброзным тяжом (рубцовой тканью). Непрерывность брыжейки при этом сохраняется. Эта форма также считается прогностически благоприятной.
• Тип IIIа. Два слепых конца кишки полностью разделены, между ними есть V-образный дефект в брыжейке. Это более сложный вариант, так как концы кишки не соединены, а их кровоснабжение может быть нарушено.
• Тип IIIб. Особая и тяжелая форма, известная как атрезия по типу «яблочной кожуры» или «рождественской елки». Обычно поражается начальный отдел тощей кишки. При этом имеется обширный дефект брыжейки, а оставшаяся часть тонкой кишки закручена по спирали вокруг единственного питающего ее сосуда. Внешне это напоминает кожуру от яблока, срезанную по спирали.
• Тип IV. Множественные атрезии. На протяжении тонкой кишки имеется несколько участков непроходимости, которые могут выглядеть как гирлянда сосисок. Это самая сложная форма для хирургической коррекции из-за необходимости выполнения нескольких соединений и риска значительного укорочения кишечника.

Как тип атрезии определяет выбор хирургической тактики

Выбор метода операции напрямую зависит от анатомического типа врожденной непроходимости. Цель хирурга — не просто соединить концы кишки, но и обеспечить максимальную функциональность кишечника в будущем, сохранив его длину и адекватное кровоснабжение.

В зависимости от типа атрезии, применяются следующие подходы:

• При типе I: хирург делает продольный разрез кишки в области мембраны, иссекает ее и ушивает разрез в поперечном направлении. Это позволяет расширить суженный участок и восстановить проходимость с минимальной травмой.
• При типе II: выполняется резекция (удаление) слепых концов кишки и фиброзного тяжа. После этого хирург сшивает здоровые концы кишки между собой, создавая так называемый анастомоз.
• При типе IIIа: тактика схожа с типом II, но требует большей мобилизации кишки из-за дефекта брыжейки. Часто приводящий (верхний) отдел кишки сильно расширен, а отводящий (нижний) — сужен. Это создает технические трудности при сшивании, так как диаметры концов сильно различаются. Иногда требуется специальная пластика для выравнивания диаметров.
• При типе IIIб и IV: эти формы представляют наибольшую хирургическую сложность. При атрезии по типу «яблочной кожуры» основная задача — сохранить жизнеспособность всей закрученной части кишки, так как она кровоснабжается из одного источника. При множественных атрезиях хирург стремится сохранить как можно большую длину кишечника, иссекая только самые измененные участки и создавая несколько анастомозов. В таких случаях высок риск развития синдрома короткой кишки.

Во всех случаях хирург должен убедиться в проходимости нижележащих отделов кишечника, вводя через специальный катетер физиологический раствор, чтобы исключить наличие других, невидимых при осмотре, мембран или сужений.

Сравнительная таблица типов атрезии и подходов к лечению

Для наглядности и лучшего понимания взаимосвязи между строением порока и методом его устранения можно представить информацию в виде таблицы.

Прогноз и возможные исходы в зависимости от классификации

Прогноз для новорожденных с атрезией тонкой кишки за последние десятилетия значительно улучшился благодаря развитию неонатальной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии. Однако он по-прежнему тесно связан с типом порока, наличием сопутствующих аномалий и общей длиной оставшегося после операции кишечника.

Для типов I и II прогноз, как правило, благоприятный. После успешной операции большинство детей развиваются нормально и не имеют серьезных проблем с пищеварением в будущем.

При типе IIIа прогноз также хороший, но может быть осложнен временными нарушениями моторики кишки в области анастомоза, что требует более длительного периода парентерального (внутривенного) питания после операции.

Наиболее серьезный прогноз у пациентов с типами IIIб и IV. Основной риск при этих формах — развитие синдрома короткой кишки. Это состояние, при котором длины оставшейся тонкой кишки недостаточно для полноценного всасывания питательных веществ. Такие дети нуждаются в длительной, иногда пожизненной поддержке внутривенным питанием и находятся под постоянным наблюдением гастроэнтерологов и хирургов. Тем не менее, даже в этих сложных ситуациях современные подходы к лечению и питанию позволяют добиться адаптации кишечника и постепенного перехода на самостоятельное питание.

Важно помнить, что каждый случай индивидуален. Опыт хирургической команды и уровень оснащенности неонатального центра играют огромную роль в достижении положительных результатов. Успех лечения — это совместная работа хирургов, неонатологов, реаниматологов и, конечно, терпение и вера родителей.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Врожденная непроходимость, атрезия и стеноз тонкой кишки (кишечника): клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — М., 2016.
3. Puri P. Newborn Surgery. — 3rd Edition. — London: CRC Press, 2011. — 958 p.
4. Ashcraft's Pediatric Surgery / G. W. Holcomb, J. P. Murphy, D. J. Ostlie. — 7th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2019. — 1320 p.
5. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия: в 2 т. / пер. с англ. — СПб.: Пит-Тал, 1996.