Атрезия тощей и подвздошной кишки: полный путь от диагноза до выздоровления

Атрезия тощей и подвздошной кишки (АТПК) — это врожденная непроходимость тонкого кишечника, при которой его просвет полностью или частично перекрыт. Это серьезное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Для родителей такой диагноз у новорожденного становится источником огромного стресса и множества вопросов. Важно понимать, что современная детская хирургия располагает эффективными методами лечения, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к полному выздоровлению ребенка. Этот материал поможет разобраться в причинах заболевания, этапах диагностики, лечения и восстановления, предоставляя четкий и понятный план действий на этом непростом пути.

Что такое атрезия тощей и подвздошной кишки и почему она возникает

Атрезия тощей и подвздошной кишки представляет собой порок развития, при котором часть тонкой кишки не сформировалась как единая трубка, а имеет разрыв или слепо заканчивающийся сегмент. Это приводит к механической блокаде, из-за которой пища и кишечные соки не могут продвигаться по пищеварительному тракту. В отличие от многих других врожденных аномалий, АТПК чаще всего не связана с генетическими мутациями или хромосомными нарушениями.

Основной причиной развития этого состояния считается нарушение кровоснабжения определенного участка кишечника плода во втором или третьем триместре беременности. Этот сосудистый инцидент может быть вызван различными факторами, например перекрутом петли кишки или тромбозом сосуда. Лишенный питания, участок кишки рассасывается, что и приводит к образованию разрыва. Важно подчеркнуть: возникновение атрезии тощей и подвздошной кишки не является виной родителей и не связано с их образом жизни во время беременности. Это случайное событие, которое невозможно было предвидеть или предотвратить.

Основные признаки и симптомы АТПК у новорожденных

Клиническая картина атрезии тощей и подвздошной кишки проявляется в первые часы или дни жизни ребенка. Родителям и медицинскому персоналу следует обратить внимание на комплекс характерных симптомов, которые указывают на кишечную непроходимость. Своевременное распознавание этих признаков критически важно для быстрой постановки диагноза и начала лечения.

Вот ключевые проявления, которые могут указывать на АТПК:

• Рвота с примесью желчи. Это один из самых ранних и постоянных симптомов. Рвотные массы имеют характерный зеленоватый или желтый цвет, что свидетельствует о том, что непроходимость находится ниже места впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
• Вздутие живота. Из-за скопления газа и жидкости выше места закупорки живот новорожденного становится напряженным и увеличивается в размерах. Степень вздутия зависит от уровня атрезии: чем ниже расположена непроходимость, тем более выраженным будет вздутие.
• Отсутствие отхождения мекония. Меконий — это первый стул новорожденного. При полной непроходимости кишечника он не может выйти наружу. В некоторых случаях может отойти небольшое количество сероватых пробок, но нормальный темный и вязкий меконий отсутствует.
• Видимая перистальтика кишечника. Иногда на передней брюшной стенке можно заметить волнообразные движения — это кишечник пытается «протолкнуть» содержимое через препятствие.

Как подтверждается диагноз: от УЗИ до рентгена

Диагностика атрезии тощей и подвздошной кишки может начинаться еще до рождения ребенка или проводиться в первые дни его жизни. Комплексный подход с использованием современных методов визуализации позволяет быстро и точно подтвердить диагноз.

Пренатальная диагностика (до рождения)
Во время планового ультразвукового исследования (УЗИ) во второй половине беременности врач может заподозрить АТПК по косвенным признакам. К ним относятся многоводие (избыточное количество околоплодных вод, которое возникает из-за того, что плод не может их нормально заглатывать и всасывать в кишечнике) и расширенные петли кишечника плода. Эти находки не являются стопроцентным доказательством, но требуют более пристального наблюдения и готовности неонатальной службы к рождению такого ребенка.

Постнатальная диагностика (после рождения)
После рождения диагноз подтверждается на основании клинических симптомов и рентгенологического исследования. Основным методом является обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. На снимке врач видит характерную картину: расширенные, переполненные газом и жидкостью петли кишечника в верхних отделах живота и полное отсутствие газа в нижних отделах. Наличие так называемых чаш Клойбера (горизонтальных уровней жидкости с газом над ними) является классическим рентгенологическим признаком кишечной непроходимости.

Подготовка к операции: стабилизация состояния ребенка

После подтверждения диагноза «атрезия тощей и подвздошной кишки» ребенок не сразу попадает на операционный стол. Крайне важен этап предоперационной подготовки, цель которой — стабилизировать состояние новорожденного и минимизировать риски, связанные с анестезией и самой операцией. Этот период может занять от нескольких часов до суток.

Основные мероприятия по подготовке включают:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Через нос в желудок вводится тонкий зонд (назогастральный зонд). Через него постоянно удаляется скапливающаяся жидкость и воздух. Это необходимо, чтобы уменьшить вздутие живота, предотвратить дальнейшую рвоту и, что самое важное, избежать аспирации — попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.
• Коррекция водно-электролитных нарушений. Из-за рвоты и скопления жидкости в кишечнике у ребенка быстро наступает обезвоживание и нарушается баланс жизненно важных солей (электролитов). Для их восполнения проводится инфузионная терапия — внутривенное введение специальных растворов.
• Антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
• Поддержание тепла. Новорожденные быстро теряют тепло, поэтому ребенка помещают в специальный инкубатор (кувез), где поддерживается оптимальная температура и влажность.

Только после того, как состояние ребенка стабилизировано, а показатели анализов крови приходят в норму, анестезиологи и хирурги дают разрешение на проведение операции.

Хирургическое лечение атрезии тощей и подвздошной кишки: цели и методы

Операция является единственным способом лечения атрезии тощей и подвздошной кишки. Основная цель хирургического вмешательства — восстановить непрерывность кишечной трубки, чтобы обеспечить нормальное прохождение пищи. Операция проводится под общим наркозом командой опытных детских хирургов и анестезиологов.

В ходе операции хирург выполняет следующие действия:

1. Ревизия брюшной полости. Через разрез на передней брюшной стенке врач осматривает кишечник, находит место атрезии, оценивает состояние кишечных петель.
2. Резекция. Хирург удаляет слепо заканчивающиеся, нежизнеспособные участки кишки. Важно убрать также сильно расширенный приводящий сегмент, так как его сократительная способность нарушена и он может мешать нормальной перистальтике в будущем.
3. Формирование анастомоза. Это ключевой этап операции. Хирург сшивает здоровые концы кишки друг с другом, создавая герметичное соединение (анастомоз). Таким образом, восстанавливается целостность кишечника.

В некоторых сложных случаях, когда имеется значительная разница в диаметре сшиваемых концов кишки или состояние ребенка тяжелое, хирург может принять решение о временном выведении кишечной стомы. Это отверстие на передней брюшной стенке, через которое опорожняется кишечник. Впоследствии, через несколько месяцев, проводится вторая, реконструктивная операция по закрытию стомы и восстановлению нормального пассажа по кишечнику.

Послеоперационный период и восстановление питания

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Организм новорожденного должен адаптироваться к новым условиям, а «включившийся» в работу кишечник — постепенно начать выполнять свои функции. Ребенок находится в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением.

Восстановление проходит в несколько этапов, представленных в таблице ниже.

Терпение — ключевой фактор на этом этапе. Кишечнику нужно время, чтобы «заработать». Слишком быстрая нагрузка может привести к осложнениям. Родители должны доверять лечащему врачу и следовать его рекомендациям.

Возможные осложнения и долгосрочный прогноз при АТПК

Несмотря на высокие показатели успеха операций при АТПК, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, оно несет в себе риски развития осложнений. В большинстве случаев их удается избежать или успешно купировать. Прогноз для жизни и здоровья ребенка в целом благоприятный.

Среди возможных послеоперационных осложнений выделяют:

• Несостоятельность анастомоза. Нарушение герметичности швов на кишечнике. Это редкое, но грозное осложнение, требующее повторной операции.
• Спаечная кишечная непроходимость. В процессе заживления в брюшной полости могут образовываться спайки (рубцовые тяжи), которые могут пережать петлю кишки.
• Стриктура анастомоза. Сужение в месте сшивания кишки, что затрудняет прохождение пищи.
• Длительный парез кишечника. Замедленное восстановление двигательной активности кишечника, что требует более длительного парентерального питания.

Особого внимания заслуживает состояние, называемое синдромом короткой кишки (СКК). Оно может развиться, если в ходе операции пришлось удалить значительную часть тонкого кишечника. Оставшейся длины кишки может быть недостаточно для полноценного всасывания питательных веществ. Такие дети нуждаются в длительной нутритивной поддержке, иногда в пожизненном специальном питании. Однако даже в таких случаях со временем кишечник адаптируется, и состояние ребенка значительно улучшается.

В подавляющем большинстве случаев после успешной операции и восстановительного периода дети с атрезией тощей и подвздошной кишки растут и развиваются абсолютно нормально, не отличаясь от своих сверстников. Они могут вести активный образ жизни и не нуждаются в специальной диете после завершения периода адаптации.

Жизнь после операции: рекомендации для родителей

Выписка из стационара — долгожданный и радостный момент, но вместе с тем и очень ответственный. Теперь основной уход за ребенком ложится на плечи родителей. Важно строго соблюдать все рекомендации лечащего врача, чтобы обеспечить гладкое восстановление.

Ключевые моменты, на которые стоит обратить внимание дома:

• Наблюдение у хирурга и педиатра. Регулярные плановые осмотры обязательны. Врач будет оценивать темпы набора веса, состояние рубца и общее развитие ребенка.
• Кормление. Следуйте рекомендованной схеме кормления. Не вводите новые продукты без консультации с врачом. Грудное вскармливание является предпочтительным, так как грудное молоко легче усваивается.
• Контроль за стулом. Обращайте внимание на частоту, консистенцию и цвет стула. Любые резкие изменения (например, диарея, запор, появление крови) — повод для немедленного обращения к врачу.
• Признаки, требующие срочной консультации. Немедленно свяжитесь с врачом или вызовите скорую помощь, если у ребенка появились такие симптомы, как упорная рвота (особенно с желчью), резкое вздутие живота, беспокойство, отказ от еды, повышение температуры.

Психологическая поддержка важна не только для ребенка, но и для самих родителей. Перенесенный стресс может быть очень сильным. Не стесняйтесь обсуждать свои переживания с близкими или специалистами. Помните, что вы прошли большой и трудный путь, и впереди у вашего малыша — долгая и здоровая жизнь.

Список литературы

1. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1168 с.
2. Атрезия и стеноз тонкой кишки у детей. Клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. — 2016.
3. Ashcraft's Pediatric Surgery / edited by George W. Holcomb III, J. Patrick Murphy, Daniel J. Ostlie. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 1280 p.
4. Шарипов А. М. Врожденная кишечная непроходимость // Неонатальная хирургия / под ред. Ю. Ф. Исакова, Н. Н. Володина, А. В. Гераськина. — М.: Династия, 2011. — С. 384–425.
5. Nelson Textbook of Pediatrics / edited by Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III. — 21st ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — Chapter 358.