Лейкодистрофии у детей: полное руководство по диагностике и лечению заболевания

Лейкодистрофии у детей — это обширная группа редких генетических заболеваний, характеризующихся прогрессирующим разрушением или нарушением формирования миелина в центральной нервной системе. Миелин представляет собой жировую оболочку, которая окружает нервные волокна, обеспечивая быструю и эффективную передачу нервных импульсов. Повреждение миелиновой оболочки приводит к прогрессирующей потере двигательных, познавательных и сенсорных функций, что вызывает задержку психомоторного развития, потерю ранее приобретенных навыков и выраженное ухудшение качества жизни ребенка.

Эти наследственные заболевания обусловлены мутациями в специфических генах, отвечающих за синтез и поддержание миелина. Без своевременной и точной диагностики лейкодистрофии прогрессируют, вызывая необратимые неврологические нарушения. Раннее выявление лейкодистрофии позволяет начать терапию, направленную на замедление прогрессирования заболевания, контроль симптомов и улучшение общего состояния пациента.

Диагностика лейкодистрофий включает комплексные методы, такие как нейровизуализация (магнитно-резонансная томография головного мозга для оценки состояния белого вещества) и молекулярно-генетическое исследование для подтверждения специфической мутации. Подходы к лечению лейкодистрофий варьируются в зависимости от конкретного типа заболевания и могут включать трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, заместительную ферментную терапию или симптоматическое лечение, направленное на облегчение проявлений и поддержание жизненно важных функций организма.

Что такое лейкодистрофия: объясняем сложное простыми словами

Лейкодистрофия — это общее название для группы редких наследственных заболеваний, при которых нарушается формирование или поддержание миелиновой оболочки в центральной нервной системе. Термин «лейкодистрофия» происходит от греческих слов «белый», «нарушение» и «питание или рост», что буквально означает «нарушение развития белого вещества».

Белое вещество головного и спинного мозга состоит из нервных волокон, покрытых миелином. Миелин действует как изолирующий слой вокруг нервных волокон, обеспечивая быструю и эффективную передачу электрических сигналов между различными частями мозга и от мозга к телу. Представьте нервные волокна как электрические провода, а миелин — как пластиковую изоляцию вокруг них. Если изоляция повреждена или отсутствует, электрический сигнал замедляется, искажается или прерывается, что приводит к серьезным сбоям в работе всей системы.

При лейкодистрофиях происходит именно это: из-за генетических дефектов миелин либо не образуется должным образом с самого начала, либо разрушается раньше времени. В результате нервные клетки теряют способность нормально передавать импульсы, что постепенно приводит к нарушению многих функций организма.

Эти генетические заболевания, как правило, проявляются в детском возрасте и являются прогрессирующими. Это означает, что симптомы со временем усугубляются, и ребенок может постепенно терять ранее приобретенные навыки, такие как умение ходить, говорить, самостоятельно есть. По мере прогрессирования лейкодистрофии могут затрагивать двигательные функции, координацию, зрение, слух, способность к обучению и познавательные процессы, вызывая задержку психомоторного развития или регресс.

Важно понимать, что лейкодистрофии отличаются от рассеянного склероза (РС). Несмотря на то что оба заболевания связаны с поражением миелина, лейкодистрофии являются генетически обусловленными наследственными заболеваниями с началом преимущественно в детском возрасте, тогда как РС — это аутоиммунное заболевание, чаще развивающееся у взрослых и имеющее иной механизм возникновения и течения.

Ключевые особенности лейкодистрофий:

• Генетическая природа: Каждая форма лейкодистрофии вызвана специфической мутацией в одном из генов, отвечающих за формирование или поддержание миелина.
• Поражение белого вещества: Основной патологический процесс сосредоточен в белом веществе головного и спинного мозга.
• Прогрессирующий характер: Заболевание со временем неуклонно ухудшается, приводя к нарастанию неврологических симптомов.
• Разнообразие форм: Существует более 50 различных типов лейкодистрофий, каждая из которых имеет свои уникальные особенности, включая возраст начала, скорость прогрессирования и преобладающие симптомы.
• Частое начало в детском возрасте: Большинство форм лейкодистрофий проявляются у младенцев или маленьких детей, хотя существуют и формы с более поздним началом.

Понимание этой базовой информации помогает осознать сложность и серьезность лейкодистрофий, а также важность ранней и точной диагностики для определения наиболее подходящих стратегий лечения и поддержки.

Причины возникновения лейкодистрофий: роль генетики и наследственности

Лейкодистрофии представляют собой исключительно генетически обусловленные заболевания, то есть их возникновение напрямую связано с наследованием специфических мутаций в определённых генах. Эти генетические дефекты приводят к нарушению работы белков или ферментов, необходимых для нормального формирования, поддержания или метаболизма миелиновой оболочки в центральной нервной системе. Каждая из более чем 50 форм лейкодистрофий вызывается мутацией в конкретном гене, что определяет её уникальные клинические проявления и особенности течения.

Генетические мутации как основа патогенеза

В основе любой лейкодистрофии лежит генетическая мутация — изменение в последовательности ДНК, которое нарушает инструкцию для создания определённого белка. В случае лейкодистрофий эти мутации затрагивают гены, ответственные за процессы, напрямую или косвенно влияющие на миелин.

• Нарушение синтеза миелина: Некоторые генетические дефекты препятствуют правильному формированию миелиновой оболочки в процессе развития нервной системы, что приводит к её недостаточному образованию или аномальной структуре.
• Дегенерация миелина: Другие мутации вызывают сбой в системах, ответственных за поддержание уже сформированного миелина, что приводит к его постепенному разрушению.
• Накопление токсичных веществ: Многие лейкодистрофии связаны с дефектами ферментов, участвующих в метаболизме липидов (жиров), которые являются ключевыми компонентами миелина. Нарушение работы этих ферментов приводит к накоплению промежуточных или конечных продуктов обмена веществ в клетках, что становится токсичным для миелиновой оболочки и вызывает её повреждение. Примером может служить дефицит лизосомальных ферментов, приводящий к накоплению определённых жиров в лизосомах клеток.
• Проблемы с энергетическим обменом: Некоторые формы лейкодистрофий связаны с нарушениями в митохондриях, которые являются «энергетическими станциями» клетки. Недостаток энергии может негативно сказаться на жизнеспособности клеток, производящих миелин (олигодендроцитов), или на самом процессе поддержания миелиновой оболочки.

Наследственный характер лейкодистрофий

Поскольку лейкодистрофии являются генетическими заболеваниями, они передаются по наследству от родителей к детям. Способ передачи определяется типом наследования мутировавшего гена. Понимание этих механизмов важно для оценки рисков в семье и для медико-генетического консультирования.

Различают несколько основных типов наследования, характерных для лейкодистрофий:

Почему лейкодистрофии редкие заболевания

Несмотря на свою тяжесть, лейкодистрофии относятся к редким или орфанным заболеваниям. Это связано с несколькими факторами. Во-первых, мутации, вызывающие эти заболевания, возникают относительно редко в популяции. Во-вторых, для аутосомно-рецессивных форм (которые составляют большинство) требуется, чтобы оба родителя были носителями одной и той же редкой мутации, что снижает вероятность рождения больного ребёнка.

Понимание генетических причин лейкодистрофий является ключевым для точной диагностики, определения прогноза и разработки целенаправленных терапевтических подходов, включая генную терапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Классификация и основные формы лейкодистрофий у детей

Лейкодистрофии представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу заболеваний, что делает их классификацию сложной, но необходимой для понимания патогенеза, выбора диагностических подходов и определения тактики лечения. Существует более 50 различных типов лейкодистрофий, каждый из которых имеет свои уникальные генетические, биохимические и клинические особенности. Классификация лейкодистрофий обычно основывается на типе генетического дефекта, специфическом белке или ферменте, функция которого нарушена, и механизме повреждения миелина.

Принципы классификации лейкодистрофий

Основные принципы, используемые для систематизации лейкодистрофий, помогают группировать эти заболевания по общим признакам, несмотря на их значительное разнообразие.

• По генетическому дефекту: Это наиболее точный метод классификации, поскольку каждая лейкодистрофия вызвана мутацией в конкретном гене. Идентификация мутировавшего гена позволяет точно диагностировать заболевание и, в некоторых случаях, предсказать его течение.
• По биохимическому дефекту: Многие формы лейкодистрофий связаны с нарушением метаболизма определенных веществ, чаще всего липидов, которые являются важными компонентами миелина. Например, дефицит фермента приводит к накоплению токсичных метаболитов в клетках.
• По механизму повреждения миелина:
  • Гипомиелинизирующие лейкодистрофии: В этом случае миелин изначально формируется неполноценно или в недостаточном количестве. Клетки, ответственные за производство миелина (олигодендроциты), не могут выполнять свою функцию должным образом. Примером служит болезнь Пелицеуса-Мерцбахера.
  • Демиелинизирующие лейкодистрофии: Здесь миелин изначально развивается нормально, но затем постепенно разрушается из-за генетического дефекта. Этот процесс приводит к прогрессирующей потере неврологических функций. Примером является метахроматическая лейкодистрофия.
• По возрасту начала симптомов: Лейкодистрофии у детей могут проявляться в младенчестве, раннем детстве, подростковом возрасте или даже у взрослых. Возраст начала влияет на клиническую картину и скорость прогрессирования заболевания.

Основные формы лейкодистрофий у детей

Среди множества форм лейкодистрофий некоторые встречаются чаще других или имеют характерные клинические и патогенетические особенности. Знание этих ключевых форм помогает в диагностическом поиске и выборе лечебной стратегии. Ниже представлен обзор наиболее значимых лейкодистрофий, встречающихся в детском возрасте.

Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД)

Метахроматическая лейкодистрофия (МЛД) — это одно из наиболее распространённых наследственных нарушений обмена веществ, поражающих белое вещество головного мозга. МЛД относится к лизосомальным болезням накопления и вызывается мутациями в гене ARSA, который кодирует фермент арилсульфатазу А. Дефицит этого фермента приводит к накоплению сульфатидов (класса жиров) в лизосомах нервных клеток, что токсично для миелина и вызывает его прогрессирующее разрушение (демиелинизацию). МЛД наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

В зависимости от возраста начала симптомов различают инфантильную (самая частая и тяжёлая форма, проявляется до 2 лет), ювенильную (от 3 до 16 лет) и взрослую формы. Для младенческой формы характерна потеря приобретенных двигательных навыков, мышечная слабость, судороги, нарушение речи и глотания.

Глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе (Болезнь Краббе)

Глобоидно-клеточная лейкодистрофия, или болезнь Краббе, является редким, но очень тяжёлым нейродегенеративным заболеванием, также относящимся к лизосомальным болезням накопления. Причина — мутации в гене GALC, кодирующем фермент галактоцереброзидазу. Дефицит этого фермента приводит к нарушению метаболизма галактозилцерамида и накоплению психозина, который является высокотоксичным для олигодендроцитов (клеток, продуцирующих миелин) и вызывает их гибель. Это приводит к демиелинизации в центральной и периферической нервной системе. Болезнь Краббе наследуется аутосомно-рецессивно.

Наиболее распространена инфантильная форма, проявляющаяся в первые месяцы жизни с раздражительностью, повышенным мышечным тонусом, трудностями с кормлением, отставанием в развитии, а затем — прогрессирующей потерей всех функций.

Адренолейкодистрофия (АЛД)

Адренолейкодистрофия (АЛД) — это Х-сцепленное рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене ABCD1, который кодирует белок-транспортёр, участвующий в переносе жирных кислот с очень длинной цепью (ЖКДЦ) в пероксисомы для их расщепления. Нарушение этой функции приводит к накоплению ЖКДЦ в различных тканях, особенно в мозге и надпочечниках, вызывая прогрессирующую демиелинизацию и дисфункцию надпочечников.

Существует несколько форм АЛД: церебральная форма (чаще у мальчиков в детском возрасте, проявляется поведенческими изменениями, ухудшением зрения, слуха, прогрессирующими неврологическими нарушениями), аддисонова болезнь (только поражение надпочечников) и адреномиелоневропатия (АМН) у взрослых мужчин, характеризующаяся прогрессирующей спастической параплегией.

Болезнь Канавана

Болезнь Канавана — это редкая, тяжёлая, аутосомно-рецессивная лейкодистрофия, характеризующаяся губчатой дегенерацией белого вещества мозга. Она вызвана дефектом в гене ASPA, который кодирует фермент аспартоацилазу. Этот фермент участвует в расщеплении N-ацетиласпартата (NAA). Дефицит фермента приводит к накоплению NAA в мозге, что вызывает отёк миелина и его разрушение.

Симптомы обычно проявляются в младенчестве, включая макроцефалию (увеличение головы), гипотонию (снижение мышечного тонуса), задержку психомоторного развития, судороги и прогрессирующую потерю неврологических функций.

Болезнь Александра

Болезнь Александра — это редкая, прогрессирующая лейкодистрофия, которая наследуется преимущественно аутосомно-доминантно (хотя большинство случаев возникают впервые). Она вызвана мутациями в гене GFAP, который кодирует глиальный фибриллярный кислый белок. Накопление аномальных GFAP-белков в астроцитах (клетках поддержки мозга) приводит к образованию так называемых «волокон Розенталя» и нарушению функции астроцитов, что в конечном итоге повреждает миелин.

Как и другие лейкодистрофии, болезнь Александра имеет различные формы по возрасту начала. Инфантильная форма характеризуется макроцефалией, судорогами, задержкой развития и прогрессирующими неврологическими нарушениями.

Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера (БПМ)

Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера (БПМ) — это Х-сцепленная гипомиелинизирующая лейкодистрофия, вызванная мутациями (чаще всего дупликациями) в гене PLP1, кодирующем протеолипидный белок, один из основных компонентов миелина в центральной нервной системе. Эти мутации приводят к нарушению формирования миелиновой оболочки.

Заболевание преимущественно поражает мальчиков и проявляется в раннем детстве нистагмом (непроизвольными движениями глаз), гипотонией, атаксией (нарушением координации) и прогрессирующими двигательными нарушениями.

Для удобства сравнения основных форм лейкодистрофий, информация о них представлена в следующей таблице:

Понимание этих различий является фундаментом для точной диагностики лейкодистрофий и выбора персонализированных стратегий лечения и поддерживающей терапии.

Симптомы и клинические проявления: на что обратить внимание родителям

Симптомы лейкодистрофий у детей крайне разнообразны, но их общая черта — прогрессирующий характер и постепенная потеря ранее приобретенных навыков (регресс психомоторного развития). Проявления зависят от конкретного типа лейкодистрофии (ЛД), возраста начала заболевания и степени поражения белого вещества головного и спинного мозга. Родителям важно внимательно следить за развитием ребенка и обращать внимание на любые отклонения от нормы или потерю уже достигнутых умений.

Общие особенности клинических проявлений лейкодистрофий

Независимо от конкретной формы, большинство лейкодистрофий проявляются схожими группами симптомов, которые со временем усугубляются. Важно отметить, что начальные симптомы могут быть неспецифическими и напоминать другие неврологические или педиатрические состояния, что часто затрудняет раннюю диагностику.

• Прогрессирующий характер: Симптомы лейкодистрофии не остаются стабильными; они постепенно ухудшаются, приводя к нарастанию неврологического дефицита.
• Регресс в развитии: Ключевой признак многих ЛД — это потеря уже приобретенных навыков. Ребенок, который умел ходить или говорить, постепенно теряет эти способности. Это отличает лейкодистрофии от простой задержки развития, при которой ребенок медленно, но последовательно приобретает новые навыки.
• Гетерогенность проявлений: Клиническая картина значительно варьируется. Например, при одной форме ЛД на первый план выходят двигательные нарушения, при другой — поведенческие или зрительные.
• Нарушение нескольких систем: Поскольку миелин важен для работы всей нервной системы, поражение часто затрагивает двигательную, когнитивную, сенсорную и вегетативную функции.

Ключевые группы симптомов лейкодистрофий

Для удобства понимания, симптомы лейкодистрофий можно разделить на несколько основных категорий в зависимости от того, какие функции организма страдают в первую очередь.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения являются одними из наиболее частых и заметных проявлений лейкодистрофий, часто становясь первыми признаками, которые замечают родители.

• Нарушения походки: У детей, которые уже научились ходить, походка может стать неустойчивой (атаксия), шаткой или «спастической» (с напряженными, жесткими движениями ног).
• Мышечная слабость (гипотония): Младенцы могут быть вялыми, «обмякшими», плохо удерживать голову, не переворачиваться. У детей старшего возраста может развиваться общая мышечная слабость или слабость в отдельных конечностях (парезы).
• Повышение мышечного тонуса (спастичность): Мышцы становятся жесткими и напряженными, что затрудняет движения и вызывает контрактуры суставов.
• Нарушение координации движений (атаксия): Проявляется трудностями с выполнением точных движений, неуклюжестью, шаткостью при ходьбе, неспособностью выполнять целенаправленные действия (например, взять предмет).
• Непроизвольные движения: У некоторых детей могут наблюдаться нистагм (быстрые непроизвольные движения глаз), дистония (непроизвольные мышечные сокращения, приводящие к аномальным позам) или тремор.
• Судороги: Эпилептические припадки различного типа, от кратковременных замираний до генерализованных судорог, являются частым симптомом при многих формах лейкодистрофий.

Когнитивные и поведенческие изменения

Поражение белого вещества напрямую влияет на интеллектуальные способности и поведение ребенка, что особенно заметно по мере прогрессирования заболевания.

• Задержка психомоторного развития: Ребенок не достигает возрастных норм в двигательном или речевом развитии, или приобретает навыки с опозданием.
• Потеря приобретенных речевых навыков: Ребенок, который начал говорить, постепенно теряет способность произносить слова или фразы, или его речь становится невнятной.
• Снижение интеллектуальных функций: Проявляется в трудностях с обучением, забывчивостью, потерей интереса к играм и занятиям, прогрессирующим снижением когнитивных способностей.
• Изменения в поведении: Могут наблюдаться повышенная раздражительность, апатия, агрессивность, социальная изоляция, чрезмерная сонливость или, наоборот, бессонница.
• Трудности с концентрацией внимания: Ребенок становится невнимательным, не может сосредоточиться на задаче.

Сенсорные нарушения

Повреждение миелина в зрительных и слуховых путях приводит к проблемам со зрением и слухом.

• Нарушения зрения: Снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, атрофия зрительных нервов, что может приводить к частичной или полной слепоте. Ребенок может не следить глазами за предметами, не узнавать лица.
• Нарушения слуха: Прогрессирующее снижение слуха, которое может затруднять развитие речи и коммуникации.

Другие системные проявления

В зависимости от конкретной формы ЛД могут возникать дополнительные симптомы, затрагивающие другие органы и системы организма.

• Проблемы с глотанием (дисфагия): Затрудненное глотание приводит к трудностям с кормлением, риску аспирации (попадания пищи в дыхательные пути) и потере веса.
• Нарушение дыхания: В тяжелых случаях может потребоваться поддержка дыхания.
• Дисфункция надпочечников: При Адренолейкодистрофии (АЛД) часто наблюдается недостаточность надпочечников, проявляющаяся усталостью, слабостью, рвотой, потерей веса и изменениями пигментации кожи.
• Изменение размера головы: Некоторые формы, такие как болезнь Канавана и болезнь Александра, могут проявляться макроцефалией (увеличением окружности головы) в раннем возрасте.
• Нарушения работы пищеварительного тракта: Запоры или поносы, рефлюкс.

Возрастные особенности проявления симптомов

Возраст, в котором проявляются первые симптомы лейкодистрофии, имеет большое значение для клинической картины и прогноза. Различают несколько форм по возрасту начала.

• Инфантильные формы (проявление в младенчестве до 2 лет): Эти формы обычно самые тяжелые и быстро прогрессирующие. Первые признаки могут быть неспецифическими: трудности с кормлением, повышенная раздражительность или, наоборот, вялость, плаксивость без видимых причин, нистагм, гипотония, отсутствие фиксации взгляда. Родители могут заметить, что ребенок не достигает возрастных норм развития (не держит голову, не переворачивается, не сидит) или теряет уже освоенные навыки.
• Ювенильные формы (проявление в детстве, от 3 до 10-16 лет): Симптомы могут развиваться более медленно и быть менее очевидными в начале. Ребенок может демонстрировать ухудшение успеваемости в школе, поведенческие изменения (агрессия, апатия), нарушения походки, неуклюжесть, снижение зрения или слуха, трудности с речью. Постепенно развиваются двигательные нарушения и когнитивный дефицит.
• Взрослые формы (проявление в подростковом или взрослом возрасте): Эти формы встречаются реже и могут иметь более медленное, иногда атипичное течение. Например, при адреномиелоневропатии (форме АЛД) могут преобладать спастичность ног, проблемы с координацией и дисфункция надпочечников.

На что обратить особое внимание родителям: "Красные флаги"

Раннее выявление критически важно для своевременной диагностики и начала терапии. Родителям следует незамедлительно обратиться к педиатру или детскому неврологу, если они замечают у ребенка следующие тревожные признаки.

Появление любого из этих симптомов требует немедленного обращения к специалисту. Раннее обращение за медицинской помощью и точная диагностика дают лучшие шансы на замедление прогрессирования лейкодистрофии и улучшение качества жизни ребенка.

Современные методы диагностики: от МРТ до генетического анализа

Точная и своевременная диагностика лейкодистрофий у детей имеет решающее значение для определения стратегии лечения и прогноза. Диагностический процесс является комплексным и требует скоординированных усилий специалистов различного профиля: детских неврологов, генетиков, нейрорадиологов и биохимиков. Цель диагностики — не только подтвердить наличие лейкодистрофии, но и определить её конкретный тип, что является основой для персонализированного подхода к терапии.

Первичный осмотр и сбор анамнеза

Первым этапом диагностического поиска является тщательный сбор анамнеза и неврологический осмотр. Врач внимательно изучает историю развития ребенка, обращая внимание на возраст появления первых симптомов, их характер и скорость прогрессирования, а также на наличие регресса уже приобретенных навыков. Выясняется семейный анамнез, включая случаи похожих неврологических заболеваний у родственников, что может указывать на наследственный характер патологии. Неврологический осмотр включает оценку мышечного тонуса, силы, рефлексов, координации, чувствительности, а также состояния черепных нервов и когнитивных функций.

Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга является краеугольным камнем в диагностике лейкодистрофий. Это исследование позволяет визуализировать структуру белого вещества, оценить степень его повреждения, выявить характерные изменения миелина и исключить другие причины неврологических нарушений. МРТ проводится с использованием различных последовательностей (Т1, Т2, FLAIR, DWI) и может включать введение контрастного вещества для более детальной оценки.

Что показывает МРТ при лейкодистрофиях

При лейкодистрофиях МРТ выявляет характерные изменения в белом веществе головного мозга, которые могут отличаться в зависимости от конкретного типа заболевания:

• Изменения интенсивности сигнала: В областях поражения белого вещества наблюдаются изменения яркости сигнала на МРТ-изображениях, что указывает на отек, демиелинизацию или гипомиелинизацию.
• Степень и характер поражения: МРТ позволяет оценить объем поражения белого вещества (диффузное или очаговое), его локализацию (например, преимущественно перивентрикулярно, субкортикально или в мозжечке) и симметричность.
• Прогрессирование изменений: Серийные МРТ-исследования позволяют отслеживать динамику патологического процесса, оценивая скорость прогрессирования демиелинизации или гипомиелинизации.
• Другие признаки: В некоторых случаях могут обнаруживаться атрофия головного мозга, расширение желудочков, кальцификаты или другие специфические изменения, характерные для определенных форм лейкодистрофий.

Некоторые МРТ-признаки, характерные для конкретных форм лейкодистрофий, могут служить важными диагностическими подсказками:

Лабораторные исследования

Помимо нейровизуализации, важную роль играют различные лабораторные тесты, которые могут выявить биохимические маркеры или дефицит ферментов, характерные для определенных форм лейкодистрофий.

Биохимическое обследование и ферментативная диагностика

Специфические биохимические тесты позволяют обнаружить накопление метаболитов или дефицит ферментов, лежащие в основе патогенеза лейкодистрофий. Это может быть:

• Определение активности ферментов: Измерение активности специфических лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови, фибробластах кожи или других тканях. Например, снижение активности арилсульфатазы А подтверждает диагноз метахроматической лейкодистрофии (МЛД), а дефицит галактоцереброзидазы — болезнь Краббе.
• Анализ жирных кислот с очень длинной цепью (ЖКДЦ): Повышенные уровни ЖКДЦ в плазме крови являются ключевым маркером адренолейкодистрофии (АЛД).
• Анализ органических кислот: В моче могут обнаруживаться специфические метаболиты, указывающие на определенные нарушения обмена веществ.
• Определение N-ацетиласпартата (NAA): Высокие уровни NAA в моче и спинномозговой жидкости характерны для болезни Канавана.

Анализ спинномозговой жидкости (ликвора)

В некоторых случаях, при подозрении на воспалительный компонент или другие сопутствующие состояния, может быть проведен анализ ликвора (спинномозговой жидкости). При лейкодистрофиях в ликворе иногда наблюдается повышение уровня белка, что не является специфическим, но может указывать на демиелинизирующий процесс.

Молекулярно-генетическая диагностика: подтверждение диагноза

Молекулярно-генетическое исследование является «золотым стандартом» для окончательного подтверждения диагноза лейкодистрофии и идентификации её конкретного типа. Этот метод позволяет выявить специфические мутации в генах, ответственных за развитие заболевания. Генетическая диагностика крайне важна для точного определения прогноза, планирования лечения и проведения медико-генетического консультирования семьи.

Методы генетического исследования

Существует несколько подходов к генетическому исследованию, выбор которых зависит от клинической картины и результатов предыдущих исследований:

• Секвенирование отдельных генов: Если клинические и биохимические данные указывают на конкретный тип лейкодистрофии, проводится целенаправленное секвенирование соответствующего гена. Например, ген ARSA при МЛД, GALC при болезни Краббе, ABCD1 при АЛД.
• Панели генов, ассоциированных с лейкодистрофиями: Это более широкий подход, при котором одновременно анализируется группа генов, мутации в которых могут вызывать различные формы лейкодистрофий. Этот метод полезен, когда клиническая картина не позволяет однозначно сузить круг подозреваемых заболеваний.
• Полноэкзомное секвенирование (ПЭС) или полногеномное секвенирование (ПГС): Эти методы используются в случаях, когда предыдущие тесты не дали результата или при наличии нетипичных клинических проявлений. Они позволяют анализировать все кодирующие участки генома (экзом) или весь геном, что значительно повышает шансы на выявление редких или ранее неизвестных генетических мутаций.

Результаты молекулярно-генетического анализа подтверждают диагноз, позволяют определить тип наследования и предоставляют информацию для оценки риска повторения заболевания в семье, а также для пренатальной диагностики при планировании последующих беременностей.

Дополнительные методы исследования

Для комплексной оценки состояния ребенка и степени вовлечения различных систем организма применяются дополнительные методы исследования:

• Электронейромиография (ЭНМГ) и скорость проведения нервного импульса (СПИ): Эти тесты оценивают функцию периферических нервов и мышц, выявляя наличие полинейропатии, которая часто встречается при некоторых лейкодистрофиях (например, МЛД, болезнь Краббе, АЛД).
• Вызванные потенциалы (ВП): Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), слуховые вызванные потенциалы (СВП) и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) помогают оценить проведение нервных импульсов по зрительным, слуховым и чувствительным путям соответственно, выявляя их замедление или отсутствие.
• Офтальмологическое обследование: Включает оценку остроты зрения, поля зрения, осмотр глазного дна для выявления атрофии зрительных нервов или других специфических изменений.
• Аудиологическое обследование: Проводится для оценки слуха и определения степени его снижения.
• Нейропсихологическое обследование: Позволяет объективно оценить когнитивные функции, уровень развития, наличие поведенческих изменений и их динамику.
• Биопсия: В редких, диагностически сложных случаях может потребоваться биопсия кожи или нерва для морфологического исследования и выявления специфических изменений, характерных для определенных форм лейкодистрофий.

Алгоритм диагностического поиска

Диагностический поиск лейкодистрофии обычно следует четкому алгоритму, который направлен на последовательное исключение и подтверждение возможных диагнозов. Это позволяет минимизировать время до постановки точного диагноза и начать соответствующую терапию.

Такой последовательный и комплексный подход к диагностике позволяет максимально быстро и точно установить диагноз лейкодистрофии, что является отправной точкой для разработки индивидуального плана лечения и поддерживающей терапии.

Подходы к лечению: основные цели и стратегии терапии

Лечение лейкодистрофий у детей представляет собой сложную задачу, поскольку эти заболевания являются редкими, генетически обусловленными и часто прогрессирующими. Основные цели лечения включают замедление прогрессирования заболевания, контроль симптомов, улучшение качества жизни ребенка и его семьи, а также в некоторых случаях попытку остановить или обратить патологический процесс. Стратегии терапии варьируются в зависимости от конкретного типа лейкодистрофии (ЛД), стадии заболевания и общего состояния пациента.

Основные цели лечения лейкодистрофий

Терапевтический подход к лейкодистрофиям направлен на достижение нескольких ключевых результатов, которые в совокупности способствуют максимально возможному улучшению состояния ребенка. Основные цели включают:

• Замедление или остановка прогрессирования заболевания: Это достигается путем применения специфических методов лечения, направленных на коррекцию основного генетического дефекта или его последствий. Такие подходы доступны лишь для некоторых форм лейкодистрофий и наиболее эффективны на ранних стадиях.
• Контроль симптомов: уменьшение выраженности неврологических проявлений, таких как судороги, спастичность, дистония, боль и другие, для облегчения состояния ребенка.
• Поддержание и улучшение функций: сохранение существующих двигательных, когнитивных и сенсорных навыков, а также помощь в развитии новых с помощью реабилитационных мероприятий.
• Предотвращение осложнений: снижение риска аспирационных пневмоний, пролежней, контрактур, инфекций, которые часто сопровождают прогрессирующие неврологические нарушения.
• Улучшение качества жизни: обеспечение максимально комфортного и достойного существования ребенка и поддержание психоэмоционального благополучия семьи.

Основные стратегии терапии лейкодистрофий

Стратегии лечения лейкодистрофий можно разделить на две большие категории: специфическая (патогенетическая) терапия, направленная на причину заболевания, и поддерживающая (симптоматическая) терапия, сфокусированная на управлении симптомами и обеспечении комфорта.

Специфическая (патогенетическая) терапия

Этот вид лечения воздействует непосредственно на генетический дефект или его биохимические последствия. Он доступен только для ограниченного числа лейкодистрофий и, как правило, наиболее эффективен, если начат до появления необратимых неврологических повреждений.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является одним из наиболее эффективных методов лечения некоторых форм лейкодистрофий, особенно если процедура проводится на ранних стадиях заболевания, до развития выраженных неврологических симптомов. Цель ТГСК — заменить дефектные клетки пациента на здоровые, которые способны продуцировать недостающий фермент или белок. Как работает ТГСК:

• Источник здоровых клеток: Для трансплантации используются гемопоэтические стволовые клетки, полученные от совместимого донора (аллогенная ТГСК) или, в редких случаях, собственные генно-модифицированные клетки пациента (при генной терапии с использованием ТГСК).
• Замещение дефектных клеток: После трансплантации донорские стволовые клетки мигрируют в костный мозг, дифференцируются, в том числе в микроглию (резидентные иммунные клетки мозга) и моноциты, которые могут проникать в центральную нервную систему. Эти новые клетки способны синтезировать недостающий фермент или белок, который затем распространяется в тканях мозга, помогая восстановить процесс миелинизации или предотвратить его дальнейшее разрушение.
• Показания: ТГСК показана при некоторых формах метахроматической лейкодистрофии (МЛД), глобоидно-клеточной лейкодистрофии Краббе и церебральной форме адренолейкодистрофии (АЛД). Критически важно начать лечение до появления выраженных симптомов или на очень ранней стадии.
• Риски и ограничения: ТГСК связана со значительными рисками, такими как реакция "трансплантат против хозяина", инфекции, отторжение трансплантата и токсичность, связанные с химиотерапией, необходимой для подготовки к пересадке. Эффективность ТГСК для уже развившихся неврологических нарушений значительно ниже.

Типы лейкодистрофий, при которых применяется ТГСК:

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ)

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) подразумевает введение пациенту синтетического фермента, которого ему не хватает из-за генетического дефекта. Как работает ЗФТ:

• Механизм действия: ЗФТ направлена на восполнение дефицита специфического фермента, что позволяет предотвратить или уменьшить накопление токсичных субстратов, которые повреждают клетки и ткани.
• Ограничения для лейкодистрофий: Основная проблема ЗФТ при лейкодистрофиях, поражающих центральную нервную систему, заключается в том, что большинство ферментов не способны преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Это означает, что введенный фермент не может эффективно достичь мозга, где происходят основные патологические процессы.
• Применение: Несмотря на это ограничение, ЗФТ может применяться при некоторых лизосомальных болезнях накопления, которые имеют системные проявления, но не всегда эффективна для чисто церебральных форм лейкодистрофий. Исследования по разработке методов доставки ферментов через ГЭБ активно ведутся.

Генная терапия

Генная терапия — это инновационный подход, направленный на коррекцию генетического дефекта путем введения в клетки пациента функциональной копии мутировавшего гена. Как работает генная терапия:

• Доставка гена: Здоровый ген доставляется в клетки с помощью вирусных векторов (чаще всего аденоассоциированных вирусов), которые модифицируются таким образом, чтобы быть безопасными и не вызывать заболеваний.
• Экспрессия белка: Введенный ген начинает продуцировать функциональный белок или фермент, которого не хватает, тем самым восстанавливая нормальные клеточные процессы.
• Применение: Генная терапия активно разрабатывается и уже применяется для некоторых форм лейкодистрофий. Например, при Х-сцепленной адренолейкодистрофии (АЛД) она показала многообещающие результаты. В этом случае здоровый ген ABCD1 вводится в собственные гемопоэтические стволовые клетки пациента, которые затем возвращаются в организм после миелоаблации. Эти модифицированные клетки затем мигрируют в мозг и начинают продуцировать функциональный белок, замедляя или останавливая прогрессирование заболевания.
• Статус: Несмотря на успехи, генная терапия пока остается дорогостоящим и высокотехнологичным методом, доступным в ограниченном числе клиник и часто в рамках клинических испытаний.

Субстратредуцирующая терапия и другие фармакологические подходы

Субстратредуцирующая терапия направлена на снижение выработки или накопления токсичных веществ, которые повреждают миелин при некоторых лейкодистрофиях. Примеры:

• Лоренцово масло (Lorenzo’s Oil): Применяется при Х-сцепленной адренолейкодистрофии (АЛД) с целью снижения уровней жирных кислот с очень длинной цепью (ЖКДЦ) в крови. Это диетическая добавка, представляющая собой смесь глицерола триолеата и глицерола триэруката. Лоренцово масло может быть эффективно для предотвращения развития церебральной формы АЛД у асимптоматичных мальчиков, но его эффективность при уже развившихся симптомах ограничена.
• Другие препараты: Исследуются и другие фармакологические агенты, которые могут модулировать метаболические пути, влиять на воспаление или окислительный стресс, способствуя замедлению демиелинизации.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

Для большинства форм лейкодистрофий, где специфическое лечение пока отсутствует или невозможно, симптоматическая и поддерживающая терапия является основной стратегией. Она направлена на управление проявлениями заболевания, облегчение страданий ребенка и поддержание максимально возможного уровня функционирования. Эти методы подробно рассматриваются в следующих разделах статьи. Ключевые направления симптоматической и поддерживающей терапии:

• Управление двигательными нарушениями: использование миорелаксантов для снижения спастичности (например, баклофен, тизанидин), ботулинотерапия, ортопедические приспособления (ортезы) и физическая терапия.
• Контроль судорог: применение противоэпилептических препаратов для предотвращения или снижения частоты и тяжести приступов.
• Поддержание питания: при проблемах с глотанием может потребоваться установка назогастрального зонда или гастростомы для обеспечения адекватного питания и гидратации.
• Управление болью: использование анальгетиков различной силы в зависимости от причины и интенсивности боли.
• Лечение дисфункции надпочечников: при АЛД необходима пожизненная заместительная гормональная терапия кортикостероидами.
• Реабилитационные мероприятия: физическая терапия, трудотерапия, логопедия, гидротерапия, направленные на сохранение и развитие двигательных навыков, улучшение координации, речи и самостоятельности.
• Психологическая и психотерапевтическая поддержка: как для ребенка, так и для его семьи, для адаптации к диагнозу и улучшения психоэмоционального состояния.
• Организация специализированного ухода: обеспечение безопасной и стимулирующей среды в домашних условиях, использование вспомогательных устройств.

Персонализированный подход и междисциплинарная команда

Учитывая сложность и разнообразие лейкодистрофий, каждый случай требует строго индивидуализированного подхода к лечению. Разработка плана терапии осуществляется междисциплинарной командой специалистов, включающей:

• Детский невролог: координирует диагностический поиск и лечение неврологических проявлений.
• Медицинский генетик: подтверждает диагноз, проводит медико-генетическое консультирование и оценивает возможность специфической терапии.
• Нейрорадиолог: интерпретирует данные МРТ и отслеживает динамику изменений.
• Специалист по ТГСК: принимает решение о возможности и проведении трансплантации.
• Эндокринолог: контролирует функцию надпочечников при АЛД.
• Специалисты по реабилитации: физический терапевт, эрготерапевт, логопед, дефектолог, психолог — разрабатывают индивидуальные программы реабилитации.
• Специалист по паллиативной помощи: при необходимости обеспечивает комплексную поддержку, направленную на облегчение страданий и улучшение качества жизни на всех этапах заболевания.

Комплексное и скоординированное ведение пациента междисциплинарной командой значительно повышает эффективность терапии и помогает максимально адаптировать ребенка к жизни с лейкодистрофией.

Симптоматическая терапия: как облегчить состояние ребёнка

Симптоматическая терапия лейкодистрофий (ЛД) у детей направлена на максимально возможное облегчение страданий, контроль неврологических и системных проявлений заболевания, а также на поддержание качества жизни ребёнка и его семьи. Поскольку для большинства форм лейкодистрофий специфическое лечение, воздействующее на первопричину, пока ограничено или отсутствует, поддерживающая терапия становится краеугольным камнем в комплексном ведении пациента. Она включает фармакологические средства для купирования симптомов, а также тесно переплетается с реабилитационными мероприятиями, нутритивной поддержкой и специализированным уходом, которые будут подробно рассмотрены в последующих разделах.

Управление двигательными нарушениями

Двигательные нарушения, такие как спастичность, дистония, атаксия и мышечная слабость, являются одними из наиболее распространённых и изнурительных симптомов лейкодистрофий. Целью их симптоматического лечения является снижение дискомфорта, предотвращение контрактур и поддержание остаточных двигательных функций.

Спастичность

Спастичность — это повышенный мышечный тонус, который может вызывать боль, ограничивать движения и приводить к деформациям суставов. Для её купирования применяются различные подходы:

• Миорелаксанты:
  • Баклофен: Уменьшает мышечный тонус, действует на уровне спинного мозга. Может быть назначен перорально или, в тяжёлых случаях, интратекально (путём введения непосредственно в спинномозговую жидкость через специальную помпу).
  • Тизанидин: Центральный альфа-2-адренергический агонист, снижает мышечный тонус и спазмы.
  • Диазепам: Оказывает седативный и миорелаксирующий эффект, используется с осторожностью из-за побочных действий.
• Ботулинотерапия: Инъекции ботулинического токсина типа А непосредственно в спастичные мышцы блокируют передачу нервных импульсов, вызывая временное расслабление мышц. Эффект длится несколько месяцев, затем процедуру повторяют.
• Физическая терапия: Регулярные упражнения на растяжку, пассивные и активные движения, использование ортезов (специальных приспособлений для фиксации суставов) помогают предотвратить контрактуры и улучшить подвижность. Более подробно о реабилитации будет рассказано в отдельном разделе.

Дистония

Дистония характеризуется непроизвольными, длительными мышечными сокращениями, приводящими к аномальным позам и движениям. Лечение схоже со спастичностью, но может включать другие препараты:

• Антихолинергические средства: Например, тригексифенидил, который может уменьшать дистонические проявления.
• Бензодиазепины: Могут использоваться для уменьшения спазмов и тревоги, ассоциированной с дистонией.
• Ботулинотерапия: Так же эффективна для локальной дистонии, как и для спастичности.

Атаксия и мышечная слабость

Специфических медикаментозных средств для лечения атаксии (нарушения координации) и прогрессирующей мышечной слабости при лейкодистрофиях не существует. Основная роль здесь отводится:

• Физической и трудовой терапии: Эти методы направлены на поддержание равновесия, укрепление оставшихся мышц, обучение компенсаторным стратегиям и использование вспомогательных устройств (ходунки, инвалидные кресла). Детали этих подходов будут освещены в разделе о реабилитации.

Контроль судорожных приступов

Эпилептические припадки являются частым симптомом при многих формах лейкодистрофий и требуют медикаментозной коррекции для улучшения качества жизни ребёнка и предотвращения осложнений.

• Противоэпилептические препараты (ПЭП): Выбор препарата зависит от типа приступов, возраста ребёнка, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Среди часто используемых ПЭП могут быть вальпроаты, леветирацетам, карбамазепин, топирамат, окскарбазепин и другие.
• Принципы лечения: Начинается с монотерапии (один препарат) с постепенным титрованием дозы до достижения контроля над приступами при минимальных побочных эффектах. При неэффективности одного препарата может быть рассмотрена комбинация из двух или более ПЭП. Важен регулярный мониторинг уровня препаратов в крови и электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Купирование болевого синдрома

Боль может быть обусловлена спастичностью, контрактурами, пролежнями или нейропатическим поражением. Эффективное купирование боли значительно улучшает самочувствие ребёнка.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Используются для снятия мышечной и суставной боли, связанной с воспалением.
• Анальгетики: При умеренной или сильной боли могут быть назначены более сильные анальгетики, включая опиоиды в случаях тяжёлого, некупируемого болевого синдрома.
• Препараты для нейропатической боли: Если боль имеет нейропатический характер (вызвана поражением нервов), эффективными могут быть габапентин или прегабалин.
• Немедикаментозные методы: Дополнительно применяются физическая терапия, массаж, правильное позиционирование, создание комфортных условий.

Коррекция нарушений глотания (дисфагии)

Нарушения глотания при лейкодистрофиях представляют серьёзную угрозу для питания ребёнка и могут приводить к аспирационным пневмониям. Целью терапии является обеспечение безопасного и адекватного поступления пищи.

• Модификация текстуры пищи: Изменение консистенции пищи и жидкости (загущение, измельчение) для облегчения глотания.
• Позиционирование: Кормление ребёнка в вертикальном положении, с поддержкой головы и шеи.
• Нутритивная поддержка: При выраженной дисфагии, когда пероральное питание становится невозможным или небезопасным, может потребоваться энтеральное питание через назогастральный зонд (временное решение) или гастростому (длительное решение). Подробно вопросы питания и нутритивной поддержки будут рассмотрены в соответствующем разделе.

Медикаментозное лечение нарушений сна

Проблемы со сном (бессонница, прерывистый сон) могут быть вызваны болью, дискомфортом, спастичностью или неврологическими причинами. Нарушение сна значительно ухудшает качество жизни ребёнка и его семьи.

• Гигиена сна: Соблюдение режима дня, создание спокойной обстановки перед сном, избегание стимуляторов.
• Мелатонин: Гормон, регулирующий циклы сна и бодрствования, может помочь нормализовать сон.
• Легкие седативные препараты: В некоторых случаях могут быть назначены кратковременными курсами под строгим контролем врача.
• Адресное лечение: Если нарушения сна вызваны болью или спастичностью, приоритет отдаётся лечению этих первопричин.

Фармакологическая коррекция поведенческих и психоэмоциональных нарушений

У детей с лейкодистрофиями могут возникать раздражительность, апатия, агрессия, тревожность или депрессия, связанные как с поражением мозга, так и со стрессом от хронического заболевания.

• Антидепрессанты и анксиолитики: В некоторых случаях при выраженных проявлениях депрессии или тревоги может быть рассмотрено назначение препаратов из этих групп под тщательным контролем детского психиатра или невролога.
• Нейролептики: Применяются при выраженной агрессии, психомоторном возбуждении или других поведенческих расстройствах в низких дозах и только по строгим показаниям.
• Психологическая поддержка: Наряду с фармакотерапией, крайне важна психологическая помощь ребёнку и его семье, которая будет подробно рассмотрена в отдельном разделе.

Управление функцией мочевого пузыря и кишечника

Дисфункция мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) и кишечника (хронические запоры) часто встречаются при прогрессирующем поражении нервной системы.

• Мочевой пузырь:
  • Антихолинергические препараты: Могут снижать гиперактивность мочевого пузыря, уменьшая частоту и императивные позывы.
  • Прерывистая катетеризация: Регулярное опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера для предотвращения инфекций мочевыводящих путей и повреждения почек.
• Кишечник:
  • Диета и режим питья: Увеличение потребления клетчатки и жидкости.
  • Слабительные средства: Регулярное использование мягких слабительных (например, макрогол) для поддержания регулярного стула.
  • Регулярное опорожнение: Обучение семьи методам ручного опорожнения кишечника или использования микроклизм при необходимости.

Лечение недостаточности надпочечников при Адренолейкодистрофии (АЛД)

Для пациентов с Адренолейкодистрофией (АЛД), помимо неврологических проблем, характерна дисфункция надпочечников, которая может быть жизнеугрожающей. Это состояние, известное как болезнь Аддисона, требует незамедлительной и постоянной медикаментозной коррекции.

• Заместительная гормональная терапия: Пожизненное применение глюкокортикоидов (например, гидрокортизона, преднизолона) и, при необходимости, минералокортикоидов (флудрокортизона) для восполнения дефицита гормонов надпочечников.
• Мониторинг: Регулярный контроль уровня гормонов и электролитов в крови для корректировки дозировки и предотвращения надпочечникового криза.
• Обучение семьи: Родители должны быть обучены распознаванию симптомов надпочечникового криза (например, сильная слабость, рвота, боли в животе, снижение артериального давления) и немедленному введению экстренной дозы гормонов.

Профилактика вторичных осложнений

Прогрессирующая инвалидизация при лейкодистрофиях часто приводит к развитию вторичных осложнений, которые можно предотвратить или минимизировать с помощью активной симптоматической терапии и ухода.

• Инфекции дыхательных путей: Нарушение глотания и ослабление кашлевого рефлекса повышают риск аспирационных пневмоний. Важны регулярная санация дыхательных путей, правильное питание и, при необходимости, иммунизация (вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции).
• Пролежни: Малоподвижность и истощение приводят к риску образования пролежней. Необходимы частая смена положения тела, использование противопролежневых матрасов, тщательный уход за кожей.
• Контрактуры суставов: Длительная спастичность и ограничение движений вызывают тугоподвижность суставов. Регулярная физическая терапия, упражнения на растяжку и ортезирование помогают предотвратить этот процесс.
• Дегидратация и истощение: Проблемы с глотанием и усвоением пищи могут приводить к обезвоживанию и недостаточности питания, что требует активной нутритивной поддержки.

Симптоматическая терапия лейкодистрофий — это непрерывный и динамичный процесс, требующий тесного взаимодействия между врачами различных специальностей и семьёй ребёнка. Регулярная оценка состояния, своевременная коррекция лечения и активное вовлечение родителей в процесс ухода позволяют значительно улучшить комфорт и качество жизни пациента.

Роль реабилитации и абилитации в жизни ребенка с лейкодистрофией

Реабилитация и абилитация играют ключевую роль в комплексном ведении детей с лейкодистрофиями (ЛД), значительно улучшая качество их жизни и замедляя прогрессирование функциональных нарушений. Если реабилитация направлена на восстановление утраченных функций, то абилитация — на формирование навыков, которые изначально не были развиты из-за генетического заболевания. В контексте лейкодистрофий, где часто наблюдается как потеря приобретенных умений, так и задержка в их формировании, оба эти подхода тесно переплетаются и являются неотъемлемой частью терапии.

Основные цели реабилитации и абилитации при лейкодистрофиях

Целью реабилитационных и абилитационных программ при лейкодистрофиях является создание условий для максимально полноценного развития ребенка, сохранения его функций и адаптации к меняющимся условиям. Эти программы разрабатываются индивидуально для каждого пациента, учитывая тип лейкодистрофии, возраст, стадию заболевания и текущие потребности.

• Поддержание и улучшение двигательных функций: Предотвращение или минимизация мышечной атрофии, контрактур, деформаций суставов, улучшение равновесия и координации.
• Развитие и сохранение когнитивных навыков: Стимуляция памяти, внимания, мышления, речи и способности к обучению.
• Развитие коммуникативных навыков: Облегчение общения, включая использование альтернативных методов коммуникации, если устная речь затруднена.
• Обеспечение независимости в повседневной жизни: Помощь в освоении или сохранении навыков самообслуживания (еда, одевание, личная гигиена).
• Контроль боли и дискомфорта: Снижение болевых ощущений, связанных со спастичностью, контрактурами или неправильным положением тела.
• Профилактика вторичных осложнений: Предотвращение пролежней, аспирационных пневмоний, проблем с дыханием и ортопедических деформаций.
• Психоэмоциональная поддержка: Помощь ребенку и семье в адаптации к диагнозу, улучшение настроения и социального взаимодействия.

Ключевые направления реабилитационно-абилитационной помощи

Комплексный подход к реабилитации и абилитации включает в себя работу различных специалистов, применяющих разнообразные методики. Эффективность этих мероприятий значительно повышается при раннем начале и регулярном проведении.

Физическая терапия (ЛФК)

Физическая терапия, или лечебная физкультура (ЛФК), является фундаментом реабилитации при лейкодистрофиях. Её целью является поддержание и улучшение двигательных функций, предотвращение осложнений и повышение мобильности.

• Упражнения на растяжку: Регулярные пассивные и активные растяжки помогают снизить спастичность, предотвратить укорочение мышц и формирование контрактур суставов, что особенно важно при прогрессирующей лейкодистрофии.
• Укрепление мышц: Комплексы упражнений направлены на поддержание силы тех мышц, которые ещё сохранили свою функцию, и на стимуляцию ослабленных мышц.
• Тренировка баланса и координации: Специальные упражнения помогают улучшить устойчивость и точность движений, что снижает риск падений.
• Обучение ходьбе и перемещению: Физический терапевт помогает ребенку освоить наиболее безопасные и эффективные способы передвижения, используя при необходимости ходунки, трости или ортопедические аппараты.
• Массаж: Помогает расслабить спастичные мышцы, улучшить кровообращение и снять болевой синдром.

Физический терапевт также подбирает необходимые ортопедические приспособления (ортезы, туторы) для фиксации суставов в правильном положении, предотвращения деформаций и облегчения движений.

Эрготерапия

Эрготерапия фокусируется на адаптации ребенка к повседневной жизни, обучении навыкам самообслуживания и использовании вспомогательных средств. Это направление помогает ребенку быть максимально независимым в быту.

• Навыки самообслуживания: Обучение и адаптация для выполнения таких действий, как самостоятельный прием пищи, одевание, умывание, личная гигиена.
• Развитие мелкой моторики: Упражнения для улучшения захвата предметов, манипуляции с мелкими деталями, письма или использования альтернативных средств ввода информации.
• Адаптация окружающей среды: Рекомендации по изменению домашней обстановки, подбору специализированной мебели (кресла, стулья, столики), адаптации кухни и ванной комнаты для обеспечения безопасности и доступности.
• Вспомогательные устройства: Подбор и обучение использованию вспомогательных устройств, таких как специальные ложки, вилки, утяжелители, приспособления для одевания, а также кресла-коляски и вертикализаторы.

Логопедия и абилитация речи

Логопедическая помощь при лейкодистрофиях направлена на поддержку и развитие коммуникативных функций, а также на решение проблем с глотанием (дисфагии), которые часто сопутствуют неврологическим нарушениям.

• Развитие и коррекция речи: Работа над произношением, словарным запасом, построением фраз, если ребенок способен говорить.
• Альтернативные и аугментативные методы коммуникации (ААС): В случаях, когда речь сильно нарушена или отсутствует, логопед обучает ребенка и семью использованию жестового языка, картинок, коммуникативных досок, специальных приложений на планшетах или компьютеров с голосовым синтезом.
• Коррекция дисфагии: Разработка индивидуальной программы по улучшению функций глотания, подбор безопасной консистенции пищи и жидкостей, обучение специальным позам и техникам для уменьшения риска аспирации.
• Артикуляционная гимнастика: Упражнения для укрепления мышц лица, языка и губ, что способствует улучшению как речи, так и глотания.

Нейропсихологическая и когнитивная абилитация

Поскольку лейкодистрофии поражают белое вещество мозга, когнитивные функции страдают значительно. Нейропсихологическая абилитация помогает поддерживать и стимулировать развитие интеллекта и психических процессов.

• Развитие внимания и памяти: Специальные игры и упражнения, направленные на тренировку концентрации, зрительной и слуховой памяти.
• Развитие мышления и логики: Задания, стимулирующие аналитические способности, решение проблем, причинно-следственные связи.
• Коррекция поведенческих нарушений: Психолог или нейропсихолог работает с ребенком и родителями над стратегиями управления раздражительностью, агрессией, апатией, снижением мотивации.
• Поддержка обучения: Разработка индивидуальных образовательных программ, адаптация учебных материалов, помощь в освоении новых знаний и навыков с учетом особенностей ребенка.

Гидротерапия

Занятия в воде (гидротерапия) являются эффективным дополнением к стандартной физической терапии. Вода снижает нагрузку на суставы и мышцы, облегчает движения и расслабляет тело.

• Снижение спастичности: Теплая вода помогает расслабить напряженные мышцы.
• Увеличение диапазона движений: В воде легче выполнять упражнения на растяжку и активные движения.
• Тренировка равновесия и координации: Плавучесть воды создает уникальные условия для тренировки этих навыков без риска падения.
• Улучшение дыхательной функции: Давление воды на грудную клетку может стимулировать более глубокое дыхание.

Сенсорная интеграция

У детей с лейкодистрофиями часто встречаются нарушения обработки сенсорной информации (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Терапия сенсорной интеграции направлена на помощь мозгу в правильной обработке этих сигналов.

• Стимуляция и регуляция: Использование специальных игр и упражнений, направленных на дозированное воздействие различных сенсорных стимулов для улучшения их восприятия и обработки нервной системой.
• Снижение гиперчувствительности/гипочувствительности: Помощь ребенку адекватно реагировать на прикосновения, звуки, свет.

Вспомогательные устройства и технологии

Вспомогательные устройства значительно повышают качество жизни детей с прогрессирующей лейкодистрофией, обеспечивая мобильность, комфорт и возможность коммуникации.

Основные типы вспомогательных устройств, которые могут быть необходимы:

• Для мобильности:
  • Инвалидные коляски: Ручные или электрические, адаптированные под индивидуальные потребности ребенка.
  • Ходунки и роллаторы: Поддерживающие устройства для частичной опоры при ходьбе.
  • Вертикализаторы: Устройства, позволяющие ребенку принимать вертикальное положение для предотвращения осложнений (пролежней, остеопороза, проблем с дыханием) и социальной адаптации.
  • Ортезы и туторы: Фиксирующие приспособления для суставов, предотвращающие контрактуры.
• Для коммуникации:
  • Коммуникативные доски: С картинками или буквами для указания.
  • Специализированные компьютерные программы и устройства: С голосовым синтезом, трекерами движения глаз, адаптивными клавиатурами для общения.
• Для питания:
  • Адаптивные столовые приборы: С утолщенными ручками, утяжелителями.
  • Специальные стулья для кормления: С поддержкой головы и тела.
• Для повседневной жизни:
  • Функциональные кровати: С возможностью изменения положения.
  • Приспособления для одевания: Специальные пуговицы, застежки.
  • Адаптированные средства для гигиены: Стульчики для душа, поручни.

Важность междисциплинарного подхода и участия семьи

Эффективная реабилитация и абилитация при лейкодистрофиях требуют скоординированной работы междисциплинарной команды, включающей:

• Детского невролога.
• Физического терапевта.
• Эрготерапевта.
• Логопеда.
• Нейропсихолога.
• Психолога.
• Ортопеда.
• Социального работника.

Крайне важна активная вовлеченность родителей и других членов семьи в терапевтический процесс. Родители являются ключевыми партнерами команды, поскольку именно они ежедневно реализуют рекомендации специалистов в домашней обстановке. Обучение родителей правильным методам ухода, упражнениям, использованию вспомогательных устройств позволяет поддерживать достигнутые результаты и стимулировать дальнейшее развитие ребенка.

Рекомендации для родителей по организации реабилитации и абилитации

Участие в реабилитационной программе может стать значительной нагрузкой для семьи, но системный подход позволяет максимально эффективно использовать доступные ресурсы.

Родителям рекомендуется следующее:

• Ищите квалифицированных специалистов: Обращайтесь в специализированные реабилитационные центры или к специалистам, имеющим опыт работы с детьми с редкими неврологическими заболеваниями.
• Соблюдайте регулярность: Последовательность и регулярность занятий, даже коротких, гораздо важнее редких, но интенсивных занятий. Ежедневные упражнения дома, под руководством родителей, закрепляют эффект от занятий с терапевтами.
• Адаптируйте домашнюю среду: Создайте безопасное и стимулирующее пространство, используя рекомендации эрготерапевта по адаптации мебели, игрушек и бытовых предметов.
• Изучайте и применяйте ААС: Если у ребенка проблемы с речью, активно используйте альтернативные методы коммуникации. Это поможет ему выражать свои потребности и желания, снизит разочарование и улучшит социальное взаимодействие.
• Взаимодействуйте с командой: Регулярно обсуждайте прогресс, трудности и корректируйте программу с каждым специалистом. Задавайте вопросы, делитесь наблюдениями.
• Используйте вспомогательные устройства: Не стесняйтесь использовать рекомендованные устройства для мобильности или самообслуживания. Они не ограничивают, а, наоборот, расширяют возможности ребенка и повышают его независимость.
• Ищите поддержку: Общайтесь с другими семьями, воспитывающими детей с лейкодистрофиями. Их опыт и поддержка могут быть бесценны.

Реабилитация и абилитация при лейкодистрофиях — это длительный, часто пожизненный процесс, требующий терпения, упорства и любви. Однако именно эти усилия помогают ребенку максимально реализовать свой потенциал, облегчить симптомы и обеспечить достойное качество жизни.

Организация ухода и безопасной среды в домашних условиях

Организация ухода за ребенком с лейкодистрофией (ЛД) в домашних условиях требует комплексного подхода, направленного на создание безопасной, комфортной и стимулирующей среды. Этот процесс включает не только обеспечение повседневных потребностей, но и адаптацию жилого пространства, использование вспомогательных устройств и поддержание стабильного эмоционального климата. Эффективный домашний уход помогает минимизировать риски вторичных осложнений, поддерживает достигнутые реабилитационные результаты и способствует максимально возможному качеству жизни.

Создание безопасного и доступного домашнего пространства

По мере прогрессирования лейкодистрофии двигательные и когнитивные функции ребенка могут ухудшаться, что повышает риск травм. Адаптация дома к меняющимся потребностям ребенка является ключевым аспектом обеспечения его безопасности и независимости. Рекомендации по обустройству жилья часто даются эрготерапевтами, исходя из индивидуального состояния ребенка.

• Минимизация рисков падений:
  • Уберите с пола ковры, которые могут скользить или собираться, создавая препятствия для передвижения. Если ковры необходимы, используйте противоскользящие подложки.
  • Обеспечьте свободные проходы во всех комнатах, убрав крупную мебель и другие предметы, мешающие перемещению.
  • Используйте нескользящие покрытия или коврики в ванной комнате и душе для предотвращения скольжения.
  • Установите поручни в ванной, туалете и вдоль лестниц для дополнительной опоры.
  • Обеспечьте достаточное, но не слишком яркое освещение во всех помещениях, особенно на лестницах, в коридорах и ванной.
• Адаптация мебели и оборудования:
  • Закрепите крупную и неустойчивую мебель (шкафы, комоды, стеллажи) к стенам, чтобы предотвратить их случайное падение.
  • Используйте защитные уголки на острых краях столов и другой мебели для предотвращения ушибов.
  • Подберите кровать с регулируемой высотой и бортиками для безопасности ребенка и облегчения ухода за ним.
  • Рассмотрите использование специальных кресел, которые обеспечивают правильную позу, поддержку и комфорт, снижая нагрузку на тело.
• Доступность и мобильность:
  • Если ребенок использует инвалидное кресло, убедитесь, что дверные проемы достаточно широки для свободного проезда.
  • Установите пандусы или рассмотрите возможность установки домашнего лифта, если в доме есть лестницы, а перемещение ребенка самостоятельно затруднено.
  • Разместите часто используемые предметы (игрушки, книги, средства гигиены, пульт от телевизора) в пределах легкой досягаемости ребенка, чтобы стимулировать его самостоятельность.
• Безопасность на кухне и в ванной:
  • Храните опасные предметы (острые приборы, горячие жидкости, чистящие средства, медикаменты) вне зоны доступа ребенка, желательно под замком.
  • Регулируйте температуру воды в кранах, чтобы избежать ожогов. Можно использовать термостат для ограничения максимальной температуры.
  • Используйте стульчики для душа или специальные сиденья для ванны, чтобы обеспечить безопасное и удобное купание, минимизируя риск падений.

Организация ежедневного ухода за ребенком

Регулярный и правильный уход за ребенком с ЛД помогает поддерживать его здоровье, гигиену и предотвращать многие осложнения, связанные с малоподвижностью и нарушением самообслуживания.

• Гигиенические процедуры:
  • Купание: Проводите ежедневно или через день, используя мягкие, гипоаллергенные средства для тела и волос. Обеспечьте адекватную поддержку головы и тела ребенка во время купания. В ванной используйте специальные сиденья или лежаки для удобства и безопасности.
  • Уход за кожей: Ежедневно осматривайте кожу ребенка на предмет покраснений, опрелостей или начинающихся пролежней, особенно в местах постоянного давления (крестец, пятки, локти, затылок). Используйте увлажняющие кремы, детские масла или присыпки для поддержания здоровья кожи. Применяйте противопролежневые матрасы или подушки, если ребенок малоподвижен.
  • Уход за полостью рта: Регулярная чистка зубов мягкой щеткой и использование специальной пасты, даже если ребенок питается через зонд. Это важно для предотвращения кариеса, гингивита и инфекций полости рта.
  • Смена подгузников и уход за промежностью: Проводите по мере необходимости, чтобы избежать раздражения кожи и развития инфекций. Используйте специальные кремы под подгузник.
• Смена положения тела и профилактика пролежней:
  • Регулярно меняйте положение тела ребенка (каждые 2-3 часа), если он большую часть времени проводит в кровати или кресле. Это снижает постоянное давление на одни и те же участки кожи и улучшает кровообращение.
  • Используйте специальные подушки, валики или клинья для правильного позиционирования, обеспечения комфорта и предотвращения деформаций тела.
  • Следите за состоянием кожи, особенно в местах соприкосновения с поверхностью, сообщайте врачу о любых подозрительных изменениях.
• Одевание:
  • Выбирайте одежду из мягких, натуральных, дышащих тканей (хлопок, бамбук), которая легко надевается и снимается.
  • Отдавайте предпочтение одежде без тугих резинок, молний и жестких пуговиц, которые могут натирать или создавать дискомфорт.
  • Одежда должна быть свободной, не стеснять движений и не вызывать перегрева или переохлаждения.
• Управление выделениями:
  • При проблемах с контролем мочевого пузыря используйте подгузники или абсорбирующие пеленки. Для некоторых детей может потребоваться прерывистая катетеризация, как было упомянуто в разделе о симптоматической терапии.
  • При хронических запорах, также упомянутых ранее, важны диета с достаточным количеством клетчатки, адекватный питьевой режим и, при необходимости, применение мягких слабительных средств или регулярное опорожнение кишечника.

Стимуляция развития и поддержание социального взаимодействия

Несмотря на прогрессирующее заболевание, важно продолжать стимулировать ребенка, поддерживать его когнитивное и эмоциональное развитие, а также обеспечивать социальное взаимодействие. Это улучшает его психоэмоциональное состояние и может замедлять потерю навыков.

• Игры и развивающие занятия:
  • Используйте адаптированные игрушки, которые легко удерживать, манипулировать или нажимать. Это могут быть игрушки с крупными кнопками, мягкие игрушки, сенсорные панели.
  • Регулярно читайте книги, рассказывайте истории, пойте песни, включайте спокойную музыку.
  • Проводите занятия, направленные на развитие мелкой моторики (если это возможно), или используйте различные сенсорные игры для стимуляции осязания, зрения и слуха.
  • Поощряйте любую активность, любознательность и взаимодействие с окружающим миром.
• Общение и социализация:
  • Регулярно общайтесь с ребенком, даже если его речь затруднена. Поддерживайте зрительный контакт, используйте мимику и жесты.
  • Используйте альтернативные и аугментативные методы коммуникации (ААС), рекомендованные логопедом (например, карточки, коммуникативные доски, планшеты со специализированным ПО).
  • Обеспечьте контакты со сверстниками и другими членами семьи. Посещайте мероприятия, доступные для ребенка, такие как парки, детские площадки, театры, если его состояние позволяет.
  • Развивайте независимость ребенка в пределах его индивидуальных возможностей, позволяя ему принимать решения или выбирать, когда это возможно.
• Создание рутины:
  • Поддерживайте предсказуемую ежедневную рутину, которая дает ребенку чувство безопасности и контроля над своей жизнью.
  • Включайте в расписание время для занятий с терапевтами, отдыха, игр, приема пищи и гигиенических процедур.

Поддержка и обучение семьи

Родители и опекуны являются основными лицами, осуществляющими уход за ребенком с лейкодистрофией. Их благополучие напрямую влияет на качество ухода. Поэтому поддержка семьи и обучение являются критически важными.

• Обучение навыкам ухода: Медицинский персонал должен обучить родителей всем необходимым навыкам: от правильного позиционирования, перемещения ребенка и кормления через гастростому до ухода за кожей и предотвращения осложнений.
• Психологическая поддержка: Жизнь с ребенком, страдающим от прогрессирующего заболевания, — это колоссальный стресс. Родителям необходима психологическая помощь, консультирование и возможность присоединиться к группам поддержки, где можно обменяться опытом с другими семьями.
• Отдых и передышка: Важно, чтобы у родителей была возможность отдохнуть. Специализированные службы или фонды могут предоставить временный уход за ребенком, позволяя семье восстановить физические и эмоциональные силы.
• Взаимодействие с медицинской командой: Регулярные консультации со специалистами (неврологом, реабилитологом, генетиком, эндокринологом) позволяют оперативно корректировать план ухода и лечения, а также получать ответы на возникающие вопросы и решать текущие проблемы.

Организация ухода и безопасной среды в домашних условиях для ребенка с ЛД — это непрерывный процесс, который требует гибкости, терпения и постоянного сотрудничества между семьей и медицинской командой. Создание такой среды помогает ребенку сохранять достоинство и получать максимально возможную поддержку в борьбе с этим сложным заболеванием.

Особенности питания и нутритивная поддержка при лейкодистрофиях

Обеспечение адекватного питания и нутритивная поддержка играют критически важную роль в комплексном ведении детей с лейкодистрофиями (ЛД). Прогрессирующий характер этих заболеваний, часто сопровождающийся неврологическими нарушениями, такими как дисфагия, повышенные энергетические потребности из-за спастичности или судорог, а также специфические метаболические нарушения, требуют особого внимания к рациону ребенка. Правильное питание помогает поддерживать рост и развитие, предотвращать истощение, укреплять иммунитет и улучшать общее качество жизни.

Важность адекватного питания при лейкодистрофиях

Адекватное питание имеет фундаментальное значение для детей с ЛД по нескольким причинам. Развивающийся мозг требует постоянного притока энергии и строительных материалов. Миелин, который повреждается при лейкодистрофиях, состоит преимущественно из липидов и белков, и его формирование, даже если оно нарушено, всё равно нуждается в ресурсах. Недостаточное или неадекватное питание может усугубить неврологические симптомы, замедлить физическое развитие, снизить мышечную массу и ослабить иммунную систему, делая ребенка более уязвимым к инфекциям. Своевременная и целенаправленная нутритивная поддержка способна замедлить развитие некоторых осложнений и улучшить функциональное состояние.

Основные проблемы с питанием у детей с лейкодистрофиями

Дети с ЛД часто сталкиваются с рядом проблем, которые затрудняют обеспечение полноценного питания. Эти проблемы могут быть связаны как с непосредственным поражением нервной системы, так и с общими системными изменениями.

Дисфагия (нарушения глотания)

Дисфагия, или нарушение глотания, является одной из наиболее распространенных и серьезных проблем у детей с прогрессирующими формами лейкодистрофий. Повреждение белого вещества мозга затрагивает нервные пути, ответственные за координацию сложных движений, необходимых для глотания. Риски, связанные с дисфагией:

• Аспирационная пневмония: Попадание пищи, жидкости или слюны в дыхательные пути может вызывать тяжелые и рецидивирующие пневмонии, что является одной из основных причин смертности.
• Недостаточность питания и обезвоживание: Трудности с глотанием приводят к недостаточному потреблению калорий и жидкости, вызывая потерю веса и задержку роста.
• Удушье: В тяжелых случаях ребенок может поперхнуться и подавиться пищей.
• Стресс для семьи: Процесс кормления становится длительным, утомительным и тревожным для родителей.

Метаболические особенности и повышенные энергетические потребности

Некоторые формы ЛД могут сопровождаться специфическими метаболическими нарушениями, влияющими на энергетический обмен. Кроме того, неврологические симптомы, такие как спастичность (повышенный мышечный тонус), дистония (непроизвольные мышечные сокращения) и судороги, значительно увеличивают расход энергии организмом ребенка. Это требует повышенного потребления калорий и питательных веществ по сравнению со здоровыми сверстниками, чтобы предотвратить потерю мышечной массы и поддерживать основные жизненные функции.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Лейкодистрофии часто затрагивают вегетативную нервную систему, регулирующую работу внутренних органов, что может приводить к следующим проблемам с пищеварением:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): Заброс содержимого желудка в пищевод может вызывать дискомфорт, боль, отказ от еды и усугублять риск аспирации.
• Хронические запоры: Сниженная моторика кишечника и малоподвижность приводят к затруднению дефекации, что вызывает боль, вздутие живота и интоксикацию.
• Сниженный аппетит или отвращение к пище: Неврологические нарушения, дискомфорт и частые медицинские манипуляции могут влиять на аппетит ребенка, приводя к избирательности в еде или полному отказу.

Оценка нутритивного статуса и мониторинг

Регулярная и всесторонняя оценка нутритивного статуса является основой для разработки индивидуального плана питания и своевременной коррекции. Проводится следующий комплекс исследований и наблюдений:

• Антропометрические измерения: Регулярный контроль веса, роста, окружности головы (особенно важно при таких формах, как болезнь Канавана и болезнь Александра, где может наблюдаться макроцефалия). Эти показатели позволяют оценить динамику физического развития и выявить признаки истощения или задержки роста.
• Биохимические анализы крови: Определение уровня общего белка, альбумина, преальбумина (маркеров белково-энергетической недостаточности), электролитов, витаминов (особенно жирорастворимых), железа и других микроэлементов.
• Ведение пищевого дневника: Детальная запись всего, что ребенок ест и пьет в течение нескольких дней, помогает оценить фактическое потребление калорий и питательных веществ.
• Оценка глотательной функции: Проводится логопедом или специалистом по глотанию для определения степени дисфагии и выработки безопасных рекомендаций по текстуре пищи.

Методы нутритивной поддержки

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от тяжести дисфагии, общего состояния ребенка и способности усваивать пищу.

Обеспечение перорального питания

Если ребенок способен глотать, но с трудом, применяются стратегии, направленные на облегчение и повышение безопасности перорального приема пищи:

• Модификация текстуры и консистенции пищи и жидкостей: Жидкости могут быть загущены специальными порошками для уменьшения риска аспирации, пища должна быть пюреобразной, измельченной или мягкой. Избегайте продуктов, требующих длительного пережевывания или легко крошащихся.
• Безопасные позы и техники кормления: Ребенка необходимо кормить в вертикальном или полувертикальном положении (не менее 60-90 градусов), голова должна быть слегка наклонена вперед. Кормите небольшими порциями, терпеливо, давая время на пережевывание и глотание.
• Использование адаптированной посуды и столовых приборов: Специальные ложки, чашки-непроливайки, посуда с утяжелителями или присосками могут облегчить процесс кормления.
• Частое, дробное питание: Разделение суточного рациона на 6-8 небольших приемов пищи помогает снизить нагрузку на пищеварительную систему и обеспечить равномерное поступление энергии.

Энтеральное питание (зондовое питание)

В случаях выраженной или прогрессирующей дисфагии, когда пероральное питание становится невозможным или небезопасным, необходимо рассмотреть энтеральное питание через зонд.

Назогастральный зонд

Назогастральный зонд — это тонкая трубка, вводимая через нос в желудок. Он используется как временное решение для обеспечения питания и обеспечения жидкостью.

• Преимущества: Относительно простая установка, отсутствие хирургического вмешательства.
• Недостатки: Может вызывать дискомфорт, раздражение слизистых, риск смещения, неэстетичность, ограничен срок использования из-за риска образования пролежней носоглотки.

Гастростома

Гастростома — это более постоянное решение, представляющее собой трубку, которая устанавливается непосредственно в желудок через переднюю брюшную стенку путем хирургического вмешательства (эндоскопическая гастростомия).

• Преимущества:
  • Безопасность: Значительно снижает риск аспирации по сравнению с пероральным питанием при дисфагии.
  • Адекватность питания: Позволяет вводить точно рассчитанные объемы пищи и жидкости, обеспечивая полное удовлетворение нутритивных потребностей.
  • Комфорт: Менее заметна и вызывает меньше дискомфорта, чем назогастральный зонд.
  • Улучшение качества жизни: Освобождает родителей от постоянного беспокойства о безопасности каждого приема пищи, позволяет ребенку получать полноценное питание без стресса.
  • Простота ухода: При соблюдении правил гигиены уход за гастростомой достаточно прост.
• Уход за гастростомой: Важен регулярный уход за кожей вокруг стомы (промывание, смена повязок), контроль за положением и целостностью трубки. Родители проходят специальное обучение по уходу.

Парентеральное питание (внутривенное)

Парентеральное питание — это введение питательных веществ (глюкозы, аминокислот, жиров, витаминов, микроэлементов) непосредственно в вену. Оно применяется в крайне редких и тяжелых случаях, когда энтеральное питание невозможно или противопоказано, например, при серьезных нарушениях всасывания или непроходимости кишечника. Это высокотехнологичный метод, требующий постоянного медицинского контроля из-за высокого риска осложнений (инфекции, метаболические нарушения).

Специфические диетические рекомендации для отдельных форм лейкодистрофий

Хотя большинство лейкодистрофий не требуют радикальных диетических ограничений, для некоторых форм существуют специфические рекомендации, направленные на коррекцию метаболических дефектов.

• Адренолейкодистрофия (АЛД): При АЛД может использоваться Лоренцово масло, представляющее собой смесь глицерола триолеата и глицерола триэруката. Его применение направлено на снижение уровней жирных кислот с очень длинной цепью (ЖКДЦ) в крови, которые накапливаются при АЛД и повреждают миелин. Эффективность Лоренцова масла наиболее выражена для предотвращения развития церебральной формы АЛД у асимптоматичных мальчиков, но оно не является панацеей и не заменяет другие методы лечения.
• Другие метаболические лейкодистрофии: Для некоторых редких форм ЛД, связанных с нарушением конкретных метаболических путей, диетолог совместно с метаболическим специалистом может разработать индивидуальные диетические протоколы. Это могут быть ограничения определенных пищевых компонентов или, наоборот, введение специальных добавок. Однако такие случаи требуют высокоспециализированного подхода.

Решение проблем желудочно-кишечного тракта

Эффективное управление сопутствующими проблемами ЖКТ значительно улучшает комфорт ребенка и эффективность нутритивной поддержки.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

Лечение ГЭР включает:

• Медикаментозное лечение: Применение антацидов, прокинетиков (для ускорения опорожнения желудка) и ингибиторов протонной помпы (для снижения кислотности желудочного сока).
• Постуральная терапия: Приподнятое положение головы и верхней части туловища ребенка во время и после кормления (в течение 30-60 минут) помогает предотвратить заброс содержимого желудка.
• Модификация питания: Использование загущенных смесей, частое дробное кормление.

Запоры

Борьба с хроническими запорами включает:

• Адекватное потребление жидкости: Очень важно обеспечить достаточное поступление воды, чтобы стул был мягким.
• Продукты, богатые клетчаткой: Если возможно пероральное питание, включение в рацион продуктов с высоким содержанием пищевых волокон.
• Слабительные средства: При необходимости назначаются мягкие осмотические слабительные (например, макрогол) для регулярного поддержания стула. Дозировка подбирается индивидуально.
• Регулярное опорожнение кишечника: Разработка индивидуального режима дефекации, при необходимости с помощью стимуляции или микроклизм.

Обеспечение жидкостью: важность и методы

Достаточное потребление жидкости не менее важно, чем питание. Обезвоживание может усугубить неврологические симптомы, вызвать запоры, увеличить риск инфекций мочевыводящих путей и повысить утомляемость. Методы обеспечения жидкостью:

• Перорально: Если ребенок может пить, предлагайте воду, соки, компоты в небольших количествах в течение дня.
• Через зонд: При энтеральном питании жидкость вводится через гастростому или назогастральный зонд по расписанию.
• Внутривенно: В случаях сильного обезвоживания или невозможности других методов обеспечения жидкостью, может потребоваться внутривенное введение растворов.

Роль мультидисциплинарной команды в нутритивной поддержке

Эффективная нутритивная поддержка требует скоординированной работы нескольких специалистов:

• Детский невролог: Оценивает общее состояние, динамику заболевания, корректирует медикаментозную терапию, влияющую на аппетит и моторику ЖКТ.
• Специалист по питанию (диетолог, нутрициолог): Разрабатывает индивидуальный план питания, рассчитывает потребности в калориях и питательных веществах, подбирает лечебные смеси и диетические добавки.
• Логопед-афазиолог: Проводит оценку функции глотания (фиброоптическая или видеофлюороскопическая оценка глотания), дает рекомендации по текстуре пищи, позам для кормления, обучает родителей безопасным техникам.
• Детский гастроэнтеролог: Диагностирует и лечит проблемы ЖКТ (ГЭР, запоры, мальабсорбция).
• Хирург: Осуществляет установку и при необходимости замену гастростомы.
• Медицинские сестры: Обучают родителей уходу за зондами, правилам гигиены, техникам введения питания.

Рекомендации для родителей по организации питания

Успех нутритивной поддержки во многом зависит от активного участия и информированности родителей. Предлагаются следующие рекомендации:

• Тесное сотрудничество с медицинской командой: Регулярно консультируйтесь со всеми специалистами, сообщайте о любых изменениях в аппетите, пищеварении, весе или общем состоянии ребенка.
• Внимательное наблюдение: Ведите дневник питания, отмечая, сколько и чего ребенок съел, сколько выпил, а также любые проблемы (кашель, поперхивание, рвота, запоры). Это поможет врачам корректировать план питания.
• Обучение техникам кормления и ухода за зондом: Тщательно изучите и строго следуйте рекомендациям по безопасному пероральному кормлению, подготовке смесей для зондового питания, а также по уходу за гастростомой для предотвращения осложнений.
• Наблюдение за признаками обезвоживания или недостаточности питания: Будьте внимательны к таким симптомам, как сухость слизистых, редкое мочеиспускание, вялость, плаксивость, отсутствие прибавки или потеря веса.
• Создание спокойной атмосферы: Во время кормления ребенка, особенно перорального, важно обеспечить тихую, спокойную обстановку, без отвлекающих факторов, чтобы ребенок мог сосредоточиться на процессе.

Комплексный подход к питанию и нутритивной поддержке, основанный на индивидуальных потребностях каждого ребенка с лейкодистрофией, позволяет не только бороться с истощением и предотвращать осложнения, но и значительно улучшать качество его жизни, способствуя поддержанию физического и психоэмоционального благополучия.

Медицинское наблюдение и контроль сопутствующих состояний

Медицинское наблюдение за ребенком с лейкодистрофией (ЛД) является непрерывным процессом, необходимым для своевременного выявления и контроля сопутствующих состояний и осложнений, которые могут значительно ухудшить качество жизни. Регулярное наблюдение, проводимое междисциплинарной командой специалистов, позволяет адаптировать терапию к меняющимся потребностям ребенка и замедлять прогрессирование вторичных нарушений.

Важность регулярного медицинского наблюдения

Прогрессирующий характер лейкодистрофий означает, что состояние ребенка может меняться со временем, требуя постоянной оценки и коррекции лечебной тактики. Раннее выявление любых новых симптомов или осложнений позволяет быстро начать лечение, предотвращая их усугубление и минимизируя негативное влияние на здоровье и развитие. Комплексное наблюдение помогает не только контролировать основные неврологические проявления, но и управлять системными проблемами, которые могут возникать на фоне основного заболевания.

Специализированные консультации и динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение за детьми с ЛД осуществляется широким кругом специалистов. Частота и состав консультаций определяются типом лейкодистрофии, возрастом ребенка, стадией заболевания и наличием сопутствующих проблем. Ниже представлен перечень ключевых специалистов, участвующих в наблюдении, и их основные задачи:

• Детский невролог: Является центральным координатором. Оценивает динамику неврологических симптомов (двигательные нарушения, судороги, когнитивные функции), корректирует медикаментозную терапию, направляет к другим специалистам и интерпретирует данные нейровизуализации.
• Медицинский генетик: Осуществляет долгосрочное консультирование семьи после подтверждения диагноза, информирует о рисках для будущих детей, а также следит за появлением новых терапевтических подходов и клинических исследований.
• Специалисты по реабилитации (физический терапевт, эрготерапевт, логопед): Регулярно переоценивают функциональное состояние ребенка, корректируют индивидуальные реабилитационные программы, подбирают вспомогательные устройства и обучают родителей необходимым навыкам.
• Офтальмолог: Проводит регулярный осмотр глазного дна, оценку остроты зрения и полей зрения для контроля атрофии зрительных нервов, косоглазия и других зрительных нарушений.
• Аудиолог: Оценивает слух с помощью объективных и субъективных методов, особенно при подозрении на снижение слуха, которое может быть частью клинической картины некоторых ЛД.
• Эндокринолог: Обязателен для пациентов с адренолейкодистрофией (АЛД) для контроля функции надпочечников и коррекции заместительной гормональной терапии.
• Пульмонолог: Консультирует при частых респираторных инфекциях, аспирационных пневмониях, проблемах с дыханием, связанных со слабостью дыхательной мускулатуры. Может рекомендовать методы поддержки дыхания.
• Гастроэнтеролог и диетолог: Контролируют статус питания, проблемы с глотанием, рефлюкс, запоры, корректируют план питания и выбирают методы поддержки питания (зондовое питание, специальные смеси).
• Ортопед: Наблюдает за развитием контрактур, сколиоза, деформаций суставов, дает рекомендации по ортезированию и при необходимости рассматривает хирургические вмешательства.

Наблюдение за прогрессированием заболевания

Динамическое наблюдение позволяет объективно оценить скорость прогрессирования ЛД и эффективность проводимой терапии. Основные методы наблюдения включают:

• Клиническая оценка: Регулярные неврологические осмотры, оценка психомоторного развития, уровня функциональной независимости, наличия судорог, спастичности, дистонии, поведенческих изменений. Используются стандартизированные шкалы оценки, позволяющие отслеживать динамику.
• Нейровизуализация (МРТ головного мозга): Повторные МРТ-исследования проводятся с определенной периодичностью (обычно раз в 6-12 месяцев или чаще, по показаниям) для оценки динамики изменений в белом веществе, размера желудочков, объема мозговой ткани. Сравнительный анализ изображений позволяет оценить прогрессирование демиелинизации, атрофии и других патологических процессов.
• Биохимические маркеры: Для некоторых форм ЛД могут быть доступны биохимические маркеры, уровень которых можно отслеживать в крови, моче или ликворе (например, уровень жирных кислот с очень длинной цепью при АЛД, арилсульфатазы А при метахроматической лейкодистрофии). Отслеживание этих маркеров может указывать на активность заболевания или эффективность специфической терапии.
• Электрофизиологические исследования: Периодические электроэнцефалографии (ЭЭГ) для контроля судорожной активности, электронейромиография (ЭНМГ) для оценки состояния периферических нервов, вызванные потенциалы (зрительные, слуховые, соматосенсорные) для оценки проведения импульсов по нервным путям.

Контроль сопутствующих состояний и осложнений

Дети с лейкодистрофиями подвержены риску развития множества сопутствующих состояний и осложнений, которые требуют активного контроля и профилактики. Рассмотрим наиболее частые проблемы и подходы к их контролю:

Комплексный подход и роль семьи в медицинском наблюдении

Эффективность медицинского наблюдения и контроля сопутствующих состояний напрямую зависит от скоординированной работы всех членов междисциплинарной команды и активного участия родителей. Родители являются основными наблюдателями за состоянием ребенка в повседневной жизни. Родителям рекомендуется:

• Вести дневник наблюдений: Отмечать новые симптомы, изменения в поведении, частоту судорог, особенности питания, проблемы со стулом и сном. Эта информация крайне ценна для врачей.
• Соблюдать все назначения и рекомендации: Строго следовать схемам приема медикаментов, рекомендациям по питанию, реабилитационным упражнениям и уходу.
• Немедленно сообщать о тревожных симптомах: При резком ухудшении состояния, появлении высокой температуры, затруднении дыхания, усилении судорог, признаках надпочечникового криза (при АЛД) необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
• Поддерживать постоянную связь с врачами: Не стесняться задавать вопросы, уточнять информацию и просить разъяснения по всем аспектам ухода и лечения.

Такой подход позволяет создать наиболее благоприятные условия для ребенка с лейкодистрофией, обеспечивая своевременную помощь и поддерживая максимально возможное качество жизни.

Психологическая поддержка семьи: как справиться с диагнозом

Диагноз лейкодистрофии (ЛД) у ребенка становится для семьи колоссальным эмоциональным испытанием, сравнимым с серьезной утратой. Родители и близкие проходят через сложный процесс принятия, сталкиваются с хроническим стрессом, чувством беспомощности и горем. Эффективная психологическая поддержка имеет решающее значение для сохранения внутреннего ресурса семьи, ее способности адаптироваться к новым условиям жизни и обеспечения полноценного ухода за ребенком. Отсутствие такой поддержки может привести к развитию депрессии, тревожных расстройств, разрушению семейных связей и выгоранию родителей.

Этапы проживания горя и принятия диагноза

Получение диагноза редкого, прогрессирующего и часто неизлечимого заболевания запускает у родителей естественный процесс переживания горя. Это многофазный процесс, который может проявляться индивидуально и не всегда следовать строго определенному порядку. Понимание этих этапов помогает родителям осознать свои эмоции как нормальную реакцию на экстремальную ситуацию. Основные этапы проживания горя включают:

• Шок и отрицание: На начальном этапе родители часто отказываются верить в диагноз, ищут подтверждения или опровержения, надеются на ошибку. Это защитный механизм психики, который позволяет постепенно адаптироваться к травмирующей информации.
• Гнев: Чувство несправедливости, злости и обиды может быть направлено на врачей, судьбу, мир, иногда даже на самого ребенка или друг на друга. Гнев — это реакция на потерю контроля и бессилие.
• Торг: Попытки «договориться» с судьбой, искать альтернативные методы лечения, молиться, обещать что-либо взамен на выздоровление ребенка. На этом этапе родители могут активно искать «чудо-средство» или сомневаться в компетенции врачей.
• Депрессия: Наступает осознание необратимости и тяжести ситуации. Проявляется апатией, грустью, чувством вины, потерей интереса к жизни, нарушениями сна и аппетита. Депрессия может быть глубокой и требует профессиональной помощи.
• Принятие: Постепенное осознание и смирение с реальностью. Это не означает радость или отсутствие боли, но позволяет двигаться дальше, сосредоточиться на реальных задачах ухода и поиске ресурсов. На этом этапе родители начинают строить новые планы и находить смысл в текущей ситуации.

Важно отметить, что эти этапы не являются линейными; возможно возвращение к предыдущим фазам, их наложение или пропуск. Главное — дать себе право на эти эмоции и не стесняться обращаться за помощью.

Хронический стресс и выгорание у родителей

Уход за ребенком с лейкодистрофией — это круглосуточная, часто изнурительная работа, которая приводит к хроническому стрессу и риску эмоционального и физического выгорания. Со временем ресурсы родителей истощаются, что сказывается на их здоровье, отношениях и способности эффективно заботиться о ребенке. Признаки выгорания и хронического стресса, на которые следует обратить внимание:

• Постоянное чувство усталости, которое не проходит после отдыха.
• Нарушения сна (бессонница, прерывистый сон).
• Раздражительность, вспыльчивость, частые перепады настроения.
• Потеря интереса к любимым занятиям, апатия.
• Чувство безнадежности, цинизм, отстраненность.
• Проблемы с концентрацией внимания и памятью.
• Физические симптомы: частые головные боли, боли в мышцах, проблемы с пищеварением, снижение иммунитета (частые простуды).
• Повышенная тревожность, панические атаки.

Распознавание этих признаков является первым шагом к получению необходимой помощи и предотвращению дальнейшего истощения.

Влияние на семейные отношения и благополучие

Диагноз ЛД у ребенка неизбежно оказывает влияние на всю семейную систему, изменяя роли, приоритеты и динамику отношений.

Поддержка супружеских отношений

Диагноз лейкодистрофии у ребенка может стать серьезным испытанием для супружеских отношений. Партнеры могут по-разному переживать горе, обвинять друг друга, отстраняться или, наоборот, становиться чрезмерно зависимыми. Для сохранения и укрепления брака рекомендуется следующее:

• Открытое общение: Важно говорить друг с другом о своих чувствах, страхах и потребностях, даже если это сложно. Избегайте домыслов и предположений.
• Взаимная поддержка: Помните, что каждый переживает горе по-своему. Будьте терпеливы и сопереживающие к чувствам партнера, предлагайте помощь и понимание.
• Разделение обязанностей: Распределяйте обязанности по уходу за ребенком так, чтобы у каждого из родителей было время для отдыха и личных дел.
• Время для себя и для пары: Старайтесь находить время для совместного досуга, даже короткого. Это может быть совместный ужин, прогулка или просто разговор. Не забывайте о своей идентичности вне роли родителя больного ребенка.
• Семейная терапия: При возникновении серьезных конфликтов или трудностей в общении обращение к семейному психотерапевту может помочь наладить диалог и найти пути решения проблем.

Как поддержать братьев и сестер

Здоровые братья и сестры ребенка с лейкодистрофией часто остаются без достаточного внимания, испытывая чувство вины, страха, обиды или ревности. Они также нуждаются в психологической поддержке и понимании. Для поддержки здоровых детей в семье рекомендуется:

• Открытый и честный разговор: Объясните детям диагноз их брата или сестры на доступном для их возраста языке. Отвечайте на все вопросы, развеивайте их страхи и заблуждения.
• Обеспечение внимания и времени: Регулярно уделяйте индивидуальное время каждому ребенку, проводите совместный досуг. Это показывает, что вы их не забыли и цените.
• Вовлечение в посильную помощь: Позволяйте здоровым детям участвовать в уходе за больным братом или сестрой в той степени, в которой они готовы и способны. Это формирует чувство причастности, ответственности и снижает чувство беспомощности.
• Признание их чувств: Позволяйте им выражать свои эмоции (гнев, грусть, ревность), не осуждая их. Объясните, что эти чувства нормальны в такой ситуации.
• Психологическая помощь: Если здоровый ребенок демонстрирует признаки стресса (изменения в поведении, успеваемости, настроении), обратитесь за консультацией к детскому психологу.

Роль профессиональной психологической помощи

Психологическая помощь специалиста становится важной опорой для семьи на протяжении всего пути. Психолог или психотерапевт может помочь в переработке травматического опыта, обучить стратегиям совладания и поддержать внутренние ресурсы. Ситуации, когда необходима профессиональная помощь:

• Симптомы депрессии или тревожных расстройств у кого-либо из членов семьи.
• Хроническое выгорание, не проходящее после короткого отдыха.
• Серьезные проблемы в супружеских отношениях или в отношениях с другими детьми.
• Трудности в принятии диагноза, невозможность найти смысл.
• Чувство вины, отчаяния, суицидальные мысли.
• Посттравматическое стрессовое расстройство.

Варианты профессиональной помощи:

• Индивидуальная психотерапия: Помогает справиться с личными эмоциональными трудностями, горем, тревогой, выработать эффективные стратегии совладания.
• Семейная психотерапия: Направлена на улучшение коммуникации, разрешение конфликтов, адаптацию всей семейной системы к изменившимся условиям.
• Групповая психотерапия: Позволяет обменяться опытом с другими родителями, увидеть, что вы не одиноки в своих переживаниях, получить поддержку от равных.
• Консультация детского психолога: Важна для поддержки здоровых братьев и сестер ребенка, помощи им в понимании ситуации и выражении своих чувств.

Поиск специалиста, имеющего опыт работы с семьями, воспитывающими детей с редкими или хроническими заболеваниями, увеличивает эффективность помощи.

Группы поддержки и сообщества пациентов

Одним из наиболее ценных ресурсов для семей, столкнувшихся с лейкодистрофией, являются группы поддержки и сообщества пациентов. Общение с людьми, проходящими через схожие испытания, дает чувство общности и понимания, которое сложно найти в другом месте. Преимущества групп поддержки и сообществ:

• Снижение чувства изоляции: Понимание, что вы не одиноки в своих проблемах и переживаниях.
• Эмоциональная поддержка: Возможность открыто выражать свои чувства без страха быть непонятым или осужденным.
• Обмен опытом: Получение практических советов по уходу, реабилитации, поиску ресурсов от других родителей, уже прошедших через определенные этапы.
• Доступ к информации: Сообщества часто делятся актуальной информацией о новых методах лечения, клинических испытаниях, фондах помощи.
• Защита интересов: Совместные действия по привлечению внимания к проблеме, лоббированию интересов пациентов и их семей.

Поиск таких групп возможен через интернет-форумы, социальные сети, специализированные фонды помощи детям с редкими заболеваниями или через медицинские учреждения.

Важность самопомощи и заботы о себе

Забота о себе — это не эгоизм, а жизненная необходимость для родителей, ухаживающих за ребенком с ЛД. Истощенный родитель не может эффективно заботиться о других. Приоритетом должно стать поддержание собственного физического и психологического здоровья. Рекомендации по самопомощи и заботе о себе:

• Регулярный отдых: Старайтесь находить хотя бы короткие промежутки времени для отдыха. Это может быть дневной сон, чтение книги, прослушивание музыки.
• Делегирование обязанностей: Не стесняйтесь просить о помощи у родственников, друзей, социальных работников или волонтеров. Позвольте им взять на себя часть повседневных задач.
• Физическая активность: Даже короткие прогулки, легкие упражнения или йога помогают снять стресс и улучшить настроение.
• Здоровое питание и достаточный сон: Поддержание физического здоровья напрямую влияет на психологическое состояние.
• Хобби и увлечения: Старайтесь находить время для занятий, которые приносят вам удовольствие и отвлекают от проблем, даже если это всего 15-20 минут в день.
• Практики осознанности и релаксации: Медитация, дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация помогают справиться с тревогой и стрессом.
• Границы: Учитесь говорить «нет», когда чувствуете, что перегружены. Ограничивайте контакты с людьми, которые истощают ваши силы.

Забота о себе — это инвестиция в способность семьи справиться с долгосрочными вызовами, связанными с лейкодистрофией.

Таблица: Ресурсы и стратегии психологической поддержки семьи

Для наглядности и систематизации информации о психологической поддержке семьи, столкнувшейся с диагнозом лейкодистрофии, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей: Психологическая поддержка семьи является не менее важной частью комплексного ведения ребенка с лейкодистрофией, чем медицинское лечение и реабилитация. Инвестиции в психоэмоциональное благополучие семьи создают прочный фундамент для эффективного ухода за ребенком и поддержания достойного качества жизни всех ее членов.

Список литературы

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
2. Наследственные болезни обмена веществ у детей и подростков / Под ред. Н.П. Шабалова. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2018. — 500 с.
3. Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice. 6th ed. / Edited by K.F. Swaiman, S. Ashwal, D.M. Ferriero, A. Schor, S.F. Ullrich. — Elsevier, 2017. — 2016 p.
4. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. / Edited by R.B. Daroff, J. Jankovic, J.C. Mazziotta, S.L. Pomeroy. — Elsevier, 2021. — 2800 p.
5. Van der Knaap MS, Bugiani M. Leukodystrophies: a proposed classification system based on pathological changes and pathogenesis. // Lancet Neurol. — 2017. — №9. — С.754-762.