Ларингоскопия при эпиглоттите: золотой стандарт диагностики состояния гортани

Подозрение на эпиглоттит – это всегда повод для немедленного беспокойства и экстренного обращения за медицинской помощью, особенно когда речь идет о ребенке. Это острое воспалительное заболевание надгортанника, которое может привести к внезапной и полной обструкции дыхательных путей. В таких ситуациях каждая минута на счету. Именно поэтому ларингоскопия при эпиглоттите признана золотым стандартом диагностики, позволяющим врачам быстро и точно оценить состояние гортани и надгортанника, а также принять необходимые меры для спасения жизни пациента. Важно понимать, что своевременная и правильная диагностика – это ключ к эффективному лечению и предотвращению тяжелых последствий.

Эпиглоттит: что это за состояние и почему оно опасно?

Эпиглоттит, или надгортанниковый ларингит, представляет собой острое воспалительное поражение надгортанника и окружающих его структур гортани, преимущественно бактериальной этиологии. Это заболевание отличается стремительным развитием, особенно у детей, и может привести к жизнеугрожающему состоянию из-за отека надгортанника, который перекрывает вход в трахею.

Наиболее частым возбудителем является бактерия Haemophilus influenzae типа b (Hib), хотя благодаря массовой вакцинации заболеваемость значительно снизилась. Однако эпиглоттит может быть вызван и другими бактериями, такими как стрептококки или стафилококки. Воспаление вызывает массивный отек надгортанника – хряща, который закрывает дыхательное горло во время глотания, чтобы пища не попала в легкие. Когда надгортанник отекает, он может полностью заблокировать проход для воздуха, вызывая удушье. Симптомы развиваются очень быстро – в течение нескольких часов – и включают высокую температуру, сильную боль в горле, затрудненное, шумное дыхание (стридор), осиплость голоса или его полное отсутствие, обильное слюнотечение и характерное положение сидя с наклоном вперед и вытянутой шеей (поза "принюхивания"), что облегчает дыхание. Это состояние требует немедленной медицинской помощи и часто госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Что такое ларингоскопия и как она применяется при эпиглоттите?

Ларингоскопия – это медицинская процедура, которая позволяет врачу непосредственно осмотреть гортань, включая голосовые связки, надгортанник и другие анатомические структуры. При эпиглоттите эта процедура является основным методом диагностики, так как позволяет визуально подтвердить воспаление и отек надгортанника.

Существует несколько видов ларингоскопии, но при эпиглоттите чаще всего применяется прямая ларингоскопия. В ее ходе используется специальный инструмент – ларингоскоп, который вводится через рот пациента для прямого визуального осмотра гортани. Этот метод дает наиболее точную картину состояния дыхательных путей и позволяет оценить степень отека надгортанника, его цвет и форму, а также риск развития полной обструкции. Быстрая и точная оценка с помощью ларингоскопии крайне важна, поскольку она напрямую влияет на выбор тактики лечения и спасение жизни пациента. Без такой визуальной диагностики невозможно с уверенностью поставить диагноз и начать адекватную терапию.

Подготовка к ларингоскопии при подозрении на эпиглоттит

Подготовка к ларингоскопии при подозрении на острый эпиглоттит имеет свои особенности, обусловленные неотложным характером состояния и высоким риском обструкции дыхательных путей. Главный принцип – минимизировать любые манипуляции, которые могут спровоцировать полный спазм или отек гортани.

В отличие от плановых процедур, при подозрении на эпиглоттит подготовка максимально упрощена и направлена на обеспечение безопасности дыхательных путей. Не проводится длительных голоданий или предварительных медикаментозных курсов. Ключевые аспекты подготовки включают:

• Минимальное беспокойство пациента: Любой стресс, плач или физическая активность могут усилить отек и усугубить дыхательную недостаточность. Пациента следует поддерживать в наиболее комфортном положении, обычно сидя, и избегать ненужных осмотров или манипуляций в ротоглотке до прибытия в операционную или отделение интенсивной терапии.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей: По возможности, доставлять пациента в медицинское учреждение следует в положении, облегчающем дыхание.
• Присутствие анестезиолога-реаниматолога: Ларингоскопия при эпиглоттите всегда проводится в присутствии или под контролем опытного анестезиолога-реаниматолога, готового к немедленной интубации трахеи (введению дыхательной трубки) при необходимости.
• Оборудование для экстренной интубации: Все необходимое оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей, включая интубационные трубки различных размеров, ларингоскопы, отсосы и аппараты для искусственной вентиляции легких, должно быть подготовлено заранее и находиться под рукой.
• Применение общей анестезии: Процедура проводится под общей анестезией (седацией), чтобы избежать боли, минимизировать рефлекторные реакции гортани и обеспечить максимальную безопасность для пациента.

Таким образом, главная задача подготовки – не допустить ухудшения состояния пациента до и во время самой процедуры, а также быть полностью готовым к любым осложнениям, связанным с дыхательными путями.

Как проводится прямая ларингоскопия для диагностики эпиглоттита

Прямая ларингоскопия – это основной метод визуальной диагностики при подозрении на эпиглоттит, требующий особой осторожности и проведения в контролируемых условиях. Цель процедуры – получить прямой визуальный доступ к надгортаннику, чтобы оценить степень его воспаления и отека.

Проведение прямой ларингоскопии осуществляется следующим образом:

1. Место проведения: Процедура выполняется в специально оборудованной операционной или палате интенсивной терапии, где есть все условия для немедленного оказания реанимационной помощи, включая интубацию трахеи. Это критически важно, поскольку любое раздражение гортани может спровоцировать спазм и усугубить дыхательную недостаточность.
2. Положение пациента: Пациент находится в положении лежа на спине. Голова и шея должны быть правильно расположены для максимальной визуализации гортани.
3. Анестезия: Для обеспечения безопасности и комфорта пациента применяется общая анестезия (седация), которая позволяет расслабить мышцы и минимизировать риск рефлекторного ларингоспазма. Это также снижает тревогу и боль, что особенно важно для детей.
4. Введение ларингоскопа: Врач осторожно вводит клинок ларингоскопа через ротовую полость, постепенно продвигая его до основания языка, чтобы поднять надгортанник и открыть обзор на голосовые связки и сам надгортанник. Все движения должны быть максимально мягкими и точными, чтобы не травмировать отечные ткани.
5. Оценка состояния: После получения четкой визуализации врач осматривает надгортанник, черпаловидные хрящи и голосовые связки. При эпиглоттите надгортанник выглядит отечным, вишнево-красным, утолщенным, иногда напоминающим форму «вишни» или «большого пальца». Оценивается также наличие и характер отека окружающих тканей.
6. Готовность к интубации: В течение всей процедуры анестезиолог-реаниматолог находится рядом, готовый к немедленной интубации трахеи, если отек надгортанника окажется критическим или возникнут затруднения с дыханием. В некоторых случаях, когда диагноз эпиглоттита подтвержден и дыхательные пути находятся под угрозой, интубация может быть выполнена сразу после диагностического осмотра.

Эта процедура требует высокой квалификации и опыта от проводящего ее врача, а также слаженной работы всей медицинской команды.

Какие изменения выявляет ларингоскопия при остром эпиглоттите: ключевые признаки

Во время ларингоскопии врач ищет специфические изменения в области надгортанника, которые однозначно указывают на острый эпиглоттит. Эти признаки являются ключевыми для постановки точного диагноза.

Наиболее характерные диагностические признаки, выявляемые при ларингоскопии, включают:

• Отек и гиперемия (покраснение) надгортанника: Это самый яркий и постоянный признак. Надгортанник выглядит значительно увеличенным в объеме, утолщенным и приобретает интенсивный вишнево-красный или темно-красный цвет. Его поверхность может быть блестящей из-за отека. Отек может быть настолько выраженным, что полностью скрывает голосовые связки.
• Симптом «вишни» или «большого пальца»: Из-за выраженного отека надгортанник теряет свою обычную тонкую форму и становится округлым, напоминая собой крупную вишню или конец большого пальца руки. Это классический визуальный признак эпиглоттита.
• Отсутствие четкости границ: Нормальные анатомические ориентиры надгортанника и его окружающих структур могут быть сглажены или полностью утрачены из-за массивного отека.
• Распространение отека: Воспалительный отек может распространяться на черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки, усугубляя сужение входа в гортань.
• Наличие слизисто-гнойного налета: В некоторых случаях на отечной поверхности надгортанника могут быть обнаружены участки слизисто-гнойного налета, что также свидетельствует о бактериальном воспалении.

Обнаружение этих изменений при ларингоскопии является решающим для подтверждения диагноза острого эпиглоттита и немедленного начала соответствующего лечения, часто включающего антибиотикотерапию и обеспечение проходимости дыхательных путей.

Безопасность и возможные риски ларингоскопии при эпиглоттите

Несмотря на свою диагностическую ценность, ларингоскопия, особенно прямая, сопряжена с определенными рисками, особенно при эпиглоттите. Однако в контексте этого жизнеугрожающего состояния, преимущества точной диагностики и контроля дыхательных путей значительно перевешивают потенциальные риски.

Основные риски и меры по обеспечению безопасности включают:

• Усугубление обструкции дыхательных путей: Самый серьезный риск – это возможное ухудшение отека или спазм гортани в ответ на механическое раздражение во время процедуры. Это может привести к полной обструкции дыхательных путей. Для минимизации этого риска ларингоскопия всегда проводится под общей анестезией, в условиях полной готовности к экстренной интубации трахеи.
• Травма тканей: Неосторожное введение ларингоскопа может повредить отечные, легкоранимые ткани надгортанника или ротоглотки. Опытный врач использует максимально деликатную технику.
• Сердечно-сосудистые реакции: Во время процедуры могут возникнуть рефлекторные изменения артериального давления или частоты сердечных сокращений, особенно при недостаточной анестезии или выраженном беспокойстве пациента. Мониторинг жизненно важных показателей обязателен.
• Аспирация: Существует небольшой риск аспирации (вдыхания) содержимого желудка, особенно если процедура проводится без должной подготовки. В условиях экстренной ситуации это может быть трудно предотвратить полностью, но риск снижается за счет контроля положения пациента и готовности к отсасыванию содержимого.

Для обеспечения максимальной безопасности ларингоскопия при эпиглоттите проводится только высококвалифицированным персоналом (оториноларингологом или анестезиологом-реаниматологом) в условиях операционной или отделения интенсивной терапии. Вся бригада готова к немедленному обеспечению проходимости дыхательных путей, включая интубацию трахеи, а при необходимости – и к экстренной трахеостомии. Эти меры позволяют свести риски к минимуму и сделать процедуру максимально безопасной для пациента.

Почему ларингоскопия — золотой стандарт, а не другие методы диагностики?

В условиях острого эпиглоттита, когда счет идет на минуты, выбор метода диагностики критически важен. Ларингоскопия получила статус "золотого стандарта" благодаря своей способности быстро и достоверно визуализировать патологические изменения надгортанника, чего не могут обеспечить другие доступные методы.

Хотя существуют и другие диагностические подходы, они имеют ограничения, которые делают их менее предпочтительными или даже опасными при эпиглоттите:

• Рентгенография мягких тканей шеи: Рентгеновский снимок в боковой проекции может показать отек надгортанника (симптом «большого пальца»), но его чувствительность и специфичность ниже, чем у ларингоскопии. Более того, перемещение ребенка в рентгеновский кабинет, изменение положения тела, а также ожидание результатов снимка отнимают драгоценное время и могут спровоцировать ухудшение состояния дыхательных путей. Рентген не дает прямого контроля над дыхательными путями.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): Эти методы обладают высокой разрешающей способностью, но абсолютно неприменимы в экстренных ситуациях, требующих немедленной оценки и вмешательства. Их проведение занимает много времени, требует перемещения пациента, что крайне опасно при нестабильных дыхательных путях, и не предоставляет возможности для одновременной стабилизации дыхания.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) гортани: УЗИ является неинвазивным методом, но его разрешающая способность для оценки структур гортани, особенно при выраженном отеке, значительно уступает прямой визуализации. Опыт проведения УЗИ для диагностики эпиглоттита также ограничен.

Ларингоскопия же позволяет врачу не только увидеть степень отека и подтвердить диагноз, но и одновременно быть готовым к немедленной интубации трахеи, если возникнет критическая ситуация. Возможность прямой визуализации и контроля дыхательных путей в режиме реального времени делает ларингоскопию незаменимым методом диагностики и экстренной помощи при эпиглоттите, оправдывая ее статус золотого стандарта.

Дальнейшие действия после подтверждения диагноза эпиглоттита

После того как ларингоскопия подтвердила диагноз острого эпиглоттита, немедленно начинаются действия, направленные на стабилизацию состояния пациента и устранение угрозы для жизни. Диагностика – это лишь первый, но решающий шаг в комплексном лечении.

План дальнейших действий обычно включает:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: Если ларингоскопия выявила значительный отек, угрожающий дыханию, или если у пациента уже есть признаки дыхательной недостаточности, первым и самым важным шагом является обеспечение стабильных дыхательных путей. Это чаще всего достигается путем интубации трахеи – введения специальной трубки через голосовые связки в трахею для обеспечения свободного прохода воздуха. Интубация проводится в тех же контролируемых условиях, где проводилась ларингоскопия. В крайне редких, тяжелых случаях, когда интубация невозможна, может потребоваться экстренная трахеостомия (создание отверстия в трахее через шею).
• Назначение антибиотикотерапии: Поскольку эпиглоттит в большинстве случаев имеет бактериальную этиологию, немедленно начинается введение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. После получения результатов бактериологического посева (если он был взят), схема антибиотиков может быть скорректирована.
• Противовоспалительная терапия: Могут быть назначены противовоспалительные препараты, например, глюкокортикостероиды, для уменьшения отека надгортанника.
• Симптоматическое лечение: Включает снижение температуры, обезболивание, поддержание водно-электролитного баланса.
• Постоянный мониторинг: Пациент находится под постоянным наблюдением в отделении интенсивной терапии, где контролируются жизненно важные показатели (частота дыхания, пульс, насыщение крови кислородом, артериальное давление).
• Постепенное снижение седации и экстубация: По мере уменьшения отека и улучшения состояния пациента, дыхательная трубка может быть удалена (экстубация). Этот процесс также проводится под тщательным контролем.

Комплексный подход, начинающийся с точной диагностики эпиглоттита посредством ларингоскопии, позволяет эффективно бороться с этим опасным заболеванием и обеспечить полное выздоровление.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 480 с.
3. Клинические рекомендации "Острые стенозирующие ларингиты, трахеиты, ларинготрахеиты, эпиглоттит у детей". Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов России, Союз педиатров России, 2016.
4. Клегман Р.М., Сент-Джеме Дж.У., Блюм Н.Дж., Шах С.С., Таскер Р.К., Уилсон К.М. Учебник педиатрии Нельсона. 21-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Элсевир; 2020. Глава: Эпиглоттит.