Причины развития целиакии: роль генетики и внешних факторов в заболевании

Целиакия развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности и внешних факторов, где ключевую роль играет непереносимость глютена — белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене. Это аутоиммунное заболевание возникает только при наличии специфических генетических маркеров и воздействии провоцирующих факторов, что объясняет, почему не все носители генов заболевают. Понимание механизмов развития целиакии помогает осознать важность ранней диагностики и необходимость строгой безглютеновой диеты как единственного эффективного метода лечения.

Генетическая основа целиакии

Генетическая предрасположенность является фундаментальным условием развития целиакии, без которого заболевание не возникает. Основную роль играют гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые кодируют молекулы главного комплекса гистосовместимости, участвующие в распознавании чужеродных веществ иммунной системой. У 95–98 % пациентов с целиакией выявляется хотя бы один из этих генетических маркеров, что подтверждает их критическое значение в механизме заболевания.

Гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8 определяют способность иммунной системы специфически реагировать на глиадин — компонент глютена. При наличии этих генов фрагменты глиадина связываются с молекулами HLA-DQ2 или HLA-DQ8 на поверхности антигенпрезентирующих клеток, что запускает активацию Т-лимфоцитов и последующую иммунную реакцию против собственных тканей кишечника. Важно отметить, что носительство этих генов широко распространено в популяции (до 30–40 % людей), но лишь у небольшой части развивается клинически выраженная целиакия, что подчеркивает роль дополнительных факторов.

Помимо генов HLA-системы, в развитие целиакии вовлечены и другие генетические локусы, которые модулируют иммунный ответ и влияют на проницаемость кишечной стенки. Эти гены участвуют в регуляции воспаления, восстановлении слизистой оболочки и взаимодействии с микробиотой кишечника, что объясняет вариабельность симптомов и тяжести заболевания у разных пациентов.

Внешние факторы как триггеры заболевания

Внешние факторы выступают в роли триггеров, которые запускают иммунный ответ у генетически предрасположенных индивидуумов. Наиболее значимым из них является потребление глютена, но другие воздействия также могут способствовать манифестации заболевания. Роль внешних факторов объясняет, почему целиакия может развиться в любом возрасте, а не только в детстве, как традиционно считалось.

Ключевые внешние факторы включают:

• Количество и время введения глютена в рацион — раннее введение больших количеств глютена может увеличить риск развития заболевания.
• Кишечные инфекции — особенно ротавирусная инфекция, которая может нарушать целостность кишечного барьера.
• Изменения микробиома кишечника — дисбаланс микрофлоры может влиять на иммунную регуляцию.
• Хирургические вмешательства, беременность, стресс — факторы, которые могут служить триггерами у предрасположенных лиц.
• Прием некоторых лекарственных препаратов — хотя данные на этот счет ограничены.

Интересно, что способ обработки зерновых и приготовления пищи также может влиять на иммуногенность глютена. Современные методы выращивания пшеницы и производства мучных изделий потенциально увеличивают содержание наиболее иммуногенных фракций глютена, что может частично объяснять рост распространенности целиакии в последние десятилетия.

Взаимодействие генетических и внешних факторов

Целиакия является классическим примером многофакторного заболевания, где для его развития необходимо сочетание генетической предрасположенности и воздействия средовых факторов. Гены создают почву для заболевания, но без внешних триггеров оно может никогда не проявиться клинически. Это взаимодействие объясняет, почему у монозиготных близнецов конкордантность по целиакии составляет приблизительно 75–80 %, а не 100 %.

Современная модель патогенеза целиакии включает несколько этапов: у генетически предрасположенного человека под воздействием провоцирующих факторов увеличивается проницаемость кишечного барьера, что позволяет пептидам глиадина проникать в подслизистый слой. Здесь тканевая трансглутаминаза модифицирует эти пептиды, делая их более иммуногенными. Модифицированные пептиды презентируются иммунным клеткам через молекулы HLA-DQ2 или HLA-DQ8, что запускает каскад иммунных реакций, приводящих к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и атрофии ворсинок.

Эта сложная цепочка событий подчеркивает, что ни генетика, ни внешние факторы в отдельности не достаточны для развития заболевания. Только определенное их сочетание приводит к манифестации целиакии, что имеет важные последствия для профилактики и ранней диагностики у групп риска.

Факторы риска развития целиакии

Определенные условия и сопутствующие состояния увеличивают вероятность развития целиакии у генетически предрасположенных лиц. Знание этих факторов риска помогает выявлять группы населения, которым может быть полезен целевой скрининг.

Наиболее значимые факторы риска включают:

• Семейный анамнез — наличие родственников первой степени родства с целиакией повышает риск до 10–15 %.
• Аутоиммунные заболевания — сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит.
• Хромосомные аномалии — синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса.
• Селективный дефицит IgA — который чаще встречается у пациентов с целиакией.

Наличие этих состояний требует повышенной настороженности в отношении возможного развития целиакии и оправдывает проведение скрининговых исследований даже при отсутствии выраженных гастроинтестинальных симптомов, поскольку у многих пациентов заболевание может протекать с внекишечными проявлениями или быть полностью бессимптомным.

Профилактические аспекты и возможности влияния на развитие заболевания

Хотя генетическую предрасположенность изменить невозможно, понимание роли внешних факторов открывает определенные возможности для профилактики развития целиакии у детей из групп риска. Современные рекомендации основаны на данных исследований, изучающих время и дозировку введения глютена при прикорме.

Согласно современным данным, оптимальной стратегией считается:

• Введение небольших количеств глютена в период между 4 и 6 месяцами жизни.
• Продолжение грудного вскармливания во время и после введения глютена.
• Постепенное увеличение количества глютена под наблюдением.

Эта тактика может модулировать иммунный ответ и потенциально снизить риск развития целиакии у детей с генетической предрасположенностью, хотя полная профилактика пока невозможна. Для взрослых из групп риска основной профилактической мерой остается осведомленность о возможных симптомах и регулярный скрининг при наличии показаний.

Список литературы

1. Лазебник Л.Б. Целиакия взрослых: клинические проявления, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2015. — № 5 (117). — С. 85–92.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению целиакии у взрослых // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2016. — Т. 26, № 2. — С. 78–92.
3. Губергриц Н.Б. Целиакия: современное состояние проблемы // Здоров'я України. — 2018. — № 3 (424). — С. 24–26.
4. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2012. — Vol. 54, No. 1. — P. 136–160.
5. Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F. et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology // Gut. — 2014. — Vol. 63, No. 8. — P. 1210–1228.
6. Fasano A., Catassi C. Clinical practice. Celiac disease // New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 367, No. 25. — P. 2419–2426.
7. Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. — М.: Медицина, 1994. — 400 с.