Связь СИБР и СРК: найти настоящую причину дискомфорта в кишечнике

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) и синдром раздраженного кишечника (СРК) тесно связаны, и понимание этой связи является ключом к поиску истинной причины хронического дискомфорта. Многие пациенты с диагнозом СРК на самом деле страдают от недиагностированного СИБР, что объясняет, почему стандартные подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника часто оказываются неэффективными. Выявление и устранение избыточного бактериального роста может кардинально изменить ситуацию, предлагая путь к реальному облегчению симптомов, которые годами снижали качество жизни.

Что такое СИБР и СРК: основные различия и сходства

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство, характеризующееся болью в животе и изменениями характера стула без видимых структурных или биохимических нарушений. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это состояние, при котором в тонкой кишке, которая в норме содержит относительно мало бактерий, наблюдается аномально высокое количество микроорганизмов. Главное сходство между синдромом раздраженного кишечника и избыточным бактериальным ростом заключается в практически идентичной клинической картине: вздутие, боль, метеоризм, диарея или запор. Ключевое различие — в первопричине: СРК считается расстройством функции, тогда как СИБР имеет конкретную патофизиологическую основу в виде дисбаланса микробиоты.

Многие гастроэнтерологи рассматривают синдром избыточного бактериального роста не как отдельное заболевание, а как возможный патогенетический механизм развития симптомов синдрома раздраженного кишечника. Это объясняет, почему у значительной части пациентов с диагнозом СРК при проведении водородного дыхательного теста выявляется СИБР. Устранение избыточного бактериального роста часто приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению симптомов, что ставит под сомнение первоначальный диагноз функционального расстройства.

Как СИБР провоцирует симптомы синдрома раздраженного кишечника

Механизм, с помощью которого синдром избыточного бактериального роста вызывает симптомы, характерные для СРК, хорошо изучен. Бактерии в тонкой кишке ферментируют поступающие углеводы, что приводит к избыточному газообразованию. Этот газ растягивает стенки кишечника, вызывая боль, вздутие и чувство переполнения. Кроме того, бактерии могут преждевременно деконъюгировать желчные кислоты, что нарушает всасывание жиров и приводит к осмотической диарее. Некоторые микроорганизмы способны повреждать слизистую оболочку кишки, вызывая микровоспаление и повышая ее проницаемость, что еще больше усугубляет симптомы.

Продукты метаболизма бактерий, такие как короткоцепочечные жирные кислоты и другие соединения, могут напрямую влиять на моторику кишечника, вызывая как ускорение пассажа содержимого (диарею), так и его замедление (запор). Это объясняет, почему у пациентов с СИБР могут наблюдаться различные варианты нарушения стула, что полностью соответствует римским критериям диагностики синдрома раздраженного кишечника. Таким образом, избыточный бактериальный рост создает идеальную почву для развития всей палитры симптомов, традиционно приписываемых функциональному расстройству.

Почему традиционное лечение СРК может не работать при СИБР

Стандартный подход к ведению пациентов с синдромом раздраженного кишечника часто включает диетические изменения (например, low-FODMAP диету), спазмолитики, пробиотики и работу с психологическим состоянием. Хотя эти методы могут принести временное облегчение, они не устраняют основную причину симптомов, если ею является синдром избыточного бактериального роста. Low-FODMAP диета, ограничивающая ферментируемые углеводы, может уменьшить проявления СИБР, но не ликвидирует сами бактерии. Спазмолитики купируют боль, но не влияют на бактериальную нагрузку.

Более того, некоторые стандартные назначения при СРК могут даже непреднамеренно усугублять проблему. Например, прием ингибиторов протонной помпы, которые иногда используются для лечения сопутствующей изжоги, может еще больше нарушить микробный баланс и способствовать прогрессированию избыточного бактериального роста. Несистематический прием пробиотиков также несет риски: некоторые штаммы могут усиливать ферментацию и газообразование у предрасположенных лиц. Поэтому при отсутствии ответа на стандартную терапию синдрома раздраженного кишечника всегда следует исключать СИБР как возможную основную причину.

Ключевые симптомы, которые должны насторожить

Хотя симптомы синдрома раздраженного кишечника и избыточного бактериального роста сильно пересекаются, некоторые признаки могут указывать на преобладание бактериального компонента. Наличие вздутия, которое значительно усиливается после приема пищи, особенно богатой клетчаткой и углеводами, является классическим признаком СИБР. Другим тревожным сигналом может служить непереносимость определенных продуктов, которая развилась во взрослом возрасте, а не присутствовала с детства. Многие пациенты также отмечают системные проявления: хроническую усталость, боли в суставах, кожные высыпания, что связано с повышенной проницаемостью кишечника и системным воспалением на фоне избыточного бактериального роста.

Следующие симптомы особенно характерны для сочетания СРК и СИБР:

• Вздутие живота, которое усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру
• Чередование периодов диареи и запоров
• Непереносимость продуктов, богатых клетчаткой, углеводами и сахарами
• Облегчение симптомов на фоне голодания или приема антибиотиков
• Наличие других диагнозов, связанных с дисбиозом (например, розацеа, ассоциированной с СИБР)

Диагностика избыточного бактериального роста при синдроме раздраженного кишечника

Золотым стандартом диагностики синдрома избыточного бактериального роста является водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой. Этот неинвазивный метод основан на способности бактерий ферментировать углеводы с выделением водорода и метана, которые затем определяются в выдыхаемом воздухе. Тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Важно правильно подготовиться к тесту: за месяц исключить прием антибиотиков и прокинетиков, за неделю — слабительных и пробиотиков, за сутки соблюдать специальную диету с низким содержанием ферментируемых углеводов.

В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование для выявления первопричины СИБР. Для этого используется следующий диагностический алгоритм:

Подходы к лечению синдрома избыточного бактериального роста

Лечение синдрома избыточного бактериального роста при синдроме раздраженного кишечника представляет собой трехэтапный процесс: эрадикация избыточных бактерий, восстановление нормальной моторики и профилактика рецидива. Антибактериальная терапия является краеугольным камнем первого этапа. В отличие от стандартного лечения СРК, здесь применяются невсасывающиеся антибиотики, такие как рифаксимин, которые действуют преимущественно в просвете кишечника. При метановом типе избыточного бактериального роста может добавляться неомицин или метронидазол. Важно понимать, что антибактериальная терапия должна проводиться под контролем врача, так как нерациональное использование препаратов может усугубить дисбиоз.

После эрадикации бактерий критически важно скорректировать нарушенную моторику кишечника, которая часто является основной причиной рецидива СИБР. Для этого используются прокинетики, которые восстанавливают мигрирующий моторный комплекс — естественный механизм «очистки» тонкой кишки между приемами пищи. Параллельно с медикаментозным лечением обязательной является диетотерапия. На начальном этапе может применяться low-FODMAP диета для уменьшения симптомов, но в долгосрочной перспективе цель — расширение рациона для поддержания разнообразия микробиоты. Добавление пищевых волокон должно быть постепенным и индивидуально подобрано.

Прогноз и возможные осложнения нелеченного СИБР

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз для пациентов с синдромом избыточного бактериального роста на фоне синдрома раздраженного кишечника благоприятный. Однако без адекватной терапии состояние может прогрессировать и привести к серьезным осложнениям. Длительный избыточный бактериальный рост нарушает всасывание питательных веществ, что приводит к дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), витамина B12, железа. Это проявляется анемией, остеопорозом, нейропатией, ухудшением состояния кожи и волос. Хроническое воспаление и повышенная кишечная проницаемость могут способствовать развитию аутоиммунных заболеваний и пищевых непереносимостей.

Наиболее частой проблемой является склонность к рецидивам, особенно если не устранена основная причина нарушения моторики. Поэтому лечение должно быть комплексным и включать не только эрадикацию бактерий, но и восстановление функции пищеварительной системы. Многим пациентам требуется длительное ведение с периодическими контрольными дыхательными тестами и коррекцией терапии. Важно понимать, что успешное лечение СИБР часто приводит к полному разрешению симптомов, которые ранее приписывались синдрому раздраженного кишечника, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2018. — Т. 28 (4). — С. 85-99.
2. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада-Х, 2018. — 744 с.
3. Губергриц Н.Б. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: современные представления о диагностике и лечении // Медицинская панорама. — 2019. — № 6. — С. 45-50.
4. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2017. — Vol. 112 (5). — P. 775-784.
5. Ghosh G, Jesudian AB. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Comprehensive Review // Gastroenterology & Hepatology. — 2019. — Vol. 15 (9). — P. 475-487.
6. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. — М., 2021. — 45 с.