Печеночная энцефалопатия: как токсины влияют на мозг при отказе печени

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это серьезное осложнение заболеваний печени, при котором нарушение её работы приводит к поражению центральной нервной системы. По сути, это обратимый комплекс нервно-психических нарушений, возникающий из-за того, что печень перестает выполнять свою главную детоксикационную функцию. В результате в крови накапливаются токсичные вещества, которые проникают в головной мозг и отравляют его, вызывая широкий спектр симптомов — от легких изменений настроения до глубокой комы. Понимание механизма этого процесса и его первых признаков является ключом к своевременному началу лечения и предотвращению тяжелых последствий.

Что такое печеночная энцефалопатия и почему она возникает

Печень можно сравнить с мощным фильтром и химической лабораторией нашего организма. Она обезвреживает множество токсичных веществ, которые образуются в процессе пищеварения или поступают извне. Одним из главных таких токсинов является аммиак — побочный продукт распада белков, который в норме образуется в кишечнике. Здоровая печень быстро перерабатывает аммиак в безвредную мочевину, которая затем выводится почками. При тяжелых заболеваниях, таких как цирроз или острая печеночная недостаточность, работа печеночных клеток (гепатоцитов) нарушается, и кровь не может эффективно очищаться. Токсины, и в первую очередь аммиак, минуя печеночный барьер, попадают в общий кровоток и достигают головного мозга, вызывая развитие печеночной энцефалопатии.

Таким образом, основная причина ПЭ — это неспособность печени нейтрализовать нейротоксины. Это происходит в двух основных ситуациях: при острой или хронической печеночной недостаточности, когда количество здоровых клеток печени критически уменьшается, или при портосистемном шунтировании, когда кровь из кишечника идет в обход печени по расширенным венам (варикозным) и сразу попадает в общую циркуляцию, неся с собой все токсины.

Механизм действия токсинов на головной мозг

Центральную роль в токсическом поражении мозга при печеночной недостаточности играет аммиак. Головной мозг защищен от многих вредных веществ гематоэнцефалическим барьером, однако аммиак легко его преодолевает. Попав в мозг, он нарушает работу его клеток, в первую очередь астроцитов. Астроциты — это клетки-помощники, которые обеспечивают питание и защиту нейронов, а также участвуют в удалении токсинов и регуляции передачи нервных импульсов.

Под воздействием избытка аммиака астроциты начинают набухать, что приводит к микроскопическому отёку головного мозга. Этот отёк, в свою очередь, повышает внутричерепное давление и нарушает нормальную работу нейронов. Кроме того, аммиак вмешивается в тонкий химический баланс мозга, нарушая выработку и обмен нейромедиаторов — веществ, отвечающих за передачу сигналов между нервными клетками. Это приводит к замедлению психических процессов, нарушению координации и возникновению других неврологических и психических симптомов, характерных для ПЭ.

Основные симптомы и стадии печеночной энцефалопатии

Проявления ПЭ могут развиваться постепенно или возникать внезапно, и их тяжесть варьируется от почти незаметных изменений до угрожающих жизни состояний. Ранние признаки часто неспецифичны: нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), снижение концентрации внимания, забывчивость, раздражительность или, наоборот, апатия. Одним из характерных ранних неврологических признаков является астериксис, или «хлопающий тремор». Он проявляется как быстрые, неритмичные подергивания кистей при вытянутых руках, похожие на взмахи крыльев.

Для удобства оценки тяжести состояния и выбора тактики лечения специалисты используют классификацию, разделяющую печеночную энцефалопатию на несколько стадий.

Провоцирующие факторы: что может запустить или усугубить ПЭ

У пациентов с хроническими заболеваниями печени энцефалопатия часто развивается не сама по себе, а под воздействием определенных провоцирующих факторов. Их знание и контроль позволяют предотвратить развитие тяжелых эпизодов. Важно понимать, что даже незначительное, на первый взгляд, событие может стать спусковым крючком для ухудшения состояния.

К наиболее частым провоцирующим факторам относятся:

• Желудочно-кишечное кровотечение: кровь в кишечнике является источником большого количества белка, при распаде которого бактерии производят избыток аммиака.
• Инфекции: любая инфекция (дыхательных путей, мочевыводящей системы, перитонит) усиливает системный воспалительный ответ и катаболизм (распад тканей), что ведёт к увеличению продукции токсинов.
• Запоры: при замедлении прохождения каловых масс по кишечнику увеличивается время для всасывания аммиака и других токсинов.
• Избыток белка в рационе: слишком большое количество белковой пищи может привести к повышенному образованию аммиака, который больная печень не в состоянии нейтрализовать.
• Приём некоторых лекарств: седативные препараты, снотворные, транквилизаторы и некоторые обезболивающие могут угнетать центральную нервную систему и усугублять симптомы ПЭ.
• Дегидратация и электролитные нарушения: обезвоживание, часто вызванное приёмом мочегонных препаратов или рвотой, нарушает работу почек и снижает выведение токсинов.
• Хирургические вмешательства: любая операция является стрессом для организма и может спровоцировать ухудшение функции печени.

Отличие печеночной энцефалопатии от других нарушений сознания

Симптомы ПЭ, особенно на ранних стадиях, можно спутать с другими состояниями, такими как деменция, инсульт, депрессия или интоксикация. Однако существует ключевое отличие: печеночная энцефалопатия в большинстве случаев является обратимым состоянием. Если вовремя выявить и устранить провоцирующий фактор (например, вылечить инфекцию или нормализовать стул) и назначить правильную терапию, направленную на снижение уровня аммиака, то психические и неврологические функции могут полностью восстановиться. В этом её принципиальное отличие от деменции, при которой происходят необратимые структурные изменения в мозге. Важно не списывать странности в поведении или забывчивость у человека с заболеванием печени на возраст или усталость, а своевременно обратиться к специалисту для диагностики.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Печеночная энцефалопатия — это состояние, которое может быстро прогрессировать и стать угрожающим для жизни. Родственникам и близким пациента с заболеванием печени крайне важно знать тревожные симптомы, при появлении которых следует немедленно вызывать скорую помощь или обращаться в стационар. Промедление может привести к развитию отёка мозга и глубокой комы.

Немедленная медицинская помощь требуется при появлении следующих признаков:

• Резкое усиление сонливости, когда человека становится трудно разбудить.
• Выраженная спутанность сознания, дезориентация в месте и времени.
• Неадекватное, агрессивное или возбуждённое поведение.
• Невнятная, бессвязная речь.
• Появление или усиление «хлопающего тремора».
• Любая потеря сознания, даже кратковременная.

Своевременное распознавание этих симптомов и обращение за помощью значительно повышают шансы на успешное лечение и полное восстановление функций центральной нервной системы.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 528 с.
2. Маевская М.В., Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: от патогенеза до современных методов лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27(1). — С. 17–26.
3. Клинические рекомендации «Печеночная энцефалопатия у взрослых». Российское общество по изучению печени (РОПИП), Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА). — 2021.
4. Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J., et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases // Journal of Hepatology. — 2014. — Vol. 61(3). — P. 642–659.
5. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. 12th ed. — Oxford: Blackwell Science, 2007. — 720 p.