Дефицит ADAMTS13: ключевая причина тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Дефицит фермента ADAMTS13 является основной причиной развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) — редкого и жизнеугрожающего заболевания крови. Понимание роли этого специфического белка проясняет, почему в организме внезапно начинают образовываться множественные микроскопические тромбы, которые блокируют кровоток в жизненно важных органах. Недостаточная активность ADAMTS13 запускает каскад опасных событий, приводя к резкому снижению количества тромбоцитов и разрушению эритроцитов. Разобравшись в этом механизме, можно понять суть заболевания и важность своевременной диагностики для начала эффективного лечения.

Что такое ADAMTS13 и какова его роль в организме

ADAMTS13 — это специфический фермент (металлопротеаза), который циркулирует в плазме крови. Его главная и жизненно важная функция — контроль над другим белком, фактором фон Виллебранда (ФФВ). Чтобы понять их взаимодействие, можно представить фактор фон Виллебранда в виде очень длинной и липкой ленты, которая помогает тромбоцитам (кровяным пластинкам) прилипать к месту повреждения сосуда и формировать первичный сгусток для остановки кровотечения. В норме ADAMTS13 работает как молекулярные ножницы: он разрезает эту длинную «ленту» ФФВ на более короткие и менее «липкие» фрагменты. Это предотвращает избыточное и неконтролируемое склеивание тромбоцитов в тех местах, где нет повреждений сосудов.

Когда активность фермента ADAMTS13 снижена или отсутствует, эти «ножницы» не работают. В результате в кровотоке накапливаются сверхкрупные, аномально активные формы фактора фон Виллебранда. Эти гигантские молекулы-«ленты» спонтанно захватывают проплывающие мимо тромбоциты, заставляя их склеиваться друг с другом и образовывать многочисленные микротромбы прямо внутри мелких сосудов (капилляров и артериол). Именно этот процесс лежит в основе развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Механизм развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры при нехватке фермента

Когда дефицит ADAMTS13 приводит к образованию множественных тромбов в мелких сосудах, в организме разворачивается целая цепочка патологических процессов, которые и формируют клиническую картину ТТП. Этот процесс можно разбить на несколько ключевых этапов, которые происходят одновременно и взаимно усугубляют друг друга.

Вот как последовательно развивается заболевание:

• Потребление тромбоцитов. На формирование огромного количества ненужных микротромбов расходуется большое количество тромбоцитов. Их уровень в крови резко падает, что приводит к состоянию, называемому тромбоцитопенией. Именно из-за нехватки тромбоцитов у пациентов появляются характерные кровоизлияния на коже (пурпура) и повышается риск кровотечений.
• Повреждение органов. Микротромбы, состоящие из тромбоцитов и фактора фон Виллебранда, закупоривают мелкие сосуды, нарушая кровоснабжение жизненно важных органов. Чаще всего страдают головной мозг, почки, сердце и желудочно-кишечный тракт. Это приводит к ишемии (кислородному голоданию) тканей и нарушению их функций, что проявляется неврологическими симптомами, почечной недостаточностью и болями в животе.
• Разрушение эритроцитов. Эритроциты (красные кровяные тельца), пытаясь «протиснуться» через частично перекрытые микротромбами сосуды, механически повреждаются и разрушаются. Этот процесс называется микроангиопатической гемолитической анемией. Разрушенные эритроциты не могут переносить кислород, что вызывает слабость, одышку, бледность и пожелтение кожи (желтуху).

Два основных типа дефицита ADAMTS13: врожденный и приобретенный

Нехватка фермента ADAMTS13 может быть вызвана двумя принципиально разными причинами, что определяет тип заболевания, его течение и подходы к терапии. Различают врожденную и приобретенную формы тромботической тромбоцитопенической пурпуры, и для их понимания полезна сравнительная таблица.

Почему возникает приобретенный дефицит ADAMTS13

Приобретенная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — это аутоиммунное заболевание. Это означает, что происходит сбой в работе иммунной системы, в результате которого она начинает ошибочно атаковать собственные здоровые клетки и белки организма. В случае иммунной ТТП мишенью для атаки становится фермент ADAMTS13. Иммунная система вырабатывает специфические белки — аутоантитела-ингибиторы, которые связываются с молекулами ADAMTS13 и либо блокируют их активность, либо ускоряют их выведение из кровотока.

Точные причины, запускающие этот аутоиммунный сбой, до конца не изучены. Считается, что у предрасположенных лиц определенные факторы могут спровоцировать начало заболевания. К таким триггерам относят:

• инфекции (как вирусные, так и бактериальные);
• беременность;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• хирургические вмешательства;
• наличие других аутоиммунных заболеваний (например, системной красной волчанки).

Важно понимать, что это не заразное заболевание и не передается от человека к человеку. Это внутренний сбой регуляции иммунитета, который приводит к выработке антител против собственного фермента.

Как проявляется дефицит фермента: от симптомов до диагностики

Клинические проявления, вызванные дефицитом ADAMTS13, развиваются стремительно и затрагивают сразу несколько систем организма. Классически описывается «пентада» симптомов, однако важно знать, что все пять признаков одновременно встречаются далеко не у всех пациентов. Зачастую для постановки диагноза достаточно наличия тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии без другой очевидной причины.

Основные группы симптомов включают:

• Тромбоцитопения: проявляется в виде петехий (мелких красных точек на коже), пурпуры (синяков, возникающих без травм), кровоточивости десен, носовых кровотечений.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия: вызывает слабость, утомляемость, бледность кожи, одышку, пожелтение кожи и склер глаз (желтуху).
• Неврологические нарушения: могут варьироваться от головной боли и спутанности сознания до судорог, инсультов и комы. Симптомы часто меняются (флуктуируют).
• Поражение почек: проявляется появлением белка и крови в моче, отеками и, в тяжелых случаях, развитием острой почечной недостаточности.
• Лихорадка: повышение температуры тела, которое не связано с инфекцией.

Золотым стандартом диагностики является лабораторный анализ крови. Ключевое исследование — это прямое измерение активности фермента ADAMTS13 в плазме. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой она будет резко снижена (обычно менее 10% от нормы). Одновременно проводится тест на наличие ингибиторов (аутоантител) к ADAMTS13, что помогает подтвердить приобретенную, иммунную природу заболевания.

Важность своевременного определения активности ADAMTS13

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является неотложным состоянием в гематологии. Без лечения смертность может достигать 90%. Именно поэтому быстрая и точная диагностика, основанная на определении активности ADAMTS13, имеет критическое значение. Этот анализ позволяет не только подтвердить диагноз, но и отличить ТТП от других заболеваний со схожими симптомами, например от гемолитико-уремического синдрома (ГУС), что требует совершенно иных подходов к лечению.

Своевременное подтверждение диагноза позволяет немедленно начать жизнеспасающую терапию, в первую очередь плазмообмен. Эта процедура помогает одновременно удалить из крови пациента аутоантитела и сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, а также восполнить недостающий фермент ADAMTS13 из донорской плазмы. Таким образом, анализ на активность ADAMTS13 — это не просто уточняющий тест, а ключевой инструмент, который напрямую влияет на выживаемость и прогноз для пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. — 2021.
2. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E., et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. — Elsevier, 2018.
3. Kaushansky K., Lichtman M. A., Prchal J. T., et al. Williams Hematology. 10th ed. — McGraw-Hill Education, 2021.
4. Scully M., Cataland S., Peyvandi F., et al. A new era for the diagnosis and management of TTP. — Blood, 2024. 143 (18): 1772–1781.
5. Zheng X. L., Vesely S. K., Cataland S. R., et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. — Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2020. 18(10): 2486–2495.
6. Greer J. P., Arber D. A., Glader B. E., et al. Wintrobe's Clinical Hematology. 14th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2019.