Шум трения перикарда: что означает этот специфический звук при аускультации

Шум трения перикарда — это специфический, довольно резкий скребущий или царапающий звук, который врач может услышать при прослушивании сердца стетоскопом (аускультации). Этот звук не является вариантом нормы и почти всегда указывает на воспалительный процесс в сердечной сумке — перикарде. Обнаружение этого феномена является важным диагностическим признаком, который помогает врачу заподозрить заболевание, известное как перикардит. Важно понимать, что сам по себе этот звук — не болезнь, а симптом, который требует дальнейшего обследования для выяснения его первопричины и назначения правильного лечения.

Что такое шум трения перикарда и почему он возникает

Чтобы понять механизм возникновения этого звука, нужно представить, как устроено сердце. Оно находится в специальной двухслойной оболочке, похожей на мешок, — перикарде, или сердечной сорочке. Внутренний листок перикарда плотно прилегает к сердечной мышце, а наружный — к окружающим органам. В норме между этими двумя листками находится небольшое количество (около 15–50 мл) смазывающей жидкости. Она позволяет листкам перикарда гладко и бесшумно скользить друг по другу при каждом сокращении сердца.

Когда в перикарде развивается воспаление (перикардит), его листки становятся отечными, шероховатыми, на их поверхности откладываются нити белка фибрина. Они теряют свою гладкость и начинают тереться друг о друга, как два листа наждачной бумаги. Именно это трение и порождает характерный звук, который врач слышит как шум трения перикарда. Этот процесс можно сравнить со скрипом несмазанных деталей механизма: пока смазка есть — движение бесшумное, как только она исчезает или портится — появляется трение и скрип.

Как звучит и где выслушивается этот феномен

Шум трения перикарда имеет очень характерные акустические свойства, которые позволяют опытному врачу отличить его от других звуков в грудной клетке. Чаще всего его описывают как царапающий, скребущий, шуршащий звук, напоминающий хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шорох шелка. Он обычно резкий и высокочастотный.

Ключевая особенность этого шума — его связь с сердечным циклом, а не с дыханием. Классический шум трения перикарда состоит из трех компонентов, соответствующих трем моментам наиболее активного движения сердца:

• Систолический компонент: возникает во время сокращения желудочков (систолы).
• Ранний диастолический компонент: связан с быстрым расслаблением и наполнением желудочков в начале диастолы.
• Поздний диастолический (предсердный) компонент: возникает во время сокращения предсердий в конце диастолы.

Иногда могут выслушиваться только два или даже один компонент. Шум лучше всего слышен, когда пациент сидит и наклоняется вперед. Такое положение тела приближает сердце к передней грудной стенке. Также врач может попросить пациента задержать дыхание на выдохе, чтобы исключить похожий по звучанию шум трения плевры. Шум трения перикарда, в отличие от плеврального, при задержке дыхания не исчезает, так как сердце продолжает сокращаться.

Основные причины появления шума трения перикарда

Появление этого звука практически всегда связано с острым перикардитом — воспалением сердечной сорочки. Сам же перикардит может быть вызван множеством различных причин. Установление первопричины критически важно для выбора правильной тактики лечения. Вот наиболее частые из них:

• Инфекции: чаще всего вирусные (вирусы Коксаки, гриппа, Эпштейна-Барр), реже — бактериальные (например, при туберкулезе) или грибковые.
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия. В этих случаях иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, включая перикард.
• Состояния после инфаркта миокарда: в первые дни после инфаркта может развиться ранний перикардит. Позже, через несколько недель или месяцев, может возникнуть синдром Дресслера — аутоиммунная реакция на поврежденные клетки сердца.
• Хроническая почечная недостаточность: при тяжелом нарушении функции почек в крови накапливаются токсичные вещества (уремические токсины), которые могут вызывать воспаление перикарда (уремический перикардит).
• Травмы грудной клетки и операции на сердце: прямое повреждение перикарда или хирургическое вмешательство могут спровоцировать воспалительную реакцию.
• Онкологические заболевания: опухоли могут прорастать в перикард или вызывать воспаление метастатическим путем.

Отличия шума трения перикарда от других звуков сердца и легких

Диагностика на слух (аускультация) требует большого опыта, так как в грудной клетке можно услышать множество звуков. Шум трения перикарда необходимо отличать в первую очередь от шумов сердца (связанных с пороками клапанов) и шума трения плевры (воспаление оболочки легких). Для лучшего понимания их различий можно воспользоваться следующей таблицей:

Что делать, если врач обнаружил шум трения перикарда

Обнаружение шума трения перикарда — это не повод для паники, а сигнал к началу диагностического поиска. Это важная улика, которая направляет врача в верном направлении. Если во время осмотра был выявлен этот симптом, дальнейшая тактика обычно включает в себя комплексное обследование для подтверждения диагноза «перикардит» и, что самое главное, для поиска его причины.

Стандартный план обследования включает:

1. Электрокардиограмма (ЭКГ): при остром перикардите на ЭКГ появляются характерные изменения, которые отражают воспаление сердечной мышцы, прилегающей к перикарду.
2. Эхокардиография (ЭхоКГ, или УЗИ сердца): это ключевой метод исследования. Он позволяет визуализировать листки перикарда, оценить их состояние и, что очень важно, обнаружить избыточное скопление жидкости в перикардиальной полости (перикардиальный выпот).
3. Рентгенография органов грудной клетки: может показать увеличение тени сердца при наличии большого количества выпота в перикарде.
4. Анализы крови: общий и биохимический анализы, определение маркеров воспаления (С-реактивный белок, СОЭ) и маркеров повреждения миокарда (тропонины) помогают оценить активность воспалительного процесса и исключить инфаркт. Также проводятся специфические тесты для поиска аутоиммунных и других заболеваний.

Дальнейшее лечение будет полностью зависеть от установленной причины перикардита. Оно может включать противовоспалительные препараты, антибиотики, гормональную терапию или лечение основного заболевания (например, почечной недостаточности). Самое важное — не игнорировать этот симптом и строго следовать рекомендациям лечащего врача.

Список литературы

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Клинические рекомендации. Перикардиты. Российское кардиологическое общество (РКО), 2022.
4. Adler, Y., Charron, P., Imazio, M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36(42). — P. 2921–2964.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Gordon F. Tomaselli. — Elsevier, 2021.