Рецидивирующие носовые кровотечения у взрослых: алгоритм поиска причин

Рецидивирующие носовые кровотечения у взрослых — это не самостоятельное заболевание, а тревожный симптом, который требует внимательного и последовательного диагностического поиска. Повторяющиеся эпизоды эпистаксиса (медицинское название носового кровотечения) могут быть вызваны как безобидными местными факторами, так и свидетельствовать о серьёзных системных нарушениях в организме. Главная задача — не просто останавливать кровотечение каждый раз, а понять его первопричину и устранить её. Этот процесс требует системного подхода и совместной работы пациента и врача.

Первый шаг: когда обращаться к врачу и к какому именно

Обращение за медицинской помощью необходимо, если носовые кровотечения возникают регулярно (например, несколько раз в месяц) без очевидной травмы. Первичным специалистом в данном случае является врач-оториноларинголог (ЛОР-врач). Именно он проводит начальный осмотр и определяет, связаны ли рецидивирующие кровотечения с локальными проблемами в полости носа или же требуется более глубокое обследование и консультации других специалистов.

Не стоит откладывать визит, если:

• Кровотечения стали более частыми или обильными.
• Кровь трудно остановить стандартными методами (прижатием крыла носа) в течение 10–15 минут.
• Эпистаксис сопровождается другими симптомами: общей слабостью, головокружением, появлением синяков на теле, головной болью.
• Вы принимаете препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты или антиагреганты).

Оториноларинголог — это отправная точка диагностического поиска. Его задача — исключить или подтвердить местные причины и, при необходимости, направить пациента по правильному клиническому маршруту.

Локальные причины: что ищет оториноларинголог в полости носа

Большинство случаев рецидивирующих носовых кровотечений у взрослых связаны с состоянием слизистой оболочки и структур полости носа. В ходе осмотра ЛОР-врач использует специальные инструменты для детального изучения носовых ходов. Этот осмотр называется риноскопией, а при необходимости более детального изучения — эндоскопией полости носа.

Вот на что специалист обращает внимание в первую очередь:

• Состояние слизистой оболочки. Сухость, истончение, наличие корочек могут приводить к лёгкой травматизации сосудов при сморкании или даже дыхании, особенно в отопительный сезон.
• Зона Киссельбаха. Это небольшой участок на передней части носовой перегородки, где расположено густое сосудистое сплетение. Более 90% передних носовых кровотечений происходят именно отсюда. Врач оценивает состояние сосудов в этой области.
• Искривление носовой перегородки. Деформация перегородки может приводить к изменению воздушных потоков, что вызывает локальное пересыхание и истончение слизистой, делая сосуды уязвимыми.
• Наличие новообразований. Врач осматривает полость носа на предмет полипов, ангиом (доброкачественных сосудистых образований) или, в редких случаях, злокачественных опухолей, которые могут проявляться частыми кровотечениями.
• Признаки хронического воспаления. Хронический ринит или синусит поддерживают воспаление и отёк слизистой, что повышает проницаемость сосудистой стенки.

Часто устранение локальной причины, например, увлажнение слизистой, прижигание кровоточащего сосуда или коррекция искривлённой перегородки, полностью решает проблему рецидивирующего эпистаксиса.

Системные заболевания как причина рецидивирующего эпистаксиса

Если в ходе осмотра оториноларинголог не находит очевидной локальной причины, начинается поиск системных нарушений. Частые носовые кровотечения могут быть первым или единственным видимым проявлением заболевания, затрагивающего весь организм. Поиск ведётся в нескольких ключевых направлениях.

Основные группы системных причин:

• Сердечно-сосудистые заболевания. Прежде всего, артериальная гипертензия (АГ). Повышенное артериальное давление создаёт избыточную нагрузку на стенки сосудов, в том числе и в носу, что может провоцировать их разрыв. Рецидивирующий эпистаксис у пациента с АГ — это сигнал о недостаточном контроле давления.
• Нарушения свёртываемости крови (коагулопатии). Сюда относятся как врождённые заболевания (например, гемофилия, болезнь фон Виллебранда), так и приобретённые состояния, связанные с дефицитом факторов свёртывания.
• Приём лекарственных препаратов. Многие пациенты постоянно принимают препараты, влияющие на свёртываемость крови: антикоагулянты (варфарин, ривароксабан) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Даже обычные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, при длительном приёме могут повышать риск кровотечений.
• Заболевания печени. Тяжёлые хронические заболевания печени (цирроз, гепатит) нарушают синтез факторов свёртывания крови, что приводит к повышенной кровоточивости.
• Дефицит витаминов. Недостаток витамина К, участвующего в синтезе факторов свёртывания, и витамина С, укрепляющего сосудистую стенку, может способствовать возникновению кровотечений.

Диагностический маршрут: от анамнеза до обследований

Чтобы выявить истинную причину частых носовых кровотечений, врач выстраивает чёткий план обследования. Он начинается с подробной беседы и заканчивается лабораторными и инструментальными тестами.

Стандартный алгоритм поиска включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза. Врач задаст вопросы о частоте, продолжительности и интенсивности кровотечений, из какой ноздри чаще идёт кровь, что провоцирует эпизоды, какие препараты вы принимаете постоянно, есть ли у родственников проблемы со свёртываемостью крови.
2. Осмотр ЛОР-органов. Проведение передней риноскопии и эндоскопии для оценки состояния полости носа.
3. Лабораторная диагностика. Это ключевой этап при подозрении на системную причину. Назначается комплекс анализов для оценки общего состояния и системы гемостаза (свёртывания крови).

Для вашего удобства, основные лабораторные тесты и их значение сведены в таблицу.

На основе результатов этих обследований ЛОР-врач может направить пациента на консультацию к смежным специалистам: терапевту или кардиологу (для коррекции артериальной гипертензии), гематологу (при выявлении нарушений в коагулограмме).

Что не является нормой: «красные флаги» при частых носовых кровотечениях

Хотя большинство случаев рецидивирующего эпистаксиса не угрожают жизни, существуют симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью. Эти признаки могут указывать на опасное состояние.

К таким «красным флагам» относятся:

• Обильное, пульсирующее кровотечение, которое не удаётся остановить в течение 20 минут.
• Сочетание носового кровотечения с кровоточивостью дёсен, появлением синяков на теле без причины или длительным кровотечением из мелких порезов.
• Общая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный пот или потеря сознания на фоне эпистаксиса.
• Появление кровотечения после травмы головы.
• Затекание большого количества крови в горло, что может свидетельствовать о заднем носовом кровотечении, которое является более опасным.

При появлении любого из этих симптомов необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Поиск причин рецидивирующих носовых кровотечений — это детективная работа, требующая терпения и системного подхода. Понимание этого алгоритма поможет вам совместно с врачом пройти этот путь максимально эффективно и безопасно.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Pope, L. E. R., & Hobbs, C. G. L. (2005). Epistaxis: an update on current management. Postgraduate Medical Journal, 81(955), 309–314.
4. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 8th Edition / Edited by John C Watkinson, Ray W Clarke. — CRC Press, 2018. — 3 volumes.
5. Клинические рекомендации. Носовое кровотечение (Эпистаксис). Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021.