Выбор метода удаления миндалин: от скальпеля до коблатора и лазера

Принятие решения о тонзиллэктомии (операции по удалению небных миндалин) — серьезный шаг, который часто сопровождается вопросами о том, как именно будет проходить вмешательство. Современная оториноларингология предлагает несколько различных подходов, и выбор метода удаления миндалин является ключевым моментом, влияющим на ход операции, скорость и комфорт восстановительного периода. Важно понимать, что не существует одного универсального «лучшего» метода для всех. Оптимальный выбор всегда индивидуален и зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей пациента, опыта хирурга и возможностей лечебного учреждения. Цель — подобрать ту методику, которая обеспечит максимальную безопасность и эффективность в каждом конкретном случае.

Классические и современные подходы к тонзиллэктомии

Все существующие методики удаления небных миндалин можно условно разделить на две большие группы: «холодные» и «горячие». Это деление основано на принципе воздействия на ткани. Понимание этой разницы помогает оценить преимущества и недостатки каждого подхода. «Холодные» методы подразумевают механическое иссечение тканей без использования высоких температур, в то время как «горячие» методы используют различные виды энергии (световую, радиочастотную) для разрезания тканей и одновременной коагуляции (прижигания) сосудов.

К «холодным» методам относится традиционная экстракапсулярная тонзиллэктомия с использованием скальпеля и хирургических ножниц. К «горячим» — электрокоагуляция, лазерная, радиочастотная и холодноплазменная хирургия (коблация). Каждый из этих подходов имеет свои показания и особенности, которые врач учитывает при планировании операции. Выбор в пользу того или иного способа не всегда очевиден и требует тщательного анализа всех факторов.

Традиционная («холодная») экстракапсулярная тонзиллэктомия

Это классический метод, который десятилетиями считается «золотым стандартом» в хирургии небных миндалин. Операция выполняется с помощью обычных хирургических инструментов — скальпеля, распатора и специальной петли. Хирург аккуратно отделяет и удаляет миндалину вместе с ее капсулой (отсюда и название «экстракапсулярная»).

Основное преимущество этого метода — отсутствие термического повреждения окружающих здоровых тканей. Поскольку не используется высокая температура, нервные окончания и мышечные волокна в ложе миндалины травмируются минимально. Это теоретически может способствовать менее выраженному болевому синдрому в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, этот метод не требует дорогостоящего оборудования и доступен в большинстве больниц. Главным недостатком является более высокая интраоперационная кровопотеря по сравнению с «горячими» методами, что требует от хирурга тщательного гемостаза — остановки кровотечения путем прошивания или прижигания сосудов уже после удаления миндалины.

«Горячие» методы: лазер, радиочастота и коблация

Эта группа объединяет технологии, которые позволяют одновременно резать ткань и останавливать кровотечение, что значительно сокращает время операции и минимизирует кровопотерю. Однако использование энергии сопряжено с риском термического ожога прилегающих здоровых тканей, что может влиять на интенсивность боли после вмешательства.

• Лазерная тонзиллэктомия. Для удаления миндалин используется сфокусированный луч лазера (например, углекислотного или гольмиевого). Лазерная энергия испаряет ткань, обеспечивая практически бескровное операционное поле. Этот метод особенно эффективен при выраженном рубцовом процессе после перенесенных паратонзиллярных абсцессов. Однако глубокое термическое воздействие лазера может приводить к более выраженному и длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде по сравнению с другими методиками.
• Радиочастотная аблация. Метод основан на использовании высокочастотного переменного тока, который вызывает локальный нагрев и разрушение ткани миндалины. Радиочастотное воздействие может применяться как для полного удаления миндалины (тонзиллэктомии), так и для уменьшения ее объема (тонзиллотомии). Технология обеспечивает хороший гемостаз, но, как и лазер, вызывает термическое повреждение, влияющее на восстановление.
• Холодноплазменная тонзиллэктомия (коблация). Это одна из самых современных и щадящих методик. Название «коблация» происходит от английского термина, означающего «контролируемая аблация». Метод использует не высокую температуру, а облако ионизированной плазмы, которое формируется на кончике электрода в среде физиологического раствора. Плазма разрушает молекулярные связи в тканях, что позволяет удалять их при относительно низкой температуре (40–70 °C). Благодаря этому термическое повреждение окружающих здоровых структур минимально. Это, в свою очередь, способствует значительному снижению послеоперационной боли и ускорению заживления.

Сравнительная таблица методов удаления небных миндалин

Для наглядности и удобства сравнения ключевых характеристик различных хирургических подходов можно воспользоваться следующей таблицей.

Как принимается решение о выборе метода операции

Окончательный выбор метода тонзиллэктомии — это совместное решение пациента и лечащего врача, основанное на взвешенной оценке нескольких ключевых факторов. Не стоит настаивать на каком-то конкретном методе, прочитав о нем в интернете. Важно довериться опыту специалиста, который сможет подобрать оптимальную тактику, исходя из вашей уникальной ситуации.

Ключевые факторы, влияющие на выбор:

• Анатомические особенности. Размер миндалин, наличие и глубина спаек и рубцов после предыдущих воспалений или абсцессов могут сделать один метод предпочтительнее другого. Например, при выраженном рубцовом процессе классическая операция может быть более контролируемой.
• Опыт и предпочтения хирурга. Безопасность пациента — главный приоритет. Хирург достигнет наилучшего результата, используя тот метод, которым он владеет в совершенстве. Мастерски выполненная традиционная тонзиллэктомия всегда безопаснее, чем операция, проведенная с помощью новейшего оборудования, но без достаточного опыта его применения.
• Техническое оснащение клиники. Не все медицинские учреждения оснащены оборудованием для проведения коблации или лазерной хирургии. Доступность того или иного метода может быть ограничена возможностями конкретной больницы.
• Сопутствующие заболевания пациента. Нарушения свертываемости крови могут стать аргументом в пользу «горячих» методик, которые обеспечивают лучший гемостаз и минимизируют риск кровотечения.

Важнейший этап — это консультация с вашим оториноларингологом. Не стесняйтесь задавать вопросы о том, почему рекомендуется тот или иной метод, какие у него преимущества и риски именно в вашем случае. Понимание всех аспектов предстоящего лечения поможет снизить тревожность и настроиться на успешное выздоровление.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит». Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: Учебник для вузов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 656 с.
4. Baugh R. F., Archer S. M., Mitchell R. B., et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2011;144(1 Suppl):S1–S30.
5. Flint P. W., Haughey B. H., Lund V. J., et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 7th ed. Elsevier; 2020.
6. Pynnonen M., Brinkmeier J. V., Thorne M. C., et al. Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(8):CD004619.