Риск повреждения лицевого нерва при стапедопластике: что нужно знать

Риск повреждения лицевого нерва при стапедопластике является одним из серьезных, но, к счастью, редких осложнений, которое вызывает обоснованное беспокойство у пациентов. Понимание причин этого риска, современных методов его предотвращения и тактики действий в случае его возникновения позволяет подойти к операции осознанно и спокойно. Важно знать, что современная микрохирургия уха располагает целым арсеналом средств для максимального снижения вероятности такого исхода. Хирургическое вмешательство при отосклерозе направлено на восстановление слуха, и безопасность пациента, включая сохранность функции лицевого нерва, является абсолютным приоритетом.

Почему существует риск повреждения лицевого нерва во время операции

Основная причина риска заключается в анатомической близости лицевого нерва к операционному полю. Лицевой нерв, отвечающий за мимику (движение мышц) одной половины лица, проходит через толщу височной кости в специальном костном канале. В среднем ухе этот канал располагается в непосредственной близости от стремени и овального окна — структур, на которых и проводится стапедопластика.

Представьте себе тончайший электрический кабель, проложенный в стене рядом с местом, где нужно провести ювелирную работу. Хирург, используя микроскоп и миниатюрные инструменты, работает в пространстве размером всего в несколько миллиметров. В таких условиях даже незначительное отклонение может привести к контакту с нервом.

Дополнительные факторы, создающие риск:

• Анатомические аномалии. У некоторых людей лицевой нерв может иметь нетипичное расположение. Он может проходить ниже, чем обычно, частично или полностью прикрывая доступ к стремени. Иногда костная стенка его канала бывает истончена или вовсе отсутствует, что делает нерв особенно уязвимым.
• Выраженный отосклеротический процесс. Разрастание костной ткани при отосклерозе может деформировать структуры среднего уха и изменять нормальное положение нерва.
• Ревизионные (повторные) операции. Повторные вмешательства всегда сопряжены с большим риском из-за наличия рубцовой ткани и измененной анатомии после первой операции.

Симптомы и проявления пареза лицевого нерва

Повреждение лицевого нерва приводит к развитию пареза (ослабления) или, в редких случаях, паралича (полного отсутствия движений) мимических мышц на стороне операции. Это проявляется не сразу после пробуждения от наркоза, а может развиваться постепенно в течение нескольких часов или суток из-за нарастающего отека.

Вот основные признаки, на которые следует обратить внимание:

• Асимметрия лица. Наиболее заметный симптом. Уголок рта на пораженной стороне опущен, носогубная складка сглажена. При попытке улыбнуться или нахмуриться одна половина лица остается неподвижной.
• Невозможность полностью закрыть глаз. Из-за слабости круговой мышцы глаза веки на стороне пареза смыкаются не до конца. Это состояние называется лагофтальм («заячий глаз») и требует особого ухода для предотвращения высыхания роговицы.
• Нарушение речи. Из-за слабости мышц щеки и губ может быть затруднено произношение некоторых звуков.
• Слюнотечение. Уголок рта не удерживает слюну, что может вызывать дискомфорт.
• Изменение вкуса. Рядом с лицевым нервом проходит его ветвь — барабанная струна, которая отвечает за вкусовые ощущения на передних двух третях языка. Ее раздражение или повреждение может вызвать металлический привкус во рту или снижение вкусовой чувствительности.

Важно понимать разницу между парезом и параличом. Парез — это частичное нарушение функции, при котором движения мышц ослаблены, но сохранены. Прогноз при парезе почти всегда благоприятный. Паралич — это полная утрата двигательной функции, которая встречается значительно реже.

Современные методы профилактики повреждения лицевого нерва

Современная отохирургия направлена на максимальное снижение операционных рисков. Профилактика повреждения лицевого нерва — это комплексный процесс, который начинается задолго до самой операции и продолжается на всех ее этапах.

Ключевые меры профилактики:

1. Тщательное предоперационное планирование. Компьютерная томография (КТ) височных костей является золотым стандартом диагностики. КТ позволяет хирургу еще до операции увидеть точное расположение лицевого нерва, оценить наличие анатомических аномалий и спланировать ход вмешательства так, чтобы обойти опасные зоны.
2. Использование интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ). Это высокотехнологичная методика, при которой во время операции специальный прибор отслеживает электрическую активность лицевого нерва. К мышцам лица пациента подключаются тонкие электроды. Если хирургический инструмент приближается к нерву или касается его, прибор подает звуковой и визуальный сигнал. Это позволяет хирургу немедленно скорректировать свои действия и избежать травмы. Использование ИОНМ особенно важно при ревизионных операциях и аномалиях развития.
3. Высокая квалификация и опыт хирурга. Стапедопластика — одна из самых сложных и деликатных операций в оториноларингологии. Опыт хирурга, его доскональное знание микроанатомии уха и отточенные мануальные навыки являются главным фактором безопасности.
4. Применение щадящих хирургических техник. Использование микроскопа с большим увеличением, лазерных технологий вместо механических инструментов для создания отверстия в подножной пластине стремени позволяет работать более точно и с меньшим риском механического или термического воздействия на нерв.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего ЛОРа (Оториноларинголога) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти ЛОРа (Оториноларинголога) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Что происходит, если повреждение все же случилось: тактика и прогнозы

Даже при соблюдении всех мер предосторожности в очень редких случаях парез лицевого нерва может развиться. Чаще всего это происходит не из-за прямого пересечения нерва, а из-за его отека в ответ на близкое хирургическое воздействие (растяжение, нагрев от лазера, давление). В подавляющем большинстве случаев такой парез носит временный, или транзиторный, характер.

Тактика лечения в этом случае следующая:

• Медикаментозная терапия. Сразу назначаются высокие дозы противовоспалительных препаратов (кортикостероидов) для уменьшения отека нерва и снятия давления в костном канале. Также применяются препараты, улучшающие кровообращение и питание нервной ткани.
• Защита глаза. Поскольку глаз на пораженной стороне не закрывается полностью, возникает риск высыхания роговицы. Для ее защиты назначают увлажняющие капли («искусственная слеза»), специальные мази на ночь и при необходимости временное ношение повязки.
• Реабилитация. После снятия острой фазы подключают физиотерапию, специальную мимическую гимнастику и массаж для скорейшего восстановления функции мышц.

Прогноз зависит от степени повреждения нерва. Если нерв не был пересечен (что является абсолютным большинством случаев), функция мимических мышц начинает восстанавливаться в течение нескольких недель или месяцев. Полное восстановление может занять от 3 до 12 месяцев. Случаи стойкого, необратимого паралича лицевого нерва после стапедопластики, выполненной опытным хирургом, являются казуистически редкими.

Как подготовиться к операции и минимизировать риски: практические шаги для пациента

Хотя основная ответственность за безопасность операции лежит на хирургической бригаде, пациент также может предпринять шаги для снижения рисков. Ваша активная и осознанная позиция — важная часть успешного лечения.

Для лучшего понимания ваших действий ниже представлена таблица с практическими рекомендациями.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Отосклероз». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Болезни уха, горла и носа: учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 643 с.
4. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Том 1. Подходы, отосклероз и травма / пер. с англ. под ред. А.С. Лопатина. — Томск: СибГМУ, 2012. — 402 с.
5. Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery / P.W. Flint, B.H. Haughey, V.J. Lund, et al. — 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3568 p.
6. Glasscock-Shambaugh Surgery of the Ear / A.J. Gulya, L.B. Minor, D.S. Poe. — 6th ed. — PMPH-USA, 2010. — 1000 p.