Прогноз двигательного развития после селективной дорсальной ризотомии

Прогноз двигательного развития после селективной дорсальной ризотомии (СДР) в большинстве случаев положительный, однако важно понимать, что операция является лишь первым, хотя и ключевым, шагом на пути к улучшению двигательных функций. СДР направлена на устранение спастичности — патологически повышенного мышечного тонуса, который мешает нормальным движениям. Успех во многом зависит от правильного отбора пациентов, а также от последующей длительной и интенсивной реабилитационной программы. Операция создает «окно возможностей», позволяя мышцам работать более эффективно, но само развитие новых двигательных навыков, укрепление мышечного корсета и формирование правильных стереотипов движения требуют колоссальной совместной работы пациента, его семьи и команды специалистов.

Что такое СДР и как она влияет на движение

Селективная дорсальная ризотомия — это нейрохирургическая операция, целью которой является снижение спастичности в ногах у пациентов, чаще всего с детским церебральным параличом (ДЦП). Спастичность возникает из-за нарушения баланса сигналов между головным и спинным мозгом, что приводит к постоянному перенапряжению определенных групп мышц. Это мешает ходьбе, вызывает боль и со временем может привести к необратимым изменениям в суставах и костях.

В ходе операции хирург избирательно пересекает часть чувствительных нервных корешков (дорсальных корешков), идущих от мышц ног к спинному мозгу. Почему это важно? Именно эти корешки передают в спинной мозг избыточную информацию о растяжении мышц, замыкая патологический рефлекторный круг и поддерживая спазм. Прерывая этот поток избыточных сигналов, операция эффективно и навсегда снижает мышечный тонус. Важно понимать, что селективная дорсальная ризотомия не затрагивает двигательные нервы, отвечающие за мышечную силу. Она лишь убирает препятствие в виде спастичности, позволяя проявиться истинной силе мышц и обучиться правильным движениям.

Ключевые факторы, влияющие на прогноз после СДР

Результат операции и последующего восстановления не одинаков для всех. Прогноз двигательного развития после селективной дорсальной ризотомии зависит от множества индивидуальных факторов, которые необходимо оценить еще на этапе планирования лечения. Ниже перечислены наиболее значимые из них:

• Форма ДЦП и основной диагноз. Наилучшие результаты СДР показывает у пациентов со спастической диплегией — формой ДЦП, при которой спастичность преобладает в ногах. У пациентов с другими формами (например, с выраженными гиперкинезами или дистонией) эффективность может быть ниже.
• Возраст пациента. Оптимальным считается возраст от 3 до 8 лет. В этот период нервная система еще достаточно пластична, чтобы освоить новые двигательные паттерны, а вторичные ортопедические деформации еще не успели сформироваться или выражены незначительно.
• Исходный уровень двигательных навыков. Важен потенциал пациента до операции. Если ребенок мог самостоятельно сидеть, стоять с поддержкой или делать попытки к ходьбе, прогноз для самостоятельной ходьбы значительно лучше. Для оценки используется шкала больших моторных функций (GMFCS).
• Сохранность мышечной силы. Спастичность часто маскирует мышечную слабость. После устранения спазма может наступить период временного снижения опороспособности. Наличие достаточной исходной силы в мышцах туловища и конечностей — ключевой фактор для успешной реабилитации.
• Интеллектуальные и когнитивные способности. Мотивация ребенка, его способность понимать инструкции и активно участвовать в реабилитационном процессе напрямую влияют на конечный результат.
• Интенсивность и качество послеоперационной реабилитации. Это, возможно, самый важный фактор. Без систематической, правильно выстроенной и длительной реабилитационной программы эффект от операции будет минимальным. СДР создает условия, а реабилитация реализует заложенный потенциал.

Этапы восстановления и ожидаемые результаты

Процесс восстановления после селективной дорсальной ризотомии — это марафон, а не спринт. Он требует терпения и последовательных усилий. Чтобы лучше понимать, чего ожидать на каждом этапе, можно выделить несколько ключевых периодов.

Реалистичные цели: чего можно достичь после селективной дорсальной ризотомии

Важно формировать реалистичные ожидания. Селективная дорсальная ризотомия не является «лекарством» от ДЦП, но она способна кардинально изменить качество жизни. Операция не добавляет силы и не учит мозг новым командам, она лишь создает благоприятные условия для этого. Вот каких конкретных улучшений можно ожидать при соблюдении всех условий:

• Улучшение качества ходьбы. Уменьшается или исчезает ходьба на цыпочках, перекрест ног. Шаг становится более длинным и уверенным, улучшается равновесие. Некоторые пациенты, которые не могли ходить самостоятельно, приобретают эту способность.
• Расширение объема движений. Устранение спазма позволяет суставам двигаться в большем диапазоне, что облегчает сидение, одевание и другие бытовые действия.
• Снижение болевого синдрома. Постоянное мышечное напряжение часто вызывает боль. Его устранение приводит к значительному облегчению.
• Облегчение ухода. Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями СДР значительно облегчает гигиенические процедуры, переодевание и позиционирование.
• Предотвращение ортопедических осложнений. Снижая патологическое натяжение мышц, операция уменьшает риск развития контрактур (стойкого ограничения движений в суставах) и подвывихов тазобедренных суставов.
• Повышение уровня независимости. В долгосрочной перспективе улучшение двигательных функций приводит к большей самостоятельности в самообслуживании и передвижении.

Роль реабилитации в прогнозе двигательного развития

Невозможно переоценить значение реабилитации для прогноза после СДР. Сама по себе операция лишь устраняет барьер, а дальнейший путь — это строительство новых функциональных возможностей на освобожденном «фундаменте». Сразу после операции начинается интенсивный курс лечебной физкультуры (ЛФК), который должен продолжаться непрерывно в течение нескольких лет.

Почему это так критично? После снятия спастичности мозг и мышцы должны научиться взаимодействовать по-новому. Мышцы, которые были постоянно напряжены, теперь должны научиться сокращаться и расслабляться по команде. Мышцы-антагонисты, которые были подавлены спазмом, должны «проснуться» и включиться в работу. Этот процесс требует тысяч повторений правильных движений под контролем специалиста. Программа реабилитации после селективной дорсальной ризотомии всегда индивидуальна и включает в себя силовые тренировки, упражнения на равновесие, растяжку, обучение ходьбе и эрготерапию для развития бытовых навыков. Именно от упорства и регулярности занятий зависит, насколько полно будет реализован потенциал, открытый благодаря операции.

Список литературы

1. Детский церебральный паралич. Клинические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация детских реабилитологов, Российское общество неврологов. – М., 2021.
2. Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. – М.: Закон и порядок, 2007. – 608 с.
3. Park T. S., Johnston J. M. Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy // Neurosurgical Focus. – 2006. – Vol. 21(2). – E2.
4. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review // Child's Nervous System. – 2007. – Vol. 23(9). – P. 981–990.
5. Детская неврология. Клинические рекомендации / под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой. – М.: ПедиатрЪ, 2015. – Выпуск 2. – 416 с.
6. McLaughlin J. F., Bjornson K. F., Temkin N., et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2002. – Vol. 44(1). – P. 17–25.