СДР или баклофеновая помпа: выбор метода лечения тяжелой спастичности

Выбор между селективной дорсальной ризотомией (СДР) и установкой баклофеновой помпы для лечения тяжелой спастичности — одно из самых сложных решений для пациентов и их семей. Оба метода являются высокоэффективными нейрохирургическими вмешательствами, направленными на снижение избыточного мышечного тонуса, но они основаны на совершенно разных принципах и подходят для разных клинических ситуаций. Понимание ключевых различий, преимуществ и ограничений каждого подхода является основой для принятия взвешенного и информированного решения совместно с лечащим врачом.

Что такое спастичность и почему ее необходимо лечить

Спастичность — это не просто «напряженные мышцы». Это двигательное нарушение, компонент синдрома верхнего мотонейрона, которое характеризуется повышением мышечного тонуса и усилением сухожильных рефлексов. Оно возникает из-за повреждения участков головного или спинного мозга, контролирующих произвольные движения. В норме мозг посылает сигналы, которые не только заставляют мышцы сокращаться, но и вовремя расслабляться. При повреждении этот баланс нарушается, и мышцы получают избыточные, неконтролируемые команды на сокращение.

Без адекватного лечения тяжелая спастичность приводит к серьезным последствиям. Постоянное мышечное напряжение вызывает боль, приводит к формированию стойких контрактур (ограничение подвижности в суставах) и деформаций костей. Это значительно затрудняет движение, самообслуживание, гигиенический уход и снижает качество жизни. Цель лечения — не просто расслабить мышцы, а разорвать этот порочный круг, уменьшить боль, улучшить функцию и создать условия для эффективной реабилитации.

Селективная дорсальная ризотомия (СДР): суть метода и принцип действия

Селективная дорсальная ризотомия — это необратимая нейрохирургическая операция, направленная на постоянное снижение спастичности преимущественно в ногах. Суть метода заключается в прерывании патологической рефлекторной дуги, которая поддерживает избыточный мышечный тонус.

Чтобы понять, как работает СДР, представим цикл спастичности. Напряженная мышца посылает в спинной мозг аномально сильный чувствительный сигнал. В ответ спинной мозг посылает еще более сильную двигательную команду на сокращение этой же мышцы. Селективная дорсальная ризотомия разрывает этот цикл на уровне спинного мозга. Во время операции хирург получает доступ к нервным корешкам. Задние (дорсальные) корешки несут чувствительную информацию от мышц к спинному мозгу. Используя специальное электрофизиологическое оборудование, хирург тестирует отдельные волокна этих корешков и избирательно пересекает только те, которые передают патологические сигналы, вызывающие спастичность. Нормальные волокна, отвечающие за осязание, координацию и другие функции, сохраняются. В результате «шум» от мышц к спинному мозгу уменьшается, и спастичность снижается навсегда.

Интратекальная баклофеновая терапия (ИТБ): обратимый подход

Интратекальная баклофеновая терапия, часто называемая установкой баклофеновой помпы, — это обратимый и настраиваемый метод лечения спастичности. Он основан на постоянном введении небольших доз лекарственного препарата (баклофена) непосредственно в спинномозговую жидкость, которая омывает спинной мозг. Баклофен — это миорелаксант, который эффективно снижает мышечный тонус, воздействуя на рецепторы спинного мозга.

Система ИТБ состоит из двух основных компонентов: программируемой помпы и тонкого катетера. Помпа, представляющая собой небольшой титановый диск размером с хоккейную шайбу, имплантируется под кожу в брюшной стенке. Катетер проводится под кожей от помпы к позвоночнику и вводится в интратекальное пространство (пространство со спинномозговой жидкостью). Помпа содержит резервуар с баклофеном и с помощью запрограммированного механизма подает препарат через катетер с заданной скоростью. Такой способ доставки позволяет использовать дозы в сотни раз меньше, чем при приеме таблеток, что обеспечивает мощный эффект непосредственно там, где он нужен, и минимизирует системные побочные эффекты (такие как сонливость или общая слабость). Дозу препарата можно гибко настраивать с помощью внешнего программатора, адаптируя ее под нужды пациента в разное время суток или в зависимости от его активности.

Сравнительный анализ: СДР против баклофеновой помпы

Для наглядного понимания различий между двумя методами целесообразно сравнить их по ключевым параметрам. Эта таблица поможет систематизировать информацию и увидеть сильные и слабые стороны каждого подхода.

Ключевые факторы для принятия решения

Выбор метода лечения — это всегда индивидуальный процесс, который зависит от множества факторов. Решение принимается мультидисциплинарной командой специалистов вместе с пациентом и его семьей на основе тщательной диагностики и обсуждения целей терапии. Вот основные аспекты, которые необходимо учитывать:

• Тип и распределение спастичности. Это, пожалуй, главный фактор. Если спастичность локализована преимущественно в ногах (как при спастической диплегии при ДЦП), а руки и туловище затронуты минимально, СДР может быть предпочтительным выбором. Если же спастичность генерализованная, то есть затрагивает все четыре конечности и туловище, баклофеновая помпа будет более эффективной.
• Наличие дистонии. Дистония — это непроизвольные мышечные сокращения, приводящие к скручивающим движениям и патологическим позам. Селективная дорсальная ризотомия не влияет на дистонию. Более того, после снижения спастичности дистонические проявления могут стать более заметными. Интратекальная баклофеновая терапия, напротив, способна уменьшать как спастичность, так и дистонию.
• Цели лечения. Важно четко определить, чего именно планируется достичь. Если главная цель — улучшение ходьбы у ребенка с сохранным интеллектом и хорошим реабилитационным потенциалом, СДР может дать отличный результат. Если же цель — облегчение ухода, уменьшение боли и повышение комфорта у пациента с тяжелыми двигательными нарушениями, то гибкость и обратимость баклофеновой помпы могут быть более подходящими.
• Готовность к реабилитации и обслуживанию. Селективная дорсальная ризотомия требует огромных вложений в послеоперационную реабилитацию. Это многомесячный, а иногда и многолетний интенсивный труд, без которого результат операции будет минимальным. Баклофеновая помпа, в свою очередь, требует пожизненного обслуживания: регулярных визитов к врачу для пополнения резервуара и плановых операций по замене устройства. Семья должна быть готова к такой ответственности.
• Наличие ортопедических проблем. Стойкие контрактуры суставов или деформации костей не устраняются ни СДР, ни ИТБ. Часто таким пациентам требуются дополнительные ортопедические операции после снижения мышечного тонуса.

Роль мультидисциплинарной команды в выборе лечения

Принятие решения о выборе между селективной дорсальной ризотомией и интратекальной баклофеновой терапией не должно быть ответственностью одного врача или только семьи пациента. Это сложный процесс, который требует участия целой команды специалистов. Такой подход позволяет всесторонне оценить состояние пациента, взвесить все за и против и разработать наиболее подходящий план лечения.

В состав такой команды обычно входят: невролог, нейрохирург, врач-реабилитолог (врач физической и реабилитационной медицины), ортопед, физический терапевт, эрготерапевт и психолог. Каждый специалист оценивает пациента со своей точки зрения, что позволяет составить полную клиническую картину. Невролог определяет тип и тяжесть двигательных нарушений, нейрохирург оценивает техническую возможность и риски операции, реабилитолог прогнозирует потенциал восстановления. Совместное обсуждение всех аспектов гарантирует, что выбор будет сделан не только на основе медицинских показаний, но и с учетом индивидуальных целей, возможностей и жизненного уклада пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич». Разработчик: Союз реабилитологов России, Ассоциация специалистов по проблемам в области ДЦП и сопряженных заболеваний. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Нейрохирургия: Учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Park T.S., Johnston J.M. Selective Dorsal Rhizotomy: New Developments. — New York: Thieme, 2017.
4. Albright A.L., Ferson S.S. Intrathecal baclofen in cerebral palsy // Journal of Child Neurology. — 1998. — Vol. 13 (2). — P. 55–60.
5. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, Association of Chartered Physiotherapists Interested in Neurology. — London: RCP, 2018.
6. Усанов Е.И., Иова А.С. Основы детской нейрохирургии: Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2014.