Радикальная цистэктомия: когда необходимо удаление мочевого пузыря при раке

Радикальная цистэктомия (РЦЭ), или полное удаление мочевого пузыря, является одним из ключевых методов лечения рака этого органа. Безусловно, новость о необходимости такой серьезной операции вызывает тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что это решение никогда не принимается легкомысленно. Оно основано на строгих медицинских показаниях, когда польза от операции значительно превышает риски, и главной целью является полное излечение пациента или значительное продление его жизни. Проведение РЦЭ рекомендуется в ситуациях, когда менее инвазивные методы лечения не могут гарантировать удаление всей опухоли и предотвращение ее распространения по организму.

Что такое радикальная цистэктомия и ее основная цель

Радикальная цистэктомия — это обширное хирургическое вмешательство, направленное на полное излечение от рака мочевого пузыря. Основная цель операции — удалить не только сам мочевой пузырь, но и все близлежащие ткани и органы, в которые могли распространиться раковые клетки. Это делается для того, чтобы минимизировать риск рецидива (возврата) заболевания.

В ходе операции удаляются следующие структуры:

• У мужчин: мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и регионарные (близлежащие) лимфатические узлы.
• У женщин: мочевой пузырь, матка, шейка матки, яичники, маточные трубы, часть передней стенки влагалища и регионарные лимфатические узлы.

Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) является критически важной частью операции. Именно через лимфатическую систему раковые клетки чаще всего распространяются в другие части тела. Их исследование под микроскопом позволяет точно определить стадию заболевания и решить, нужно ли дополнительное лечение после операции, например, химиотерапия. Поскольку мочевой пузырь удаляется, хирург создает новый способ для отведения мочи из организма, что является неотъемлемым этапом вмешательства.

Ключевые показания к удалению мочевого пузыря

Решение о необходимости радикальной цистэктомии принимается на основании точных диагностических данных о типе, стадии и агрессивности опухоли. Существует несколько основных клинических ситуаций, когда эта операция является стандартом лечения.

Вот главные показания к проведению РЦЭ:

• Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП). Это основное и самое частое показание. Термин «мышечно-инвазивный» означает, что опухоль проросла в глубокий мышечный слой стенки мочевого пузыря. Такие опухоли обладают высоким потенциалом к метастазированию — распространению в лимфатические узлы и отдаленные органы. Удаление мочевого пузыря в этом случае является наиболее надежным способом предотвратить этот процесс и добиться излечения.
• Немышечно-инвазивный рак высокого риска, не отвечающий на лечение. Некоторые опухоли не прорастают в мышечный слой, но являются очень агрессивными (высокая степень злокачественности, наличие карциномы in situ). Стандартным лечением в таких случаях является внутрипузырная терапия (например, БЦЖ-терапия). Если, несмотря на лечение, опухоль продолжает появляться вновь или становится более агрессивной, это является показанием к проведению радикальной цистэктомии, чтобы не упустить момент, когда рак станет инвазивным.
• Рецидив рака после органосохраняющего лечения. В некоторых случаях мышечно-инвазивный рак пытаются лечить с сохранением органа при помощи химиолучевой терапии. Если после такого лечения опухоль возникает снова, удаление мочевого пузыря (так называемая «спасительная» цистэктомия) часто становится единственным возможным вариантом для контроля над заболеванием.
• Обширное поражение мочевого пузыря, когда опухоль занимает большую часть органа, даже если она не является мышечно-инвазивной, но ее невозможно полностью удалить с помощью трансуретральной резекции (ТУР).

Диагностические шаги, определяющие необходимость РЦЭ

Постановка диагноза и определение стадии рака, на основании которых принимается решение о необходимости удаления мочевого пузыря, — это комплексный процесс. Он включает в себя несколько ключевых обследований, каждое из которых дает врачам важную часть информации.

Чтобы понять, нужна ли пациенту радикальная цистэктомия, онкологический консилиум анализирует результаты следующих процедур:

• Цистоскопия с биопсией. Это «золотой стандарт» диагностики. Врач вводит через мочеиспускательный канал тонкий инструмент с камерой (цистоскоп), осматривает внутреннюю поверхность мочевого пузыря и берет образцы опухолевой ткани для анализа.
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. Это не только диагностическая, но и лечебная процедура. С помощью специального инструмента (резектоскопа) врач удаляет видимую часть опухоли. Крайне важно, чтобы во время ТУР был взят фрагмент мышечной стенки пузыря из-под основания опухоли. Именно гистологическое исследование этого фрагмента позволяет патологу ответить на главный вопрос: проросла ли опухоль в мышечный слой.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы визуализации позволяют оценить, насколько глубоко опухоль проникла в стенку мочевого пузыря, не вышла ли она за его пределы, а также проверить состояние регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов (легких, печени, костей) на предмет наличия метастазов.

Только совокупность данных всех этих исследований позволяет врачам с высокой точностью определить стадию рака и составить оптимальный план лечения, в котором радикальная цистэктомия может играть центральную роль.

Факторы, влияющие на решение о проведении радикальной цистэктомии

Помимо стадии и типа опухоли, на окончательное решение о проведении такой сложной операции, как удаление мочевого пузыря, влияет ряд дополнительных факторов. Врачебный консилиум всегда оценивает общую картину, взвешивая потенциальную пользу и риски для каждого конкретного пациента.

Ниже представлена таблица с основными факторами, которые учитываются при принятии решения.

Возможные альтернативы удалению мочевого пузыря

Хотя при мышечно-инвазивном раке радикальная цистэктомия считается «золотым стандартом», существуют и органосохраняющие подходы. Важно понимать, что они подходят не всем пациентам и имеют свои строгие показания и ограничения. Решение о возможности применения альтернативного метода всегда принимается индивидуально на онкологическом консилиуме.

Основной альтернативой является тримодальная терапия. Она включает в себя комбинацию трех методов:

1. Максимально полная трансуретральная резекция (ТУР) для удаления основной массы опухоли.
2. Химиотерапия, которая повышает чувствительность раковых клеток к облучению.
3. Лучевая терапия, направленная на область мочевого пузыря для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Такой подход может быть предложен пациентам с одиночной, не слишком большой опухолью и без вовлечения мочеточников, которые по состоянию здоровья не могут перенести большую операцию или категорически отказываются от удаления мочевого пузыря. Однако следует знать, что при органосохраняющем лечении выше риск местного рецидива, что требует пожизненного тщательного наблюдения (регулярных цистоскопий). В случае возврата болезни может потребоваться выполнение «спасительной» цистэктомии.

Как принимается окончательное решение об операции

Окончательное решение о необходимости проведения радикальной цистэктомии никогда не является мнением одного врача. Это результат работы мультидисциплинарной команды специалистов, так называемого онкологического консилиума. В его состав входят уролог-онколог, химиотерапевт, радиолог (лучевой терапевт), патоморфолог и рентгенолог.

Команда совместно анализирует всю медицинскую информацию: результаты биопсии, данные КТ и МРТ, сведения о сопутствующих заболеваниях и общем состоянии пациента. На консилиуме обсуждаются все возможные варианты лечения, включая РЦЭ и органосохраняющие методики. Взвешиваются все «за» и «против» для конкретного клинического случая. Результатом этого обсуждения становится выработка единой, наиболее подходящей для пациента тактики лечения. Заключение консилиума затем подробно обсуждается с пациентом и его семьей. На этом этапе разъясняются цели предлагаемого лечения, ожидаемые результаты, возможные риски и влияние на качество жизни. Пациент является полноправным участником этого процесса, и его информированное согласие — обязательное условие для начала лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря». Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество урологов. (Год утверждения можно проверить на официальном сайте Минздрава РФ).
2. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology, 2023. (Ежегодно обновляемые рекомендации Европейской ассоциации урологов по мышечно-инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря).
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bladder Cancer. National Comprehensive Cancer Network, 2023. (Клинические практические рекомендации Национальной всеобщей онкологической сети США по раку мочевого пузыря).
6. Campbell-Walsh Urology. 12th Edition / под ред. Alan W. Partin, Craig A. Peters, Louis R. Kavoussi, Roger R. Dmochowski, Alan J. Wein. — Elsevier, 2020.