Внутрипузырная химиотерапия и БЦЖ-терапия для лечения рака мочевого пузыря

Внутрипузырная терапия, включающая введение химиопрепаратов или вакцины БЦЖ непосредственно в мочевой пузырь, является основным методом лечения немышечно-инвазивного (поверхностного) рака мочевого пузыря. Этот подход позволяет целенаправленно воздействовать на опухолевые клетки в слизистой оболочке органа, значительно снижая риск рецидива и прогрессирования заболевания после хирургического удаления опухоли. Локальное применение препаратов минимизирует системное токсическое воздействие на организм, что выгодно отличает его от традиционной системной химиотерапии.

Что такое внутрипузырная терапия и кому она показана

Внутрипузырная терапия — это метод местного лечения, при котором жидкое лекарственное средство вводится через катетер напрямую в полость мочевого пузыря. Главная цель такой процедуры — уничтожить оставшиеся после операции раковые клетки, которые невидимы глазу хирурга, и предотвратить появление новых опухолей. Важно понимать, что это не системная химиотерапия, которая вводится в кровоток и действует на весь организм. Поэтому такие побочные эффекты, как выпадение волос, тошнота или угнетение кроветворения, для внутрипузырной терапии нехарактерны.

Этот вид лечения назначается пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Это означает, что опухоль находится в пределах внутреннего, слизистого слоя стенки пузыря и не прорастает в его глубокий мышечный слой. Как правило, терапию начинают через несколько недель после трансуретральной резекции (ТУР) — операции по удалению видимой части опухоли. Показаниями являются следующие стадии рака:

• Ta: неинвазивная папиллярная карцинома, растущая в просвет пузыря.
• T1: опухоль, прорастающая в соединительную ткань под слизистой, но не затрагивающая мышечный слой.
• Tis (карцинома in situ): плоская, высокоагрессивная опухоль, которая стелется по слизистой оболочке, не образуя видимого выроста.

Выбор конкретного препарата — химиотерапевтического средства или вакцины БЦЖ — зависит от группы риска, к которой относится опухоль (низкий, промежуточный или высокий риск рецидива и прогрессирования). Это решение принимает лечащий врач на основании гистологического исследования удаленной опухоли.

Внутрипузырная химиотерапия: цели и механизм действия

Внутрипузырная химиотерапия — это введение противоопухолевых препаратов непосредственно в мочевой пузырь. Ее основная задача — профилактика рецидивов после ТУР у пациентов с низким и, в некоторых случаях, промежуточным риском. Препарат, находясь в контакте со слизистой оболочкой, оказывает прямое цитотоксическое действие, то есть повреждает и уничтожает раковые клетки.

Наиболее часто используемые препараты:

• Митомицин С
• Эпирубицин
• Доксорубицин

Механизм действия заключается в том, что эти вещества нарушают процесс деления раковых клеток, вызывая их гибель. Поскольку препарат практически не всасывается в системный кровоток, его концентрация в мочевом пузыре очень высока, а общее влияние на организм минимально. Иногда одну дозу химиопрепарата вводят в течение первых 24 часов после операции для уничтожения раковых клеток, которые могли распространиться в ходе хирургического вмешательства.

БЦЖ-терапия: иммунитет против рака

БЦЖ-терапия (терапия бациллой Кальметта-Герена) является видом иммунотерапии. Для лечения используется ослабленный штамм микобактерий туберкулеза, тот же, что и в вакцине для профилактики туберкулеза. Может показаться странным использовать бактерию для лечения рака, но механизм ее действия очень эффективен. БЦЖ не убивает опухолевые клетки напрямую, как химиопрепараты.

После введения в мочевой пузырь вакцина БЦЖ провоцирует мощный местный иммунный ответ. Иммунные клетки организма (такие как макрофаги, лимфоциты) устремляются в стенку мочевого пузыря для борьбы с «инфекцией». В процессе этой борьбы они распознают и атакуют раковые клетки, которые ранее игнорировали. По сути, БЦЖ «обучает» собственную иммунную систему пациента находить и уничтожать злокачественные клетки. Этот метод считается золотым стандартом для лечения рака мочевого пузыря с высоким риском рецидива, особенно при карциноме in situ (Tis).

Сравнение методов: БЦЖ-терапия против внутрипузырной химиотерапии

Выбор между двумя основными видами внутрипузырной терапии зависит от индивидуальных особенностей опухоли и общего состояния пациента. Чтобы было проще понять различия, рассмотрим их в сравнительной таблице.

Как проходит процедура инстилляции: пошаговое руководство

Процедура инстилляции (так называется введение препарата) проводится амбулаторно и не требует госпитализации. Хотя детали могут незначительно отличаться, общий процесс выглядит следующим образом:

1. Подготовка. Перед процедурой могут порекомендовать ограничить потребление жидкости, чтобы моча не разбавляла лекарство и чтобы пациент мог удержать его в пузыре необходимое время. Мочевой пузырь должен быть пустым.
2. Процедура в клинике. Пациент ложится на кушетку. В мочевой пузырь через уретру аккуратно вводится тонкий стерильный катетер. Это может вызывать небольшой дискомфорт, для уменьшения которого часто используют гель с анестетиком. Через катетер медленно вводят раствор препарата, после чего катетер сразу же извлекают. Вся процедура занимает несколько минут.
3. Период ожидания. После введения лекарства его необходимо удержать в мочевом пузыре в течение 1–2 часов. В это время могут порекомендовать периодически менять положение тела (лежать на спине, на животе, на боках), чтобы препарат равномерно омывал всю слизистую оболочку.
4. Опорожнение мочевого пузыря. По истечении назначенного времени пациент полностью опорожняет мочевой пузырь в туалете.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Большинство побочных эффектов носят местный характер и связаны с раздражением слизистой мочевого пузыря. Они обычно появляются через несколько часов после процедуры и проходят в течение 1–3 дней.

Частые и ожидаемые реакции:

• Раздражение мочевого пузыря (циститоподобный синдром): жжение при мочеиспускании, частые позывы, дискомфорт внизу живота.
• Небольшое количество крови в моче (гематурия).
• При БЦЖ-терапии: гриппоподобные симптомы, такие как небольшое повышение температуры, озноб, общая слабость.

Для облегчения этих симптомов обычно рекомендуют пить больше жидкости (уже после опорожнения пузыря), чтобы «промыть» его, а также могут быть назначены противовоспалительные или спазмолитические препараты. Гриппоподобные симптомы после терапии бациллой Кальметта-Герена обычно хорошо купируются приемом жаропонижающих средств.

Редкие, но серьезные осложнения:

В очень редких случаях, преимущественно при БЦЖ-терапии, может развиться системная инфекция. Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после процедуры у вас наблюдается высокая температура (выше 38,5 °C), которая не спадает, сильный озноб, боли в суставах, кашель или пожелтение кожи.

Рекомендации для пациентов: до, во время и после процедуры

Соблюдение простых правил помогает повысить эффективность лечения и снизить риск осложнений. Вот основные рекомендации.

До процедуры:

• За 2–4 часа до инстилляции ограничьте употребление жидкости, особенно кофе и чая.
• Непосредственно перед введением препарата опорожните мочевой пузырь.

Сразу после процедуры (в первые 6 часов):

• При опорожнении мочевого пузыря садитесь на унитаз, чтобы избежать разбрызгивания мочи.
• После каждого мочеиспускания добавляйте в унитаз два стакана отбеливателя (содержащего хлор), подождите 15 минут и только потом смывайте. Это необходимо для нейтрализации химиопрепарата или бактерий БЦЖ и обеспечения безопасности для членов семьи.
• Тщательно мойте руки и область половых органов с мылом после каждого посещения туалета.

В дни после процедуры:

• Пейте много воды, чтобы уменьшить раздражение мочевого пузыря.
• В течение недели рекомендуется воздерживаться от половых контактов.
• Внимательно следите за своим состоянием и сообщайте врачу о любых тревожных симптомах.

Курс лечения: индукция и поддерживающая терапия

Лечение внутрипузырными препаратами — это не разовая процедура, а курс, который состоит из двух этапов.

1. Индукционный курс. Это начальный, интенсивный этап. Как правило, он включает шесть еженедельных инстилляций. Его цель — уничтожить все оставшиеся раковые клетки после операции.

2. Поддерживающая терапия. После завершения индукционного курса, если лечение было эффективным, для пациентов из групп промежуточного и высокого риска назначается поддерживающая терапия. Она проводится реже (например, раз в 3–6 месяцев) и может длиться от 1 года до 3 лет. Цель поддерживающей терапии — закрепить результат и предотвратить рецидив в долгосрочной перспективе. Многочисленные исследования подтверждают, что полный курс лечения, включающий поддерживающую терапию, значительно улучшает прогнозы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак мочевого пузыря» / Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество урологов. – 2020.
2. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2001. – 244 с.
3. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) / European Association of Urology. – 2023.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Bladder Cancer. Version 4.2023 / National Comprehensive Cancer Network. – 2023.
5. Lamm D. L., Blumenstein B. A., Crissman J. D. et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin is superior to maintenance mitomycin C in preventing tumor recurrence in patients with transitional cell carcinoma of the bladder: a Southwest Oncology Group study // J Urol. – 1991. – Vol. 146, No. 6. – P. 1543–1548.