Лапароскопическая гистерэктомия: преимущества малоинвазивного подхода

Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) является одним из основных и наиболее предпочтительных методов хирургического лечения рака эндометрия на ранних стадиях. Этот современный малоинвазивный подход позволяет удалить матку (а часто и придатки) через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке, что значительно сокращает травматизацию тканей и ускоряет процесс восстановления пациентки. Благодаря высокой эффективности и онкологической безопасности, ЛГ стала «золотым стандартом» в онкогинекологии, предлагая женщинам не только радикальное излечение, но и высокое качество жизни после операции.

Что такое лапароскопическая гистерэктомия и ее роль в лечении рака эндометрия

Лапароскопическая гистерэктомия — это хирургическая операция по удалению матки, которая выполняется без большого разреза на животе. Вместо этого хирург делает 3–4 небольших прокола (длиной 0,5–1,5 см), через которые в брюшную полость вводятся специальные инструменты и миниатюрная видеокамера (лапароскоп). Изображение с камеры передается на большой экран в высоком разрешении, что позволяет хирургу видеть операционное поле с многократным увеличением и выполнять все манипуляции с высочайшей точностью. Для создания рабочего пространства брюшная полость наполняется углекислым газом, который приподнимает брюшную стенку, обеспечивая отличный обзор органов.

При раке эндометрия (рак тела матки) целью операции является полное удаление органа, в котором находится злокачественная опухоль. Это основной этап лечения, который позволяет устранить первичный очаг заболевания. В зависимости от стадии и степени распространенности процесса, во время лапароскопической гистерэктомии также могут быть удалены маточные трубы и яичники (аднексэктомия) и проведен забор тазовых и/или поясничных лимфатических узлов (лимфаденэктомия) для точного стадирования заболевания. Все эти манипуляции можно выполнить с помощью малоинвазивной техники, не уступая в радикальности традиционной открытой операции.

Ключевые преимущества малоинвазивной гистерэктомии

Выбор в пользу лапароскопического доступа при раке эндометрия обусловлен множеством доказанных преимуществ для пациентки. Эти достоинства касаются как непосредственно хода операции, так и, что более важно, послеоперационного периода и общего качества жизни.

• Меньшая кровопотеря. Благодаря увеличенному изображению и точности инструментов, хирург может аккуратно коагулировать (прижигать) даже самые мелкие сосуды, что минимизирует кровопотерю во время вмешательства.
• Снижение болевого синдрома. Отсутствие большого разреза мышц и кожи передней брюшной стенки означает значительно меньшую травму тканей. Как следствие, пациентки испытывают меньше боли после операции и нуждаются в меньшем количестве обезболивающих препаратов.
• Быстрое восстановление и ранняя активизация. Уже через несколько часов после лапароскопической операции женщине разрешается вставать и ходить. Это способствует профилактике тромбозов и легочных осложнений. Короткий период реабилитации позволяет быстрее вернуться к привычному образу жизни.
• Короткий срок госпитализации. В большинстве случаев пациентка может быть выписана из стационара уже на 2–4-е сутки после лапароскопической гистерэктомии, в то время как после открытой операции госпитализация может длиться 7–10 дней и более.
• Отличный косметический эффект. Вместо одного большого шрама на животе остаются несколько едва заметных рубчиков, что имеет большое психологическое значение для многих женщин.
• Снижение риска послеоперационных осложнений. Малая травматичность и короткий постельный режим уменьшают вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости, а также инфекционных осложнений и образования послеоперационных грыж.

Когда показана лапароскопическая операция: критерии выбора

Лапароскопический доступ является методом выбора для большинства пациенток с раком эндометрия на I–II стадиях, когда опухоль ограничена телом матки. Однако решение о возможности проведения малоинвазивной гистерэктомии принимается индивидуально на основе комплексной оценки состояния пациентки и характеристик заболевания.

Ниже представлены основные условия, при которых предпочтение отдается лапароскопии:

• Ранняя стадия заболевания. Опухоль не выходит за пределы матки или имеет минимальное прорастание в ее мышечный слой (миометрий).
• Размеры матки. Орган не должен быть чрезмерно увеличен, чтобы его можно было безопасно извлечь через небольшой разрез или естественные пути (влагалище). Обычно допустимы размеры, соответствующие 12–14 неделям беременности.
• Отсутствие выраженного спаечного процесса. Перенесенные ранее множественные операции на органах брюшной полости могут создавать технические трудности для лапароскопического доступа.
• Общее состояние пациентки. У женщины не должно быть тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем, которые могли бы стать противопоказанием для наложения пневмоперитонеума (нагнетания газа в брюшную полость).
• Индекс массы тела (ИМТ). Выраженное ожирение может затруднять проведение лапароскопии, однако опыт хирурга и современное оборудование часто позволяют успешно оперировать и таких пациенток.

Возможные противопоказания и ограничения для лапароскопии

Несмотря на широкое применение и многочисленные преимущества, лапароскопическая гистерэктомия подходит не всем. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при наличии которых хирург может выбрать традиционный открытый доступ (лапаротомию) для обеспечения безопасности пациентки и радикальности лечения.

К основным ограничениям относятся:

• Распространенный рак. Если опухоль проросла за пределы матки и вовлекла соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), открытая операция обеспечивает лучший доступ для выполнения сложной комбинированной операции.
• Большие размеры опухоли или матки. Если матка слишком велика, ее технически сложно и онкологически небезопасно удалять через малые проколы.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Массивные спайки после предыдущих операций могут сделать невозможным безопасное введение инструментов и адекватный обзор.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Декомпенсированные заболевания сердца и легких могут быть противопоказанием к длительному нахождению в положении с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) и повышенному внутрибрюшному давлению, которые необходимы при лапароскопии.
• Необходимость экстренного вмешательства. Например, при кровотечении, когда требуется быстрый доступ к органам.

Важно понимать, что иногда в ходе лапароскопической операции могут возникнуть технические трудности или может обнаружиться более распространенный процесс, чем предполагалось. В таких случаях хирург может принять решение о переходе на открытую операцию (конверсию). Это не является осложнением, а представляет собой взвешенное решение для обеспечения безопасности и эффективности лечения.

Сравнение лапароскопической и традиционной открытой гистерэктомии

Для наглядности основные различия между двумя хирургическими подходами при лечении рака эндометрия представлены в таблице. Эта информация помогает понять, почему малоинвазивная гистерэктомия стала стандартом лечения при наличии показаний.

Этапы проведения лапароскопической гистерэктомии: что ожидать пациентке

Понимание последовательности событий помогает снизить тревогу перед операцией. Процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Подготовка. Накануне операции проводится очищение кишечника, пациентке рекомендуется легкий ужин. С полуночи запрещается прием пищи и воды. Утром перед вмешательством могут быть назначены успокоительные препараты.
2. Анестезия. Лапароскопическая гистерэктомия выполняется под общей анестезией (наркозом). Анестезиолог погружает пациентку в медикаментозный сон на все время операции, поэтому никаких болевых ощущений она не испытывает.
3. Ход операции. Хирург делает первый небольшой прокол (обычно в области пупка), через который в брюшную полость вводится углекислый газ для создания рабочего пространства. Затем вводится лапароскоп. Под контролем камеры делаются дополнительные проколы для манипуляторов. С их помощью хирург последовательно пересекает и коагулирует сосуды и связки, поддерживающие матку, отделяет ее от окружающих тканей. При необходимости удаляются придатки и лимфоузлы.
4. Извлечение органа. Удаленная матка помещается в специальный стерильный контейнер (эндомешок) и извлекается из брюшной полости либо через один из проколов (который немного расширяют), либо через влагалище. Это предотвращает контакт опухолевых клеток с раневой поверхностью.
5. Завершение. После извлечения матки хирург тщательно осматривает брюшную полость, проверяет отсутствие кровотечения. Затем инструменты извлекаются, углекислый газ выпускается, а на места проколов накладываются косметические швы и стерильные повязки.

Восстановление после лапароскопической гистерэктомии: рекомендации и сроки

Период реабилитации после малоинвазивной гистерэктомии проходит значительно легче и быстрее, чем после открытой операции. Однако для успешного заживления важно соблюдать все врачебные рекомендации.

В первые сутки после операции пациентка находится под наблюдением в палате. Уже через 4–6 часов разрешается садиться и аккуратно вставать, пить воду, а к вечеру — принимать легкую пищу. Ранняя активизация является ключевым фактором профилактики осложнений. Умеренные тянущие боли внизу живота и в области проколов являются нормой и хорошо купируются назначенными анальгетиками.

После выписки из стационара, которая обычно происходит на 2–4-е сутки, начинается домашний этап реабилитации. В течение 4–6 недель рекомендуется:

• Соблюдать половой покой. Это необходимо для полного заживления швов на куполе влагалища.
• Ограничить физические нагрузки. Запрещается подъем тяжестей более 3–5 кг, интенсивные занятия спортом. Разрешены и поощряются неспешные прогулки.
• Избегать тепловых процедур. Не следует принимать горячую ванну, посещать сауну, баню или солярий. Гигиенические процедуры проводятся под душем.
• Следить за питанием. Важно не допускать запоров, употреблять достаточное количество клетчатки и жидкости.

Возвращение к работе (если она не связана с тяжелым физическим трудом) возможно уже через 2–3 недели. Окончательное восстановление занимает около 1–1,5 месяца.

Онкологическая безопасность и эффективность малоинвазивного подхода

Один из главных вопросов, который беспокоит пациенток, — не уступает ли лапароскопия открытой операции в полноте удаления опухоли и долгосрочных результатах. Многочисленные международные исследования и многолетняя клиническая практика однозначно доказывают, что при правильном отборе пациенток и безупречном соблюдении хирургической техники онкологические результаты лапароскопической гистерэктомии не уступают результатам открытой операции.

Показатели общей и безрецидивной выживаемости у пациенток с ранними стадиями рака эндометрия после лапароскопического и открытого вмешательств абсолютно сопоставимы. При этом малоинвазивный подход обеспечивает все перечисленные выше преимущества в плане восстановления. Соблюдение принципов онкологической хирургии, таких как аккуратное обращение с тканями, избегание вскрытия просвета матки и использование контейнера для извлечения органа, гарантирует высокий уровень безопасности и предотвращает распространение опухолевых клеток во время операции. Таким образом, лапароскопическая гистерэктомия является не только более щадящим, но и онкологически надежным методом лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки» / Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы». — 2020.
2. Онкогинекология: национальное руководство / под ред. Л. А. Ашрафяна, И. В. Антоновой, В. И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.
3. Практическая онкогинекология: избранные лекции / под ред. А. Ф. Урманчеевой, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2008. — 400 с.
4. Querleu D, Planchamp F, Narducci F, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with endometrial cancer in Europe. A Gynaecological Oncology (ESGO) Network (ENGONET) report. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):7–17.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Uterine Neoplasms. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network.
6. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: руководство. — М.: Медицина, 2000. — 860 с.