Гиперплазия эндометрия: когда предраковое состояние требует лечения

Гиперплазия эндометрия — это состояние, которое часто вызывает тревогу, поскольку его связывают с риском развития рака. Важно понимать, что этот диагноз не является синонимом онкологического заболевания, но в некоторых случаях действительно требует пристального внимания и своевременного лечения. Гиперплазия представляет собой избыточное разрастание эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки), вызванное, как правило, нарушением гормонального баланса в организме. Ключевая задача диагностики — определить тип изменений в клетках, так как именно от этого зависит, является ли состояние фоновым процессом с низким риском или предраковым, требующим активных действий.

Что такое гиперплазия эндометрия и почему это не всегда рак

Эндометрий — это гормонально-зависимая ткань, толщина и структура которой меняются в течение менструального цикла под действием женских половых гормонов. Эстрогены стимулируют его рост, а прогестерон останавливает этот процесс и подготавливает эндометрий к возможной беременности. Гиперплазия эндометрия возникает, когда баланс нарушается: эстрогенов становится слишком много, а прогестерона — недостаточно. В результате клетки эндометрия продолжают делиться, а слизистая оболочка утолщается сверх нормы.

Основное отличие гиперплазии от рака заключается в характере клеточных изменений. При гиперплазии эндометрия клетки, хотя и в избыточном количестве, в большинстве случаев сохраняют свою нормальную структуру. Рак эндометрия — это уже злокачественный процесс, при котором клетки не только бесконтрольно делятся, но и изменяются структурно (приобретают атипию), теряют свои функции и получают способность прорастать в соседние ткани и органы. Таким образом, гиперплазия — это избыточный рост нормальных клеток, а рак — это рост аномальных, злокачественных клеток.

Ключевой фактор риска: гормональный дисбаланс

В основе развития гиперплазии эндометрия лежит длительное и избыточное воздействие эстрогенов на слизистую оболочку матки при дефиците прогестерона. Такое состояние называется относительной или абсолютной гиперэстрогенией. Существует ряд состояний и факторов, которые способствуют этому дисбалансу.

К основным факторам риска, провоцирующим развитие гиперплазии эндометрия, относят:

• Возрастные изменения. Периоды перименопаузы и постменопаузы, когда менструальные циклы становятся нерегулярными и часто проходят без овуляции (ановуляторные циклы), что ведет к недостатку прогестерона.
• Ожирение. Жировая ткань способна самостоятельно синтезировать эстрогены, создавая их избыток в организме независимо от работы яичников.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это состояние характеризуется хронической ановуляцией и, как следствие, постоянной эстрогенной стимуляцией эндометрия.
• Сахарный диабет 2 типа. Нарушения углеводного обмена и инсулинорезистентность тесно связаны с гормональным дисбалансом.
• Отсутствие беременностей и родов в анамнезе. Беременность — это период высокого уровня прогестерона, который оказывает защитное действие на эндометрий.
• Прием некоторых лекарственных препаратов. Например, терапия тамоксифеном при раке молочной железы или длительный прием эстрогенов без адекватной прогестероновой поддержки.

Виды гиперплазии эндометрия: атипия как главный маркер опасности

Современная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) делит гиперплазию эндометрия на две основные категории, которые имеют принципиальное значение для определения тактики лечения и прогноза. Главный критерий разделения — наличие или отсутствие клеточной атипии, то есть появления в клетках структурных аномалий, которые считаются признаком предракового процесса.

Для лучшего понимания различий и рисков, связанных с каждым типом, рассмотрим их сравнительные характеристики в таблице.

Когда необходимо начинать лечение гиперплазии эндометрия

Решение о необходимости и методе лечения принимается строго индивидуально и зависит от двух главных факторов: гистологического типа гиперплазии (наличия атипии) и репродуктивных планов женщины. Также учитываются возраст, наличие сопутствующих заболеваний и выраженность симптомов, таких как аномальные маточные кровотечения (АМК).

При гиперплазии без атипии, особенно у женщин репродуктивного возраста, основной целью является нормализация гормонального фона и менструального цикла. «Золотым стандартом» считается консервативная терапия с использованием прогестагенов — синтетических аналогов прогестерона. Они подавляют избыточный рост эндометрия и способствуют его нормальной трансформации. Лечение может проводиться с помощью оральных препаратов или внутриматочной системы с левоноргестрелом. Через 3–6 месяцев лечения обязательно проводится контрольная биопсия эндометрия для оценки эффективности терапии.

При атипической гиперплазии эндометрия (ЭИН) тактика кардинально меняется из-за высокого риска озлокачествления. Для женщин, которые не планируют беременность, особенно в пери- и постменопаузе, стандартом лечения является гистерэктомия (удаление матки). Эта операция позволяет полностью устранить риск развития рака эндометрия. Для молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, в исключительных случаях может быть рассмотрена консервативная терапия высокими дозами прогестагенов под очень строгим контролем с частыми биопсиями эндометрия. Важно понимать, что такой подход сопряжен с рисками и требует высокой приверженности пациентки лечению и наблюдению.

Диагностика: как подтверждается диагноз и определяется тип ГЭ

Постановка точного диагноза — ключевой этап, от которого зависит вся дальнейшая тактика. Диагностический поиск начинается с оценки жалоб (прежде всего, аномальных маточных кровотечений) и гинекологического осмотра.

Основными методами инструментальной и лабораторной диагностики являются:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Это первый и базовый метод. Врач измеряет толщину эндометрия (М-эхо). Утолщение эндометрия сверх возрастных и фазовых норм является показанием для дальнейшего, более углубленного обследования. Однако УЗИ не позволяет определить тип гиперплазии.
2. Пайпель-биопсия эндометрия. Амбулаторная процедура, при которой с помощью тонкого катетера (пайпеля) берется аспират из полости матки для гистологического исследования. Метод достаточно информативен, но может давать ложноотрицательные результаты, так как забор материала происходит «вслепую».
3. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) или прицельной биопсией. Это «золотой стандарт» диагностики. В полость матки вводится оптический прибор (гистероскоп), что позволяет врачу визуально оценить состояние эндометрия, выявить патологические очаги и взять материал для исследования прицельно из самых подозрительных участков.
4. Гистологическое исследование. Полученный любым способом материал (биоптат) отправляется в лабораторию, где врач-патоморфолог изучает его под микроскопом. Именно это исследование позволяет поставить окончательный диагноз, определить тип гиперплазии и, самое главное, выявить или исключить наличие клеточной атипии.

Прогноз и важность своевременного обращения к врачу

Прогноз при гиперплазии эндометрия напрямую зависит от ее типа. При форме без атипии он благоприятный: на фоне адекватной гормональной терапии в подавляющем большинстве случаев удается добиться полного регресса патологического процесса и предотвратить его прогрессирование. Важно лишь регулярно проходить контрольные обследования, чтобы убедиться в эффективности лечения.

Атипическая гиперплазия эндометрия является серьезным состоянием, требующим решительных действий. Промедление с лечением значительно повышает риск развития рака. Однако при своевременном и правильном выборе лечебной тактики, будь то хирургическое вмешательство или консервативная терапия под строгим контролем, прогноз также остается благоприятным. Главное — не игнорировать такие симптомы, как нерегулярные, обильные или межменструальные кровянистые выделения, особенно кровотечения в постменопаузе. Своевременное обращение к гинекологу позволяет провести точную диагностику и начать лечение на том этапе, когда можно эффективно предотвратить развитие онкологического заболевания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. — 2021.
2. Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2020.
3. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е. (ред.). Гинекология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Armstrong, A. J., et al. (2012). Endometrial hyperplasia. Menopause International, 18(3), 94-98.
5. Practice Bulletin No. 149: Endometrial intraepithelial neoplasia. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Obstetrics & Gynecology, 125(5), 1272-1278. — 2015.
6. Chandra, V., et al. (2016). The WHO classification of tumours of female reproductive organs: a changing landscape. Histopathology, 68(1), 127-142.