Криодеструкция жидким азотом при плоскоклеточном раке кожи: показания и эффективность

Криодеструкция жидким азотом — это один из эффективных и малоинвазивных методов лечения начальных стадий плоскоклеточного рака кожи (ПКРК). Метод основан на локальном воздействии сверхнизкой температуры на опухолевые ткани, что приводит к их разрушению. Этот способ лечения хорошо зарекомендовал себя при поверхностных, небольших новообразованиях и часто становится методом выбора для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство. Понимание принципов работы, показаний и ожидаемой эффективности криодеструкции помогает принять взвешенное решение о лечении совместно с лечащим врачом.

Что такое криодеструкция и как она работает против раковых клеток

Криодеструкция — это метод локального разрушения патологических тканей путем их быстрого замораживания до сверхнизких температур с последующим медленным оттаиванием. В качестве основного хладагента используется жидкий азот, температура которого составляет –196 °C. Механизм действия основан на физическом повреждении клеток опухоли.

При контакте с жидким азотом внутри- и внеклеточная жидкость мгновенно кристаллизуется. Этот процесс запускает несколько разрушительных механизмов:

• Формирование кристаллов льда: внутри клеток образуются микроскопические кристаллы льда, которые буквально разрывают клеточные мембраны и органеллы, приводя к немедленной гибели клетки.
• Дегидратация: при замораживании вода выходит из клеток, что приводит к их обезвоживанию и повышению концентрации солей, что также является губительным для клеточных структур.
• Сосудистый стаз: низкая температура вызывает спазм, а затем и тромбоз мелких кровеносных сосудов, питающих опухоль. Это нарушает кровоснабжение новообразования, лишая раковые клетки кислорода и питательных веществ, что приводит к их отсроченной гибели (некрозу).

Для достижения максимального эффекта врач обычно использует тактику двойного цикла замораживания-оттаивания. После первого замораживания ткань медленно оттаивает, а затем подвергается повторному замораживанию. Повторный цикл позволяет разрушить те раковые клетки, которые могли пережить первое воздействие.

Показания к применению криодеструкции при плоскоклеточном раке кожи

Криодеструкция является методом выбора не для всех случаев плоскоклеточного рака. Решение о ее применении принимается врачом на основе множества факторов, включая характеристики самой опухоли и общее состояние здоровья пациента. Это щадящая процедура, которая идеально подходит для определенных клинических ситуаций.

Ниже перечислены основные показания для использования этого метода:

• Начальные стадии: метод наиболее эффективен для лечения плоскоклеточного рака in situ (болезнь Боуэна) или ранних, поверхностных форм инвазивного ПКРК.
• Небольшой размер: опухоли, как правило, должны быть небольшого размера, обычно до 2 см в диаметре.
• Четкие границы: новообразование должно иметь хорошо различимые, четкие границы, чтобы врач мог с уверенностью обработать всю пораженную область.
• Низкий риск рецидива: криодеструкция применяется для опухолей с низким риском рецидива и метастазирования.
• Локализация: метод подходит для новообразований на туловище и конечностях. Применение на лице возможно, но требует высокой точности из-за косметических соображений.
• Состояние пациента: криодеструкция является отличной альтернативой для пожилых пациентов или людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми), которым противопоказано традиционное хирургическое вмешательство. Также метод подходит для пациентов, принимающих антикоагулянты.

Противопоказания: когда метод не применяется

Несмотря на свою безопасность, криодеструкция имеет ряд ограничений и противопоказаний. Игнорирование этих факторов может привести к неполному удалению опухоли, рецидиву или нежелательным осложнениям. Важно понимать, в каких случаях этот метод лечения не подходит.

Вот основные ситуации, когда криодеструкция не рекомендуется:

• Глубоко инвазивные опухоли: метод неэффективен для опухолей, которые проросли в глубокие слои кожи, подкожную клетчатку или подлежащие структуры (хрящи, кости).
• Большие размеры: опухоли диаметром более 2–3 см труднее поддаются полному разрушению, и риск рецидива возрастает.
• Нечеткие границы: если границы новообразования размыты, существует высокий риск оставить часть раковых клеток необработанными.
• Высокий риск рецидива: для агрессивных форм плоскоклеточного рака кожи или рецидивирующих опухолей предпочтительны методы, позволяющие провести гистологический контроль краев резекции (например, операция по методу Моса).
• Локализация в критических зонах: с осторожностью применяется в областях с близким расположением важных нервов (например, в области ушной раковины, на пальцах), так как глубокое промораживание может их повредить.
• Редкие заболевания: пациенты с криоглобулинемией, холодовой крапивницей или болезнью Рейно могут иметь аномальную реакцию на холод, что делает процедуру небезопасной.
• Темная кожа: у людей с темным фототипом кожи после криодеструкции может возникнуть выраженная и стойкая гипопигментация (потеря пигмента), что является значимым косметическим дефектом.

Эффективность криодеструкции: что говорят исследования

Эффективность криодеструкции при лечении плоскоклеточного рака кожи напрямую зависит от правильного отбора пациентов и точности выполнения процедуры. При соблюдении всех показаний этот метод демонстрирует высокие показатели излечения. Для поверхностных, четко очерченных и небольших опухолей с низким риском рецидива пятилетняя выживаемость без рецидива составляет от 95 до 98 %. Это сопоставимо с результатами других методов лечения для аналогичных случаев.

Ключевым фактором успеха является опыт врача. Необходимо точно определить глубину и площадь замораживания, чтобы гарантированно уничтожить все раковые клетки, включая небольшой захват здоровой ткани по периметру (около 3–5 мм). Однако, в отличие от хирургического иссечения, при криодеструкции отсутствует возможность гистологического контроля, то есть нельзя изучить удаленную ткань под микроскопом и убедиться, что все раковые клетки удалены. Этот недостаток ограничивает применение метода для опухолей с высоким риском и требует тщательного последующего наблюдения за пациентом.

Этапы проведения процедуры: от подготовки до завершения

Процедура криодеструкции относительно проста, проводится амбулаторно и обычно занимает не более 15–20 минут. Понимание последовательности действий поможет вам чувствовать себя спокойнее и увереннее.

Процесс можно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Подготовка и обезболивание. Специальной подготовки от пациента не требуется. Врач очищает кожу антисептиком. В большинстве случаев процедура вызывает лишь умеренный дискомфорт в виде жжения и покалывания, поэтому анестезия не нужна. При лечении крупных или чувствительных участков может быть использована местная анестезия (инъекция или обезболивающий крем).
2. Замораживание. Врач использует специальный аппарат (криодеструктор) с насадкой или ватный тампон, пропитанный жидким азотом, и прикладывает его к опухоли. Замораживание продолжается от 30 секунд до 2 минут в зависимости от размера и толщины новообразования. Вокруг опухоли формируется ледяной ореол.
3. Оттаивание. После замораживания наступает фаза медленного оттаивания, которая занимает несколько минут. В этот период происходит основное повреждение раковых клеток.
4. Повторный цикл (при необходимости). Для повышения эффективности, особенно при более плотных опухолях, врач проводит второй цикл замораживания-оттаивания.
5. Завершение. После процедуры на обработанный участок накладывается асептическая повязка. Врач дает подробные рекомендации по уходу за раной в домашних условиях.

Процесс заживления и возможные побочные эффекты

После криодеструкции начинается естественный процесс заживления, который требует времени и правильного ухода. Сразу после процедуры обработанный участок становится бледным, затем краснеет и отекает. В течение нескольких часов или на следующий день на этом месте обычно образуется пузырь, наполненный прозрачной или кровянистой жидкостью. Это нормальная реакция, свидетельствующая о глубине воздействия.

В последующие дни пузырь подсыхает, образуя плотную корочку. Очень важно не вскрывать пузырь и не сдирать корочку самостоятельно, чтобы избежать инфицирования и образования грубого рубца. Корочка самостоятельно отпадает через 2–4 недели, обнажая под собой молодую розовую кожу. Полное восстановление цвета кожи может занять несколько месяцев.

Для наглядности ниже представлена таблица, которая поможет отличить нормальный процесс заживления от признаков осложнений.

Среди других возможных побочных эффектов — образование рубца (обычно плоского и светлого), а также изменение пигментации кожи (гипо- или гиперпигментация) в месте воздействия.

Сравнение криодеструкции с другими методами лечения ПКРК

Выбор метода лечения плоскоклеточного рака кожи зависит от множества факторов. Чтобы понять место криодеструкции среди других опций, полезно сравнить ее ключевые характеристики с хирургическим иссечением и лучевой терапией.

В таблице ниже представлено краткое сравнение этих методов по основным параметрам.

Преимущества и недостатки метода

Подводя итог, важно четко обозначить сильные и слабые стороны криодеструкции как метода лечения плоскоклеточного рака кожи. Это поможет сформировать реалистичные ожидания и понять, подходит ли данный метод в конкретной ситуации.

Преимущества:

• Быстрота и простота: процедура занимает мало времени и не требует сложной подготовки.
• Амбулаторное проведение: не требуется госпитализация.
• Бескровность: метод практически бескровный, что важно для пациентов с нарушениями свертываемости крови.
• Хороший косметический эффект: рубцы после заживления обычно менее заметны, чем после хирургического иссечения.
• Минимальная болезненность: часто не требует анестезии.
• Безопасность для пациентов группы риска: подходит для пожилых и ослабленных пациентов.

Недостатки:

• Отсутствие гистологического контроля: главный недостаток. Нет 100-процентной гарантии полного удаления опухоли.
• Ограниченная глубина воздействия: метод не подходит для глубоких и агрессивных форм рака.
• Риск рецидива: при несоблюдении техники или неправильном выборе показаний риск рецидива выше, чем при хирургическом иссечении.
• Длительное заживление: полное заживление с формированием корочки и ее отторжением может занять несколько недель.
• Изменения пигментации: в месте воздействия кожа может навсегда остаться светлее или темнее окружающей.

Криодеструкция является ценным инструментом в арсенале онкодерматолога. При правильном применении она позволяет эффективно и с минимальной травматизацией избавляться от поверхностных форм плоскоклеточного рака кожи, обеспечивая хороший функциональный и косметический результат.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак кожи. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). 2020.
2. Молочков В. А., Снарская Е. С., Поляков П. Ю. и др. Краткое руководство по дерматоонкологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 176 с.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Squamous Cell Skin Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.
4. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 9th ed. / Eds. Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, Alexander H. Enk, David J. Margolis, Amy J. McMichael, Jeffrey S. Orringer. — McGraw-Hill Education, 2019.
5. Goldberg L. H., Alam M. Basal cell and squamous cell carcinomas. In: Bolognia J. L., Schaffer J. V., Cerroni L., eds. Dermatology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018: chap 109.