Роль биопсии сторожевого лимфоузла в лечении рака клеток Меркеля

Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) — это ключевая диагностическая процедура, которая играет определяющую роль в стадировании и выборе тактики лечения карциномы из клеток Меркеля. Для пациентов с этим редким, но агрессивным видом рака кожи, БСЛУ является золотым стандартом для выявления скрытых (микроскопических) метастазов в регионарных лимфатических узлах. Точное определение стадии заболевания с помощью этого метода позволяет персонализировать терапию, избежать избыточного лечения и значительно улучшить прогнозы.

Что такое биопсия сторожевого лимфоузла и почему она важна при карциноме из клеток Меркеля

Биопсия сторожевого лимфоузла — это хирургическая процедура, направленная на выявление и исследование «сторожевых» лимфатических узлов. Сторожевыми называют первые лимфоузлы на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Именно в них с наибольшей вероятностью появятся первые раковые клетки, если опухоль начала распространяться по организму.

Значимость этой процедуры при карциноме из клеток Меркеля обусловлена высокой склонностью этой опухоли к раннему метастазированию. Примерно у трети пациентов на момент постановки диагноза уже есть микрометастазы в регионарных лимфоузлах, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре или даже с помощью таких методов визуализации, как УЗИ, КТ или МРТ. Обнаружение этих скрытых метастазов критически важно, так как их наличие переводит заболевание в более высокую стадию и требует более агрессивного подхода к лечению, как правило, с добавлением лучевой терапии на область пораженных лимфоузлов.

Таким образом, биопсия сторожевого лимфоузла выполняет две главные задачи:

• Точное стадирование: Процедура позволяет достоверно определить, распространилась ли опухоль за пределы своего первичного очага. Это самый точный метод оценки состояния регионарных лимфоузлов.
• Определение тактики лечения: Результаты БСЛУ напрямую влияют на решение о необходимости дополнительной (адъювантной) терапии, помогая избежать как недостаточного, так и избыточного лечения с его побочными эффектами.

Показания к проведению БСЛУ: кому рекомендована процедура

Биопсия сторожевого лимфоузла рекомендуется практически всем пациентам с впервые диагностированной, клинически локализованной карциномой из клеток Меркеля. «Клинически локализованный» означает, что при физическом осмотре и по результатам инструментальных исследований (например, УЗИ) нет признаков увеличения или поражения регионарных лимфатических узлов.

Основные критерии для назначения БСЛУ:

• Подтвержденный диагноз карциномы из клеток Меркеля.
• Отсутствие клинически или рентгенологически определяемых метастазов в регионарных лимфоузлах.
• Отсутствие отдаленных метастазов (то есть заболевание не распространилось на другие органы).
• Возможность технически выполнить процедуру (опухоль расположена в месте с предсказуемым лимфооттоком).

Процедура обычно выполняется одновременно с широким хирургическим иссечением первичной опухоли. Это позволяет объединить две важные хирургические манипуляции в одну операцию, снижая нагрузку на пациента. Решение о проведении БСЛУ принимается лечащим врачом-онкологом на основе полного обследования и оценки индивидуальных особенностей заболевания.

Как проходит процедура биопсии сторожевого лимфоузла: пошаговое описание

Процедура БСЛУ требует слаженной работы команды специалистов, включая хирурга-онколога, специалиста по ядерной медицине и врача-патоморфолога. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов, которые проводятся с максимальным комфортом и безопасностью для пациента.

Вот как обычно проходит процедура:

1. Введение маркера (трассера). За несколько часов до операции или непосредственно перед ней в кожу вокруг первичной опухоли или рубца после ее удаления вводится специальный маркер. Чаще всего используется комбинированный метод: вводится небольшое количество радиоактивного препарата (радиофармпрепарата) и специальный синий краситель. Эти вещества с током лимфы направляются к сторожевым лимфоузлам и накапливаются в них.
2. Визуализация лимфоузлов. Радиоактивный маркер позволяет с помощью специального исследования (лимфосцинтиграфии) заранее определить на снимках точное расположение сторожевых узлов. Это помогает хирургу спланировать операцию.
3. Обнаружение и удаление узла. Во время операции хирург использует ручной гамма-датчик, который улавливает радиоактивный сигнал и точно указывает на сторожевой узел. Синий краситель дополнительно окрашивает узел, делая его видимым невооруженным глазом. Хирург делает небольшой разрез (обычно 2–3 см) над найденным узлом и аккуратно его удаляет. Как правило, удаляют от одного до трех сторожевых узлов.
4. Патоморфологическое исследование. Удаленный материал немедленно отправляется в лабораторию. Врач-патоморфолог тщательно исследует ткань лимфоузла под микроскопом на наличие даже единичных раковых клеток. Для повышения точности часто применяются дополнительные методы, такие как иммуногистохимическое исследование.

Сама операция обычно занимает не более часа и проводится под общей или местной анестезией, в зависимости от расположения опухоли и общего состояния пациента. Процедура считается малоинвазивной, и восстановление после нее проходит быстро.

Интерпретация результатов биопсии и ее влияние на дальнейшее лечение

Результаты гистологического исследования сторожевых узлов являются решающим фактором для дальнейшего плана ведения пациента. Они разделяются на два основных варианта: отрицательный и положительный.

Для лучшего понимания того, как результаты БСЛУ влияют на лечение, рассмотрим следующую таблицу.

Важно понимать, что положительный результат — это не приговор, а важное указание для врачей о необходимости более активных лечебных действий для предотвращения дальнейшего прогрессирования болезни.

Преимущества и возможные риски биопсии сторожевого лимфоузла

Как и любая медицинская процедура, биопсия сторожевого лимфоузла имеет свои преимущества и потенциальные риски. Однако при карциноме из клеток Меркеля польза от точного стадирования, которую дает БСЛУ, многократно превышает возможные негативные последствия.

Ключевые преимущества процедуры:

• Высокая точность: БСЛУ является наиболее точным методом выявления микрометастазов, превосходя по информативности все неинвазивные методы диагностики.
• Минимальная травматичность: Процедура позволяет избежать ненужной полной лимфодиссекции — большой операции по удалению всех регионарных лимфоузлов, которая сопряжена с высоким риском осложнений.
• Снижение риска осложнений: Благодаря БСЛУ удается значительно снизить частоту такого серьезного осложнения, как хроническая лимфедема (стойкий отек конечности), а также уменьшить риск повреждения нервов и сосудов.
• Персонализация лечения: На основе результатов биопсии сторожевого лимфоузла подбирается индивидуальный план лечения, что позволяет достичь наилучших результатов.

Возможные риски и осложнения:

Осложнения после БСЛУ встречаются редко и обычно носят временный характер. К ним относятся:

• Аллергическая реакция: В редких случаях возможна реакция на синий краситель.
• Серома: Скопление лимфатической жидкости в области операции, которое обычно проходит самостоятельно или требует простой пункции.
• Лимфедема: Риск отека конечности после БСЛУ минимален (около 5–10%), в то время как после полной лимфодиссекции он может достигать 30–40% и более.
• Ложноотрицательный результат: Существует небольшая (хотя и крайне низкая) вероятность того, что сторожевой узел не будет содержать метастазов, в то время как они будут присутствовать в других узлах. Опытность хирурга и использование современных методик сводят этот риск к минимуму.

В целом, биопсия сторожевого лимфоузла является безопасной и высокоэффективной процедурой, которая стала неотъемлемой частью современного подхода к лечению карциномы из клеток Меркеля.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Карцинома из клеток Меркеля». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2020.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Merkel Cell Carcinoma. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, Inc.
3. Becker J.C., Stang A., DeCaprio J.A., et al. Merkel cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17077.
4. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition. Wolters Kluwer, 2019.
5. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей / под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. — М.: Медицина, 1993. — Т. 2. — 688 с.